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高雄醫學大學e快報 第156期　 分享園地【醫學教育】 == '''美國國家醫師執照考試中心参訪記要''' == 醫學院 劉克明教授 筆者於今年2月參加美國醫學教育學程評鑑學會年會 ( 2010 Annual Meeting of LCME)，會後專程到賓州費城 (Philadelphia) 参觀美國醫師執照國家考試中心 (National Board of Medical Examiners，NBME)。美國醫師執照國家考試中心負責辦理美國醫學院畢業生之醫師執照國家考試 (USMLE) 以及外國醫學院畢業生要申請到美國醫院接受住院醫師訓練的資格考試 (ECFMG)，兩個考試皆包括臨床知識 (Clinical knowledge，CK) 及臨床技能(Clinical skills， CS) 測驗。而 USMLE Step 2 CS 測驗是依據 ECFMG 實施臨床技能評量 (Clinical Skills Assessment，CSA) 的多年經驗，應用於美國醫學院畢業生之醫師執照國家考試。筆者拜訪 ECFMG 主席 Dr. Emmanuel Cassimatis 與 NBME 主席 Dr. Donald Melnick，謹將参訪要點敘述如下。 *美國ECFMG Clinical Skills Assessment 之實施背景: Dr. Cassimatis 首先說明國際醫學院畢業生（Graduates of international medical schools, IMGs）申請到美國醫院接受住院醫師訓練的資格考試 (ECFMG) 己舉辦多年，主辦單位基於多年來 IMGs 的測驗結果與他們在美國的臨床表現進行研究，發現通過 ECFMG 筆試之 IMGs 之表現未能完全達到美國醫界及病人的期待。為了提升國外考生的臨床醫療能力及醫病溝通能力，於1988年七月開始實施筆試加臨床技能評量 (CSA）。臨床技能評量 (CSA) 是採用11個臨床技能測驗站及標準化病人 (Standardized Patients，SPs)，藉以評估國際醫學院畢業生（IMGs）是否已具備要進入有督導的美國畢業後醫學教育課程（GME Program in USA）所必須具備的臨床醫療能力。 國際醫學院畢業生必須成功的通過此考試，己經成為他們獲得 ECFMG 認證的必要條件之一。 考場部分，Dr. Cassimatis 提到 ECFMG 在開始實施臨床技能評量時，考試地點固定於賓州費城。随後於2002年，ECFMG 與國家醫師執照考試中心（NBME）合作，在喬治亞州的 Atlanta 設立第二個考試中心。於1998至2004年間，ECFMG 總共有372,674場模擬的臨床測驗（Simulated clinical encounters），己有國外醫學院畢業生43,624位參加過考試（37,930人是參加一次考試）。 近年來 ECFMG 已發表不少研究成果，且有一些證據支持評量成績的效度。特別的是研究結果顯示 CSA 在評估臨床技巧、標準化病人與醫師專業表現之評量是可朋比的（comparable）。 Dr. Cassimatis 結論時提到自2004年起，ECFMG不再繼續辦理CSA，取代的是要求外國醫學院畢業生去參加且必需通過 USMLE Step 2 CS，這是由 NBME負責的一個類似 CSA，以模擬為基礎的評量（simulation-based assessment）。當時其正被發展及開始應用於評量美國醫學院畢業生國家執照考試的臨床技巧測驗。 *USMLE 之簡介: NBME主席 Dr. Melnick 首先說明美國醫學生國家執照考試 (USMLE) 分三個階段。Step 1 是要評量考生是否瞭解且能夠應用於臨床醫療的重要的基礎科學概念。Step 2 評量的焦點是在督導下（under supervision），醫學生提供病人醫療照護時，應具備的基本醫學知識、臨床技巧、及對臨床科學的瞭解，特別是在醫學院畢業生要開始他們畢業後教育與經驗的時間表。Step 3 的目的在評量考生是否有能力應用醫學知識及瞭解重要的生物醫學於臨床醫療照護，且能夠於無監督下 (non supervision)，獨立進行醫療照護。 要認定在美國執業的醫師執照的資格，美國醫學生及外國醫學院畢業生必須參加且通過USMLE 三個階段全部的考試。 *USMLE Step 2 CS 之現況： 在1980末期 NBME 與 Federation of State Medical Boards (USMLE 的支持機構) 即有意把臨床技能測驗包括於美國醫師執照系統 (USMLE) 的考試項目。經過許多年的發展與策畫，一直到 2004年六月 USMLE Step 2 CS 第一次被實行後，此目標才成真。 在此之前的 USMLE Step 2 考試是僅考一天，以電腦進行臨床知識考試，考試方式採多選題的測驗（computer-based multiple choice questionnaire test），稱為 Step 2 Clinical Knowledge Examination (Step 2 CK)。2004年六月起增加 USMLE Step 2 CS。 USMLE Step 2 CS 測驗在每一個區域測驗中心（Regional Testing Center）進行，美國目前共有五個測驗中心，分別位於 Atlanta, Chicago, Houston, Los Angeles 及 Philadelphia。一次考試時間需七小時，考生依序在一系列的十二個模擬情境測驗站中與標準化病人互動。在每一站考生有15分鐘與標準化病人互動，考生被期望能夠依據標準化病人的主訴（Chief Complaint）及在面談時所獲得的訊息，有重點的去詢問病史及執行身體檢查 (focused history taking and focused physical examination) 。在與標準化病人模擬的病況遭遇 (encounter) 後，考生有10分鐘撰寫病人紀錄（patient note），考生需摘要及組合他們的發現，內容包括可能的診斷或鑑別診斷。 USMLE Step 2 CS測驗時，考生所遇到的多種個案之混合題型測驗，是由一群負責 Step 2 CK 與 CS 的整體設計及發展專家委員會所領導規畫的。依此委員會建立的測驗藍圖，每一個測驗方式（test form）包括美國臨床執業最常遭遇之病人情況的一個組合，此委員會也參與建立 Step 2 CS 測驗通過的標準。 由於 Step 2 CS 測驗每日都在五個測驗中心進行，所以運用了一個可改變的測驗管理模式（variable test form administration model）。測驗方式（test form）是臨床症狀的表現與標準化病人特徵的混合（mix of clinical presentations and standardized patients characteristics），在任何測驗中心的任何測驗方式是採個別的組合，以符合藍圖之特異性（blueprint specification）。 NBME主席 Dr. Donald Melnick 特別强調 NBME 一直在努力於減少未通過 Step 2 CS 的考生於再次參加測驗時，重複遇到相同的個案考題及標準化病人。 *USMLE Step 2 CS 之通過標準： USMLE Step 2 CS之考生被要求需要通過三個次單元（subcomponents）：a. 整合的臨床遭遇（integrated clinical encounter），其包括病史詢問、身體檢查及建立檔案（documentation）之技巧的表現。b. 溝通與人際間的技巧（communication and interpersonal skills），包括資料收集/分享及與病人建立關係的技巧。c. 英語交談的能力（spoken English proficiency）：考生需要與病人清楚的溝通。 評分時，委員會特別設計一系列的評核表 (checklists) 及評分等級（rating scales），以收集這些次單元可靠及有效的評量結果。標準化病人在如何運用這一系列評核表及評分等級方面曾受過廣泛的訓練及品質監測管控。因此除了考生的病人紀錄（Patient notes）是由一群暸解該個案的特點，而且經過特別訓練的醫師評分外，其餘全部的 Step 2 CS 測驗項目皆由標準化病人評分。 要通過USMLE Step 2 CS，考生必須通過全部的三個次單元（整合的臨床遭遇，溝通及人際間技巧，及英語對談能力 (i.e. integrated clinical encounter, communication and interpersonal skills, spoken English proficiency）。 NBME 會給予未通過的考生回饋意見，其內容概述考生在評量過的各種臨床技巧單元相對的優點與弱點。