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評量臨床技能之基本概念 醫學院 劉克明副院長 「心臟科醫師要聽診時，不只要女病人把衣服拉高、露出胸部，甚至把耳朵貼到胸上聽診，這位女病人感覺自己被性騷擾」。這是九十七年元月七日聯合報記者陳惠惠小姐在一篇「醫師的委屈：病人都看不完哪有空騷擾」的文章中，提到女病患向台北市性騷擾防治委員會投訴的內容。 由於醫師未事先向病人說明，也未進行溝通，即對病人進行各種身體檢查，當然很容易引起病人的不快與誤解，特別是與病人身體的碰觸行為。如果能在醫學生時代的臨床教學中，即進行各種臨床技能與溝通技巧的訓練，並且應用標準化病人練習與評量，評量及格後才可到醫院臨床實習照護病人，不但能夠改善醫病關係，也可以提升病人對醫師的信賴性，充分發揮醫療效果。 要如何評量醫學生的臨床技能是否可以勝任臨床醫療工作的需求，是近代醫學教育中，最受重視的重要任務。輔仁大學醫學院於九十七年元月十九日舉辦「臨床技能研討會」。筆者受邀演講「評量臨床技能之基本概念」，其內容亦可作為本校臨床醫學教育的參考，特摘述如下。 1. 醫學教育課程的五個重點： 醫學教育者在設計課程時，首先要考慮的是如何規劃醫學教育課程的五個重點：who, will, how, what, when。就是Who will do how much (or how well) of what by when? 以醫學系學生來作例子，在規劃臨床醫學課程中的臨床技能之訓練時，則此五個重點可以如「醫學系五年級學生，在要到醫院實習之前，應該會辨別並且解釋正常的心音與心雜音之差別」。 至於要成為一位實習醫學生，到醫院去照顧病人，則更需具備基本的核心臨床能力 (core clinical competencies)。國外很多國家，例如英、美、加、澳、日等國早就規定醫學院學生畢業前，必須學會且通過評量才能去當實習醫師的基本必備臨床技能（minimal required clinical competencies）。於九十三年，台灣11所醫學院也對醫學院畢業生所必備之臨床技能達成共識，其範圍包括基本的臨床技能、基本的臨床溝通技巧及基本的臨床態度，共104項。在本校，這104項臨床技能都已整合於醫學三、四年級的15學組中。 醫學教育家奧斯洛醫師（Sir William Osler）曾說「沒讀書就去研究疾病的現象，有如沒有航海圖就在海上行船。然而只讀書而沒看病人，則是船根本未出海。」因此醫學生唸了那麼多年的醫學書籍，學了那麼多種的臨床技能，最重要的就是要真正能夠在病人身上應用。但人命無價，病人不應該是醫學生實驗的對象，除非醫學生已經通過評量，証實其能力已足夠勝任臨床照顧病人之重任了！由此可見評量醫學生臨床照護能力的重要性。 2. 評量的內容： 在考慮評量臨床照護的能力時，最優先要考量的是要評量醫學生的什麼東西？評量知識、技巧、態度、價值觀、倫理、專業素養或是整體臨床表現？要每個臨床輪科 (rotation) 結束就評量？或是畢業時，畢業資格的總評量(formative or summative assessment) ? 需要針對不同的評量對象，再去挑選最適宜的評量方法或評量工具！但不管什麼樣的評量方法或工具，都要瞭解遵循評量的原則。 3. 評量的原則（Principles of Assessment）: a. 知識與表現 (performance) 是無法分開的。要有知識為基礎才能有正確的表現。 b. 表現的評量 (assessment of performance) 是評量知識的附帶（supplement of the assessment of knowledge）。沒有其他評量可以取代知識的評量。 c. 態度、技巧的評量，需要利用多元的評量方式，不但是針對要評量的特定能力項目，而且要有特異性。 d. 採用高信度（reliability）與高效度（validity）的評量方法或工具，才能客觀的、準確的、有效的評量出醫學生的臨床技能課程之訓練成果。 4. 如何進行評量？ 在瞭解評量的原則後，接著是要考量如何去進行評量？ 較傳統的評量工具有整體評估（global rating scales）、測驗（essays）、面試（oral exams）、複選題測驗（multiple choices）等，近來較常用的是自我評量 (self assessment)、同僚評量（peer assessment）、臨床推理練習（clinical reasoning exercise）、重要特色測驗（key features test）、客觀結構式臨床測驗（OSCE）及迷你臨床測驗（Mini-CEX）等。 