Enews274 醫學院課程改革與課程整合之探討~以解剖學爲主幹的整合型課程 Part 1

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醫學院課程改革與課程整合之探討~以解剖學爲主幹的整合型課程 Part 1

醫學院劉克明教授

依據美國醫學院學會 (Association of American Medical Colleges，簡稱 AAMC) 公布的整合課程的目標與目的為：

1. 培育出知識淵博的醫師

2. 培育出技巧熟練的醫師

3. 培育出具備專業態度的醫師

4. 培育出承諾要終身學習的醫師。

醫學系的整合課程分爲水平整合型、垂直整合型或水平與垂直一起整合型等。筆者在前數篇文章中，曾說明各種整合課程的原則與特色，本篇文章則探討以解剖學爲主幹的課程整合。

醫學系水平整合型 (Horizontal integration) 課程係指在醫學系平行學科之間的課程整合，例如：解剖學、生理學與生化學；或内科學、外科學及治療學；傳統上是在醫學系課程的同一階段教授的科目之整合，亦稱橫向整合。其中以系統爲基礎的課程 (Systems-Based Curriculum)，即以人體的器官或功能的系統整合成教學的單元。本文是参考 Dr. Klement 等人 (Department of Medical Education, Morehouse School of Medicine, Atlanta, GA, USA) 與 Dr. Brooks 等人 (University of Alabama at Birmingham, School of Medicine) 進行醫學系課程整合的經驗，冀以瞭解應用解剖學爲主幹的醫學系課程的整合過程與成果。

I. Morehouse School of Medicine 醫學系的課程整合：

1. 背景：

美國醫學院傳統的四年教育課程，前兩年是基礎科學，後兩年是臨床的輪科學習。在此種醫學教育模式，基礎科學課程是典型的學科爲基礎的，而且是由獨立的課程，例如解剖學 (Gross Anatomy)、胚胎學 (Embryology)、神經生物學 (Neurobiology)、細胞生物學/組織學 (Cell Biology/Histology)、遺傳學 (Genetics)、生理學 (Physiology)、生物化學 (Biochemistry)、微生物學 (Microbiology)、免疫學 (Immunology)、藥理學 (Pharmacology)、病理學 (Pathology) 等，分别的授課。然而近年來，此種教學模式的成果已被質疑，新的醫學教育要求基礎科學課程間的互相整合，以及與臨床科學課程間的整合。目前，醫學教育的課程改革與課程的整合已成爲全球化的趨勢。

美國 Morehouse School of Medicine 於 2005年接受美國醫學教育評鑑委員會 (LCME) 的訪視評鑑，結果之一是其一年級課程要重新建構 (restructure)。

主要的缺點爲：

1). 演講課時數超過全國醫學院的平均時數

2). 課程是由學科負責爲基礎的

3). 學科間缺少整合

4). 學科或教師之間很少有討論或溝通。

醫學教育評鑑委員會 (LCME) 要求該醫學院須要將課程轉變成爲由中央管控，且要減少教室上課的時數。

Morehouse School of Medicine 認同 LCME 的訪視發現，並且於接到 LCME的評鑑報告六個月後，其課程委員會與教師事務副院長同意一個基本的課程重建計畫，並且由醫學系一年級課程有關之教師們，負責課程的改造、規畫與實施等的全部過程。

一般而言，醫學院要從學科為基礎的課程 (discipline-based curriculum) 轉型成整合型課程 (integrated curriculum)，會遭遇到許多概念方面的與邏輯方面的挑戰，需要一段時間，才能逐漸地整合與達到最完善的解決。對於課程的改革有多種不同的態度與方法，但是所選擇改革的方式，必須要能處理醫學院的特殊需求及其文化上的特質。

Morehouse School of Medicine 一開始就認知要把課程改革成整合型課程，需要採行階段式的做法，因此其第一個階段是維持傳統課程的完整，但是課程的結構與主題呈現的順序與課程內容則一起改變。

