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高雄醫學大學e快報 第209期　 分享園地【醫學教育】 == '''E世代醫學教育現況與發展趨勢''' == 醫學院 劉克明教授 2012年9月6日本校教師發展暨教學資源中心辦理101學年度全校教師教學研討會，筆者應邀演講，主題為”E 世代的醫學教育現況與趨勢”，主持人為田英俊主任。 演講內容摘要如下，敬請各位先進指正。 醫學教育目標與目的在培育醫學生成為優秀的醫療人才，具備廣博的知識、熟練的臨床照護技能、良好的溝通能力及專業素養，同時也能成為一位終身學習者及有反省能力的臨床執業者 (Reflective practitioner)。 醫學院是執行醫學教育的單位，教育、研究、服務 (含行政)與臨床醫療是醫學院的四個重要核心任務，但事實上，教育往往是最被忽略的，但其產生的影響是最大的。如對教育有更多的關注與支持、則其對研究、服務(含行政) 與臨床醫療會有更正面的影響，不但可改善醫病關係，更可提高研究、醫療及服務的品質，造福病人與社會，由此可見教育的投資報酬率是最好的，是最值得校方支持的。 醫學教育成果的影響如此顯著，要如何才能推行醫學教育才能達到其目標與目的? 我們可以從與醫學教育最密切相關的因素來探討。醫學教育相關的因素包括學生、教師、課程、教學、評量、教學空間與設施、教學資源、評鑑等，謹分別敍述如下: *學生: 學生是學習者 (learner)，在傳統的醫學教育是各學科的教師在講台上講課，並同時在黑板上寫與畫，學生們則專心於聽課與認真抄筆記，這種教育模式是教師單向的傳授知識，重視大量資料的灌輸，學生很少提出問題，師生間之互動甚少，至於學生的學習成果則靠期中或期末的考試才揭曉。但在此資訊科技快速發展的E世代，學生的學習方式與學習態度為何? 是必須要先去瞭解，教育才能落實。 E世代的學生從小就接觸電腦與網路，因此進入醫學院後，仍持續此種學習方式與習慣。藉着各種網路的便捷，學生們有能力很輕鬆的，從住家就去搜尋到他們的教育所需要的全部資訊，甚至可透過網路進行與真正的或虛擬的病人互動學習。要去醫院實習時，學生們也可於接觸病人之前及之後，即時的上網找尋相關資訊，即所謂的“鄰近病人的學習 (near patient learning)”。在這種資訊快速劇增，且容易接觸到各種資訊的時代，對於未來醫師的教育 (Tomorrow’s doctor education) 及必修課程的傳授會造成什麼樣的影響? 是否醫學院的教師們就不用再教學授課，學生們也不必到教室上課? 學生們在家上網就可以無所不知? 事實上，學生們往住並未如教師所期望的，善用這些新科技產物去認真學習，更重要的是，學生們雖然有能力去接觸大量的資訊，並不如同或相等於學生們有得到且建立他們自己的知識。教師們對新科技的產物的運用能力，可能會比不上學生，但有必要去深入瞭解，並能善用這些新科技產物，藉以發展自己的教學專業能力，並且輔助學生們的學習 (to supporting learning)。因此 E 世代醫學院教師們扮演重要的引導及支持的角色，轉導學生們有效果的應用高科技去學習。 *教師: 傳統的教師的教育任務為傳道、授業及解惑。但依據醫學教育專家蘇格蘭 Dundee University 的 Dr. RM Harden 於 2000年的一篇文章中，提出醫學院的教師不僅僅是一位講課的老師，他具有六個身份，要擔任十二個角色如下表。 表一: 醫學教育者的身份與角色: {|border="1" |- |6個身份 |1. 資訊提供者 (Information provider) |2. 資源發展者(Resource developer) |3. 規畫者(Planner) |4. 評量者(Assessor) |5. 輔導者(Facilitator) |6. 學習典範 (Role model) |- |12個角色 |1. 講師(Lecturer), 2. 臨床教師 (Clinical or practical teacher) |3. 資源材料提供者 (Resource material creator), 4. 學習引導提供者 (Study guide provider) |5. 科目組織者 (Course organizer), 6. 課程規畫者 (Curriculum planner) |7. 課程評估者 (Curriculum evaluator) 8. 學生評量者 (Student assessor) |9. 導師 (Mentor) 10. 學習輔導者(Learning facilitator) |11. 工作典範(On-the-job role model) 12. 教學典範 (Teaching role model) |} E世代醫學教育單位的教師要有能力於: 依據校、院、系定之學生必備的核心能力項目，確認學生的需求、規畫課程的目標與學習的目的 (curricular goals and learning objectives)、撰寫課程大綱與上課內容、擬定教學方法、準備相關之教材與教具、選擇最適宜的評估學習成果的方法、並進行資訊的收集以評量課程的實施結果與推行改善的機制等。 *課程: 實行多年之傳統的醫學教育課程有其特色，但其與E 世代醫學教育之課程的特色比較，有那些顯著的差別? 謹重點敍述如下表: 表二: E 世代醫學教育課程的特色: {|border="1" |- | |傳統的課程(Traditional curriculum) |E 世代醫學教育課程(Modern curriculum) |- |課程安排 |以教師為中心的(Teacher-centered) |以學生與病人為中心的 (Student- and Patient-centered) |- |學習目的 |收集資料(Information-gathering) |問題的解決及團隊導向的學習(Problem-/team based) |- |課程內容 |各學科導向的(Discipline-based) |基礎與臨床學科整合的(Integrated) |- |臨床學習 |醫院導向的(Hospital-based) |社區導向的(Community-based) |- |課程成果 |結構嚴謹的學程(Structured program) |包括選修課程(Electives/Selectives) |- |教育方式 |師徒制導向的(Apprenticeship-based) |系統導向的(Systemic-based) |} *教學: E世代醫學院教師之教學目的在培育學生主動、有效的學習的能力，並能與教師、同僚及病人溝通與互動，因此常應用之教學方法，包括課堂講課及實驗 (Lecture and laboratory)、分組討論 (Small group discussion )、問題導向學習 (Problem-based Learning -- PBL)、網路學習 (E-learning and on-line curriculum)、團隊導向學習 (Team-based Learning – TBL)、利用模擬教具之實做學習 (Hands-on experience in simulation)、敘述故事的學習 (The use of narratives)、錄影討論 (Videotape and discussion) 等。, *評估學生之學習成果常用之評量工具 (Assessment Tools): 評量工具雖然有很多種，但醫學院教師需考量其信度、效度、可行性、人力、成本，選擇最適切的評量工具。 常用之評量工具包括筆試 (Written test -- MCQ)、口試 (Oral test)、口頭報告 (Oral presentation)、即時反應系統 (Immediate response system --IRS)、個人進步指標 (Personal progress index – PPI)、迷您臨床測驗 (Mini-CEX)、客觀結構式臨床測驗 (OSCE)、小組客觀結構式臨床測驗 (GOSCE)、 直接觀察學生之表現 (DOPS)‧360度全面評量 (360 Global rating)、學習歷程檔案 (Portfolio)等。 *教學空間與環境: 為了獲得最佳的醫學教育成果，醫學院應確保其教學空間與學習環境，可以促進及發展學生明確和適當的專業特質（如知識、技能、態度、行為和專業素養等）。學習環境須包括正規的學習活動和態度、價值觀以及與學生互動者所傳達的非正式「課程」(Hidden curriculum) ，並須安排可供不同醫學專業學科知識交流、經驗分享的跨學科師生之教育交流及成長場所。 *教學與學習資源 (Resources for learning): 醫學院需提供適當的教學空間與教學基本設施，以符合醫學教育教學方法之所須，例如: 教師發展中心、教材資源中心、臨床技能訓練中心、實驗室、電腦教室、圖書館、自修室等。並有適當的教育行政支援服務（例如考試評分，教室安排，教學和評量方法的教師培訓）。 可供師生方便應用的醫學教育網路資源: 1). CLIPP: Computer-assisted learning in Pediatrics Program. http://www.med-u.org/virtual_patient_cases/clipp. 2). DecisionSim: simplified Development of Virtual Patient Cases. http://decisionsimulation.com/. 3). DocCom: 41 media-rich on-line modules for the teaching and learning of medical communication skills. http://webcampus.drexelmed.edu/doccom/. 4). DxR Clinician Cases. http://www.dxrclinician.com/. 5). eVIP electronic Virtual Patients. http://www.virtualpatients.eu/referatory/. 6). HEAL Health Education Assets Library. http://www.healcentral.org/. 7). MedEdPortal of the AAMC. http://www.aamc.org/mededportal/. 8). Features thousands peer-reviewed resources for medical education Virtual Practice (developed by Joe Henderson’s Interactive Media Lab at Dartmouth Medical School). http://iml.dartmouth.edu/education/cme/index.html. 9). Several comprehensive virtual practice to prepare for complex and difficult tasks WebOSCE: Remote Encounter with SP, enhanced eLearning cycle. http://webcampus.drexelmed.edu/webosce/. *E世代醫學教育相關的改變: I. 新科技產物的發明 (Technological: emerging technologies): 例如: Tablet computers (i-Pads), PDAs, i-Pods, smart phones (i-Phones), Web-based (Wiki), podcasts, simulation technologies, Immediate Response Systems (IRS), etc.。 II. 程序上的新發展: 教育過程的改變 (Procedural: changes of the education process): 例如: 實証醫學及成果導向的學習 (evidence-based and outcome-based learning); 團隊導向學習 (team- based learning); 學生自我及同僚評量 (self- and peer assessment); 跨專業的教育 (interprofessional education) 等。 III. 概念上的創新 (Conceptual innovation): A. 