NBME主席 Dr. Melnick 認為 USMLE Step 2 CS 已經運作六年多了，每個區域測驗中心整年都在進行測驗、評分及報告測驗結果。NBME 迄今已舉行12000次以上的Step 2 CS 測驗，代表超過140萬次的考生與標準化病人接觸過。由於在任何時候，上千的考生、上百的標準化病人及數個測驗中心要掌握，可看出整個系統的複雜度，由於有在執行實質的品質確保制度，因此絕大部分的考試過程都沒有什麼問題。 Dr. Melnick 強調就如同 USMLE 的其他部份測驗，NBME很努力致力於 Step 2 CS 考試的各個範圍，包括內容的發展及效度、考生的時間安排、考試的管理、評分難易度的一致性、及格標準設定與成績的報告。他認為不管在技術的及管理的挑戰而言，USMLE Step 2 CS的實施是成功的，USMLE Step 2 CS 辨認出考生在重要的臨床醫療技能之訓練不足，而這些可能是在其他 USMLE 測驗中是無法辨認出來的。 *結論與建議： USMLE Step 2 CS 之測驗對美國國家醫師執照之授予過程有重要的貢獻，在此同時 CS 測驗也在美國醫學教育機構及臨床教育單位發揮影響力，引起師生們對於臨床技巧在病人照護活動中的角色之特別重視。美國很多醫學校院為了對 USMLE Step 2 CS 的實施開始反應，他們已經進行臨床前課程的目的、內容及教學重點的改變，增建臨床技能中\心，認真教導並評估醫學生之臨床技能。 筆者請教 Dr. Melnick對加拿大自 1992年開始在國家醫師執照考試 (MCCQE Part II)，即採 OSCE 與 Standardized patients (SPs) 測驗考生臨床技能之測驗方法，與美國之 USMLE Step 2 CS 有何重要的差異? Dr. Melnick 之回答如附件。 目前台灣醫學生畢業後，僅須通過國家醫師執照考試之筆試，就能得到醫師証書。最近考選部己宣布自民國 101年開始，醫學生畢業時須持有通過 “High Stake OSCE” 之証書才能報考第二階段的國家醫師執照考試，對台灣醫學教育也將產生新的衝擊。希望本校師生能多注意。 附件: 美國醫師執照考試之USMLE Step 2 CS與加拿大醫師執照考試 MCCQE Part II之差別： USMLE Step 2 CS 1. 固定定點測驗 (run at fixed sites – test centers）。 2. 每日在考試，考試形式持續改變且很少重複。 3. 以剛進入GME programs及即將畢業的醫學生為測驗對象。 4. 考試重點及臨床內容模式不同（focus and clinical content model）。 5. 因為考試內容、標準化病人每天會有相當的差別，因此其困難度有潛在的差異。 6. 由SPs評考生之病歷詢問及體檢之考核表、評考生人際間及溝通技巧。 7. 由考生在多個臨床領域的實際表現而決定是否通過。 MCCQE Part Ⅱ 1. 每年兩次，週期性地，利用週末於全加拿大門診診間進行臨床技能測驗 。 2. 考試在不同地方同時間考，是一個適當的固定考試形式。 3. 第二年的住院醫師 (R2) 時考，內容較挑戰性，考需要更進一步處置及臨床決策能力。 4. 僅由資深醫師擔任考官，評分對考生表現做出整体的判斷。 5. 資深醫師對考生之摘要評量（summary measures），加上各站之評量成績成為測驗表現通過之標準。 6. 由醫師評考生特質，考生有最少站數必須表現尚可才能通過之規定。 *Reference: #National Board of Medical Examiners. 2008 Annual Report. Philadelphia, PA. 2009. #Boulet JR, et al. The use of standardized patient assessment for certification and licensure decisions. Sim Healthcare 4: 35-42, 2009. *誌謝: 此次訪問 ECFMG 與 NBME，筆者非常感謝TMAC之補助與支持以及NBME Dr. Gail Furman之熱心協助與安排，謹此致謝。 [[enews156]] [[Category:分享園地]] [[Category:醫學教育]] [[Category:劉克明]]

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