此第一個階段課程改革的目標為：

1). 減少課程之間不必要的重覆

2). 減少教室上課的時數

3). 增加學生自主學習的時間

4). 提供較少的個別化的教學與測驗策略

5). 促進課程主題間的整合，以配合美國醫師國考第一階段 (USMLE Step 1) 的整合型測驗題目。

因此，第一個階段課程的整合，是將目前的課程內容重新編排，而且是環繞局部解剖學與相關的系統為基礎的組織學內容調動，未來將進行個別的主題的跨課程之進一步整合。

該醫學院將其課程改革過程與成果等的經驗，提出一個教育改革的模式，以供他校課程改革的參考。

2. 課程改革的開始 (Getting Started)：

該醫學院課程改革的理論依據是：

1). 遵照 LCME 的建議

2). 依據以前他們的人類形態學 (解剖科學) 課程，在整合系統與局部的解剖學課程構造的成功經驗

3). 要提升基礎科學概念的整合，以預備醫學生通過美國醫師國考第一階段的整合型測驗。

第一階段課程改革耗時兩年於構想、規畫與實施。種種的管理方面的問題必須要解決，包括預期的教師們對課程改革的抗拒、課程內容的控制權的轉移、及由學術部門的實施等。在第一年的課程改革時，對於課程改革的必要性、可行性、及將提供學生們更好的教育等議題，各學科、課程負責人及個別的教師之間有必要進行非常多次的討論，以建立全體團隊的同意。一旦團隊全體同意照規畫進行教育改革，則須要再花一年時間，去決定如何進行課程改革、正課與實驗課內容的教學順序要如何組織、及如何建立的課程的管理與監督的責任是最好的。

Morehouse School of Medicine 醫學系一年級課程聚焦於臨床相關的、正常的人類生物學，其基礎科學課程包括人類形態學、生化學、生理學、及神經生物學。醫學系二年級課程包括病理學、病態生理學、微生物學與免疫學、營養學、藥理學、以及疾病的機制。其課程委員會認為，為了慎重其事，首先要聚焦於醫學系一年級課程的整合，以獲得課程改革過程與成果的經驗，才去考慮整個臨床前課程的大規模的全面改革。

該校醫學系一年級課程負責人中，有兩位具備課程整合的經驗，提供一個成功的課程改革歷史，以作為全面的課程整合的基礎。其人類形態學課程是在 1990年代早期，整合個別的解剖科學課程發展而成的。其過程係以大體解剖學局部解剖進度表為主軸，將組織學、細胞生物學、大體解剖學與胚胎學課程整合成為一個單一課程。事實上，要以系統解剖學的教學方式，提供學生們機會去完成大體老師的全身解剖是不可行的。整合的人類形態學課程，已經受到教師們與學生們的好評，而且實施多年來，基於學生與教師們的回饋與建議，課程一直在精益求精的進步中。結合這些個別的解剖科學課程成為一個整合的課程的經驗，在整合該校整個醫學系一年級的課程時，是一個重要的第一步。

該校在發展人類形態學的課程時，大體解剖學實驗課的解剖順序的改進，提供了一個被證實的整合成功的原則。此順序與許多醫學院孤立的大體解剖學課程並無差別。大體解剖學實驗是首先從背部開始解剖，隨後進行上肢、胸部、腹部、骨盤與會陰部、下肢、然後以頭部與頸部的解剖為終結。把背部排在解剖進度表的開始階段，而把頭部與頸部的解剖排在解剖結束時的階段，反應出這些人體部位的解剖相對的困難程度，而且也期望頭部與頸部的解剖進度與神經生物學課程的進度之間緊密的結合。

人類形態學課程的成功於整合大體解剖學的局部解剖與較傳統的、系統為基礎的組織學，給與該校以一個現有的上課順序的優點去進行課程改革。該校新課程獨特的特色是，以人體的局部解剖為基礎的整合課程，而不是大多數醫學院嘗試整合課程時，所採用的以人體的系統為基礎的途徑。現在該校的整個課程是環繞解剖系統構成的，但以人體的不同局部構造為重點。該校此種教改方式的一個意外的、顯著的利益，至少從參與課程改革的臨床醫師的觀點是，其反映出身體檢查時，可以採取的許多進行的方式。

