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實證醫學—新世紀的醫學主流 圖書館黃麗鳴 台大醫學院圖書分館於96年10月舉辦了一場為期一天的「實證醫學研討會」，身為醫學圖書館的館員，了解實證醫學這個領域已經是則無旁貸，於是之前對這門科學概念模糊的我，即踏上了這個求知的旅程，希望有助於增加這方面的知識與收穫。 當天課程由台大醫院家醫科主治醫師郭斐然醫師主講的「認識實證醫學與應用」開場，接著是四家資料庫代理商的專任講師介紹關於資料庫檢索與案例說明，分別為「Cochrane Library」、「UpToDate」、「MD Consult」和「MEDLINE」，最後一堂課是由中山醫學大學附設醫院的實證醫學中心張慧瑾副主任主講「實證醫學文獻搜尋與醫學圖書館的角色」。資料庫檢索的部份，講師以案例的方式來說明檢索方法，能讓我們熟稔資料庫各個功能選項的運用，更能快速查詢到所需的資料。MD Consult資料庫的部份本館雖然沒有購買，但是重要性不在話下，有必要了解。 在一天的課程裏，第一堂課就讓我們紮紮實實的一窺實證醫學的堂奧，從其由來一直到臨床應用，過程引人入勝。我們知道醫學知識是不斷更新及累積的，醫學也是結合臨床經驗與科學研究的，當一位醫師聽取前輩講述經驗時，是不是想過這個經驗與最新的科學證據是否相符？實證醫學就是這種反省下的產物。在1970年代，一位英國的醫師，同時也是流行病學家 Archie Cochrane 在其著作中提到：「不只要公平的提供醫療行為，還要能確保這些醫療行為是有效的。」他首先提出了實證醫學（Evidence -Based Medicine，EBM）的概念。要學習實證醫學，必須先了解實證醫學的核心內容—三大要素、四大臨床問題與五大步驟，以及熟悉與治療有關的五個證據等級。所謂三大要素即是：研究證據、臨床專業、病人價值觀；四大問題為：治療、診斷、危害、預後；五大步驟是指從臨床個案產生問題，尋求解答的過程，依序為1.將資訊需求轉變為可以回答的臨床問題；2.尋找醫學證據；3.以批判的方法檢驗證據的可信度；4.結論是否能應用於我的病人？5.評估執行實證醫學的效用和效率。證據等級的部份則是將文獻依其研究架構，分成Level-1有顯著意義的隨機對照研究報告、Level-2世代研究、Level-3病例及對照組研究、Level-4病例報告及Level-5專家意見等五個等級，而當這些實證醫學文獻的證據等級應用在病人身上時，又可分成四個建議等級(A～D)，例如，如果為1a等級，代表隨機對照實驗之系統性回顧有一致性的結論，等級最高（以上內容說明取自郭斐然，2007）。 這堂課除了學習到這些基本觀念外，郭醫師還舉了許多實例讓我們練習如何將前瞻問題先轉換為PICO格式—P（Patient）代表問題所關心的病人族群或特質；I（Intervention）代表臨床介入，可以是治療或診斷；C（Comparison intervention）代表與臨床介入比較的對照介入，通常為傳統的治療或診斷技術；O（Outcome）為比較的指標，可以是治療的效果或診斷的正確率（郭斐然，2007）。藉此清楚地釐清問題的範圍與種類後，再利用教科書、電子書或電子資料庫尋找相關的醫學證據，分辨文件的敏感性（sensitivity）及特異性（specificity）。在使用各項治療指引與評估的相關統計表方面，郭醫師也很仔細地解釋如何計算各項數據，並說明這些統計量在統計學上的意義，最後做出最佳決策應用在病人身上。他指出，要將一個結論應用在病人上時，仍要考慮到病人的期望與價值觀，才算是一個完整的臨床診治。 最後一堂課張副主任除了稍微複習了第一堂課的基本觀念外，主要重點在於介紹幾項可利用的電子資源及查找實證醫學文獻的方法，與圖書館發展EBM的重要性。當一位讀者需要尋找證據文獻時，除了可由網路資源查找外，還可依賴各種醫學資料庫。醫學資料庫中的文獻又分為未經整理的文獻（原始研究證據）及已經整理的文獻（次級研究證據），她建議讀者搜尋流程可由次級研究證據找起，這些證據資料庫的資料因為都是經過了專家再次的審閱及評估的新證據，所以內容有非常高的可靠性。本館所購買的次級研究證據資料庫有The Cochrance Library、ACP Journal Club、UpToDate、PubMed-Clinical Queries 等，讀者找到的文獻可再依證據等級來篩選。在醫學圖書館，館員可以努力學習關於EBM的知識，掌握現代化的資訊科技，在協助讀者查詢文獻上，可以得到更精確需要的文獻。 一天的課下來，雖然對於一些醫學及統計學上的專有名詞與代號還是有些模糊，不過講師深入淺出的說明，讓我收穫良多。自從網際網路的發展與電子資源大量使用後，病人自己也會查詢跟病情有關的資料與醫師討論，此外，如何減少不必要的醫療浪費以及提供有效的診斷和治療，都是實證醫學所揭櫫的方向。圖書館的角色已經轉型，從被動收藏圖書提供查詢服務轉為主動整理資訊提供給讀者，現在加上建立EBM的相關學習資源的迫切任務，例如有些國家的圖書館有臨床館員的設置，或許國內的醫學圖書館可以集思廣益，朝這個方向改善資源狀況，並增加有效措施，不僅提供醫護人員急需的資訊，也可以由病患自行檢索。只有一天的課雖還不足以讓我成為「EBM達人」，但我期許自己能加速學習這方面的知識，以便提供讀者更完善的服務，間接造福病患，這也正是醫學圖書館館員的使命。 引用：郭斐然（2007）：實證醫學簡介及臨床應用。實證醫學研討會（2007.10.24）。台北市：台大醫學院圖書分館。

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