課程的改變 (Changes of curricula): 傳統的學科負責的教學改為問題導向學習 (from traditional to PBL); 從醫學校的基礎的學習改為網路為基礎的遠距教學 (from medical school-based to internet-based distance learning); 從醫院為基礎改為社區為基礎的教學 (from hospital–based to community-based learning), 等。 B. 教育哲學的改變 (Changes of education philosophies): 行為導向的醫學教育 (behavior-based medical education); 成果為焦點的醫學教育 (focus on outcomes medical education); 強調動手操作的學習 (hands-on learning); 養成主動且終身的學習態度 (active and life-long learning); 學生要自己負起學習的責任 (student’s responsibility for his/her own learning), 等。 *未來醫學教育之發展重點: 自 Flexner Report 發表後，100 年來，引起了美國及全球醫學教育的重大改革，影響顯著。未來新世紀的醫學教育之發展趨勢為何? 美國 Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching 邀請加州大學舊金山校區醫學院教授 Dr. Irby 等人進行多所醫學院之訪視及與多位醫學教育學者專家研討後，2011年，Dr. Irby 提出未來醫學教育之四個發展重點 (Four recommendations for the future of medical education by Dr. Irby): I). 學習成果標準化，學習過程個人化 (Standardize on learning outcomes and individualize learning processes)。 II). 正式知識與臨床經驗之融合 (Integrate formally structured knowledge with clinical experience)。 III). 養成與保持追根究底及精益求精的學習習慣 (Incorporate habits of inquiry and improvement into medical education at all levels)。 IV). 重視專業認同之形成過程 (Focus on progressive formation of professional identity)。 *結論: I). 要成為 E 世代醫學大學稱職之教師，必備的核心能力包括: 1. 能規畫標準化的學習成果及執行客製化的學生個別教學、問題導向學習、團隊導向學習，並能成為學習典範。 2. 能善用模型、電腦、網路資源等啓發並輔助教學。 3. 能運用有效的及可信賴的評量工具評估學生之知識、技能及價值觀等。 4. 具備下列之教學專業態度: 熱心 (Enthusiasm): 展現教學、關懷與輔導的熱忱。 主動協助學生對問題 (Problem): 針對遭遇的問題，引發學生學習 動機。 具助長衝勁 (Activation): 啟發學生充分活用已知的知識。 樂於啟發學生 (Show me): 讓學生表現解決問題的能力。 積極鼓勵學生 (Let me): 提供機會讓學生能舉一反三的推廣應用。 尊重並肯定學生 (Integration): 讓學生思考、推論及整合問題。 正向回饋學生 (Feedback): 對學生尊重、肯定、鼓勵及建議， 隨時隨地努力成為學生的學習典範。 5. 醫學教育教師要能聆聽學生、病人與社會的心聲與意見，誥程與教學內容能充分反應學生、病人與社會的需求。以落實學生與病人為中心的醫學教育及善盡醫學教育單位的社會責任。 6. E世代醫學教育教師的能力與任務，需要熟悉教育理論、設計課程、認真教學、善用高科技之產物輔助學生學習、評估學生之學習成果、及改善課程及教學等，藉以確保醫學教育的教學品質。 II). 醫學教育改革成功之關鍵: 卓越的領導者。 E世代的醫學教育，其課程是動態的，它需要持續地反應各種變革，例如: 教育觀念的改革、教學軟體的更新、醫療的進步、新科技的發展、醫學研究的創新、健保制度的改變、醫事等法規的更改、群眾及社會的需求、評鑑項目的增刪，甚至新疾病的發生等。這些因素會導至醫學教育及課程的迅速調整或改變，需要醫學校院最高領導者及相關主管們的睿智領導與熱心支持、及各學科之教學單位與臨床實習單位主管之強力支持與參與，改革才會成功。 *致 謝: 筆者非常感謝 陳董事長、劉校長、吳副校長、楊副校長、田主任、顏院長、林主秘等長官們的熱心指導與全力支持; 王前校長、余前校長、葛前副校長、鐘前副校長、黃前主任、黃前院長等長官們對醫學教育的長期熱心支持與指導。筆者並特別感謝 賴春生前院長的卓越領導教育改革、黃裕勝醫師及全院系師長們與行政人員們，熱心教學及對培育醫界菁英的傑出貢獻。 *參考文獻: #Roberts TE. Delivering tomorrow’s curriculum. Med. Teach. 34: 519-520, 2012. #Goulston KJ., et al. The Sydney University Medical Program: highlights and lessons. MJA. 196 (2): 106-107, 2012. #Pulido MPA. Changes, trends and challenges of medical education in Latin America. Med. Teach. 28 (1), 24-29, 2006. #Irby D. Education physicians for the future: Carnegie’s calls for reform. Med Teach. 33: 547-550, 2011. #Pawlina W. Perspective and Trends in Anatomy Education in the United States. 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