該校醫學系一年級的新課程包括四個課程: 人類形態學、生化學、生理學、及神經生物學; 每一個課程都有不同的學分數，人類形態學是學分數最多的課程。在改革過程中，這些課程被分解、調整，然後再組合。每一個課程的演講與實驗課皆被重新地安排，因此所有課程的主題内容是銜接一貫的。於再組合時，人類形態學課程被作爲基礎，因此第一個階段課程重組的結果是，全部四個課程的内容環繞著局部的大體解剖與人體的器官系統而構成。學年結束時，學生們將收到每一個課程各别的成績。

3. 更新課程組織的機制 (Mechanics of Restructuring)：

課程重組的第一個階段是，將有意願與能力的教師們，組成一個課程委員會，去實際地從事建立新課程。目前的獨立課程的領導人是最適當人選，因爲他們對於各自的課程的知識最豐富。此外，在每一個課程的第二位關鍵教師成員，往往一位課程的共同領導人，被包括在委員會，藉以提供更多的見識與確保會議過程的連續性，特别是當一位或數位課程的領導人無法與會時。委員會也需要其他教師成員以協調會議、記錄決議，並維持修正過的課程進度表，這些教師的角色被稱爲課程協調人 (Curriculum Coordinator)。教師事務副院長扮演一個重要角色，從管理者的期待回答問題，並領導教改的過程。最後的課程委員會成員有九位，必要時，其他的教師則擔任諮詢委員。教師在課程重組時的角爲課程主題的專家、依照解剖順序安排課程主題，以及課程的管理功能。(如圖—)

人類形態學的課程領導人，在維持課程主題呈現的順序是重要的關鍵者，而且協助其他的課程領導人，肯定他們在環繞這些解剖主題安排他們的課程主題内容的努力。

爲了追踪教師個别的演講課與它們將來要被呈現的順序，創立一個進度表的白板 (schedule board)。即每一位教師個别的演講課與實驗課的主題與教師的姓名，被印在一張背面粘有磁鐵的小紙張上。每一個課程的全部授課皆用一種獨特的顏色代表。這些演講課小紙張被粘在一個大、磁性的進度表白板上，隨時可以被輕易的移動與再排列。演講課與實驗課小紙張依主題分組，而且依每週的進度陳列。在每週的課程會議，不同的教師可利用此白板去進行理念的實驗，而且立即地描述供其他教師參考。因此演講課與實驗課小紙張能夠被迅速的移動，以達到最佳的順序。(如圖二)

此做法的結果是一個互動的與合作的過程，可以促進各個課程教師間的融洽與参與，並加速進步。該醫學院教改以全部原有的各個課程的演講課作爲開始，是一個向各個課程領導者確保他們的教材將會被涵蓋在内的重要步驟。隨後，在大白板上完成的進度表，被以電子表格檔 (electronic spreadsheet file) 與顏色編碼單元格 (color-coded cells) 登錄於電腦，其内容包括演講題目、教師、實驗課主題。每學年開始時，此進度表加上最新的調整資料，就以電子郵件與網路方式散布給教師與學生。

每週的課程會議與課程領導者間被促進的互動，導至對課程內容與主題的範圍更廣泛的討論。課程更新的另一個關鍵目標是，減少師生接觸時間的鐘點數，以增加學生自主學習的時間。而確認各位教師教材的範圍，有助於演講課內容的更合理化。在某些個案，教師間在課程會議外討論不同課程的相關主題，有助於花費於涵蓋那些主題的時間能夠更完善的被利用。

全部課程的演講都被放在大白板上，藉以檢視與不同器官系統之間的關係，許多以前重覆的內容藉之被確認，被視為不必要的重覆部分，就刪除掉。這個步驟，是要課程負責人確保先前在他們自已課程中重要的資訊，有被適當地涵蓋於新課程中。此階段的結果是，每一個課程的演講課內容或部分的演講課能夠被省略，提供增加更新進的及困難的概念之講課內容的彈性，而且允許更多的時間供自主學習的活動。