從 1970年代開始至現在，客觀結構式臨床測驗（OSCE）是最常用來評量醫學生臨床技能表現。其過程為依要測驗的臨床技能之項目，安排6-24個測驗站，每站測驗時間為3-15分鐘。每一測驗站有一個測驗主題，例如要求醫學生執行病歷收集、身體檢查、數據判讀等等，而且每一站皆安排臨床教師進行學生表現之評量，最後再給予回饋。 OSCE之進行需要五個階段：規劃（Planning）、預備（Preparation）傳遞、（Delivery）、實施（Implementatoin）、檢討（Review），再進一步分別說明如下： a. 規劃階段： a-1：選擇欲評量的臨床技能項目（selection of content）。 利用藍圖（blueprint）或項目欄（sampling grid）：將測驗對象，依其臨床技能課程所教導的項目，設計出測驗藍圖或測驗項目欄。 a-2：提供測驗材料（presentation of materials） a-2-1：估算整個測驗所需要的全部時間，包括要多少測驗站、每一測驗站的時間及換站的時間。 a-2-2：規劃哪幾個測驗站需要應用標準化病人，哪幾個測驗站只需要模擬假病人、標本或模型。 a-3：確定所需之資源。 a-3-1：場地：包括考場的佈置、動線的規劃、監視器的準備、評分委員或監考官的位置等。 a-3-2：硬體：電腦的擺設、標本、模型、模擬假病人等的準備。 a-3-3：監考官、標準化病人、考生及工作人員之聯絡與安排等。 b. 預備階段： b-1：收集各測驗站的題目，準備各測驗站所需要的電腦、模型、標本、模擬病人、標準化病人、手套、手電筒等。 b-2：準備各測驗站必要的書面資料，包括要貼在測驗站門口的考生須知、給標準化病人擬扮演之個案資料、給監考官之測驗內容及評分重點資料。 b-3：預先印妥學生的條碼 (bar code)、監考官的評分表、考生的填答表、標準化病人查核表等。 b-4：撰寫完整的OSCE測驗流程表：詳述本次OSCE的測驗目的、考生的背景、各測驗站的內容、監考官人數及背景、標準化病人等資料，以供主管查核。 c. 傳遞階段： c-1：將各種書面資料分送給校內相關人員。 c-2：將測驗時間、地點、評分方式及考生背景資料，提前告知校外監考官。 c-3：主管及督導單位：將本次OSCE全部資料提早送至指導單位及相關主管。 d. 實施階段： d-1：由臨床技能中心規劃並執行OSCE，包括通知學生（考生）、標準化病人、監考官（校內及校外）、收集各測驗站題目、各種評分表、答案表、錄影、錄音、考前及考後之問卷調查表等。 d-2：評量標準： 　d-2-1：動作：考生在各測驗站的實際表現為評量依據。例如：臨床照護動作依照 SOP 完全正確、根本沒有做、有做但不正確等。 　d-2-2：態度：是否表現關心、不關心、冷漠、未尊重隱私、傲慢等。 d-2-3：知識：會不會問病歷、會不會撰寫病歷等。 e. 檢討階段： e-1：收集考生、標準化病人及監考官的回饋意見。 e-2：收集考生之問卷，進行分析。 e-3：對考生表現的統計分析。 e-4：進行測驗題目之檢考與改良。 5. 結言： a. 要培育術德兼具、而且重視病人權益的優良醫師，是醫學教育界的重任。在醫學生畢業之前，應採用各種測驗方法來評量醫學生的學習成果，其中以客觀結構式臨床測驗（OSCE）最廣為利用。 b. OSCE要能達到其目的，必須提供學生標準化的指導手冊以供練習之依據，且有臨床教師觀察與指導、完善的測驗藍圖、訓練妥善的標準化病人、有經驗的監考官、資源及經費的支援，最重要的是單位主管之熱心參與、支持與指導。 c. 評量醫學生臨床技能的必須考量的基本概念為： c-1. 要訓練出什麼樣的醫師？ c-2. 您要如何訓練？ c-3. 您要評量什麼？ c-4. 您要如何去評量？ c-5. 評量的標準是什麼？ c-6. 要到達什麼樣的水準才可以畢業？ 6. 建議： 台灣各個醫學院都在成立臨床技能中心、推動標準化病人及進行OSCE測驗，有些醫學院並且利用他們到不同醫學中心實習學生在OSCE測驗時，表現的優劣，來要求實習醫院改善其臨床教學的項目及內容。 本校也可參考這種測驗方式，要求到校外實習醫院實習的學生都要回來參加OSCE測驗，以維持本校畢業生的水準，不但可提昇本校畢業生臨床醫療服務的高品質，也可表現出本校己落實培育出社會所需的良醫之教育責任。

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