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高雄醫學大學e快報 第230期　 分享園地【醫學教育】 == '''2013 年第一次全國醫學生臨床技能測驗紀要''' == 高雄醫學大學醫學院 劉克明 醫學生畢業後，成為住院醫師，即需要參與教學之重任。英國一般醫學學會 (GMC) 訂定之 “明日良醫 (Tomorrow’s Doctors)”，就強調英國國家醫療服務機構 (UK’s National Health Service Organizations)，有責任在醫師的聘約中，明確要求醫師要從事教學。依此規定，英國醫學生在畢業時，即已經具備從事教學的知識與能力。 事實上，台灣醫學院的醫學生，在校求學期間，在與同學進行各種小組討論、問題導向學習、及課外活動時指導學弟妹進行急救復甦術的訓練等，都是在參與教學的工作及學習教學的經驗，然而很少醫學院有安排正式的教師訓練課程給全部的醫學生。類似的情形亦出現於美國，最近 Soriano 等人對美國130 所醫學院進行問卷調查，99所有回應的醫學院，全部都有利用他們的醫學生擔任教學工作，但祗有44%的醫學院提供正式的 “學生當教師 (Students-as-teacher, SAT) 訓練課程” ，一般應用的教學策略包括小組工作、演講、角色扮演及直接的觀察等，學習內容涵蓋小組的輔導技能、回饋技巧、成人學習原理及臨床技巧的教學等。 因此以美國的調查結果來看，真正擔任教師角色的醫學生數目，與有接受正規教學技巧訓練過的醫學生數目是有相當的差距的。醫學生是否應該要接受正式的教學技巧訓練後，才能從事教學的工作嗎? 如以美國醫學教育發展過程為例，早期的醫學院很少有正式的溝通技巧的課程，但現在每一個醫學院都有正式的、整套的溝通技巧訓練，特別是臨床溝通技巧的課程，可推測某些基本的溝通技巧的能力是天生的，但有適當的訓練時，其能力即有明顯的改善。同樣的，如有正式的教學技巧的訓練，則醫學生的教學能力與表現將會更提昇。 醫學生的教學能力是可以傳授的，而且其好處在很多的場所可以獲得証實，包括可改善病人的照護。例如在臨床門診實習時，跟的是一位醫師同時也是好老師，他示範如何對病人細心的解釋病情與治療的過程，改善病人的滿意度，讓病人更願意遵守醫囑及配合臨床醫療的處置。其影響為醫學生實際地從該位優秀的臨床教師學會如何教導學弟妹。 英國的Dr. Newton 提及，多年來，倫敦醫學暨牙醫學院有一門為期兩天的課程 – “醫師成為教師與教育者 (Doctors as Teachers and Educators，簡稱 DATE)”，同樣的，英國也有其他學校，對於想獲得教學技巧的醫療專業學門及相關學門的學生，開有類似的課程，例如 University of Sheffield 開設的課程 “Teaching the Teachers”、Cardiff University 的 Peer-assisted learning (PAL) 課程等。然而這種 ”教授學生教學 (Teaching-to-teach)” 的課程，對教師付出的教學時間及工作坊的指導學生練習的時間而言，是耗費甚多資源的，例如Junior Association for the Study of Medical Education (簡稱 JASME) 一天的課程，修課的醫學生約40位，就應用八位導師帶小組的小班教學，而且要使用許多間教室，如果是全班約 300位學生都要參加時，則需更多的師資及空間等資源，並且需更充分的行政支援。 實際上，醫學生具備教學的能力，對其未來的學弟妹是有助益的，他們將接受現在的醫學生教導。因此醫學生應該在醫學院就讀期間，就有機會建立教學技巧的基礎，未來對病人的照護與醫療專業的發，皆會有顯著的助益。將來，台灣各醫學院的醫學教育課程，應安排醫學生教學能力的課程，並訓練及提供適任的教師。 1. 建立高年級醫學生及畢業後一般醫學訓練醫師的教學能力的基本技巧: 為了資淺的醫師、同僚、實習醫學生的教學及病人的教育，所有的醫師皆 應俱備基本的核心教學能力，而且越早學會這些教學能力，其效果越顯著。謹摘 述英國JASME短期的醫學生教學能力的基礎課程以供參考。 此課程名稱: JASME Teaching Toolkit for Medical Students，內容是一個完整的介紹在臨床情境中如何進行的教學 (A complete introduction to teaching in a clinical setting)。 JASME Teaching Toolkit for Medical Students 是為期一天的臨床教學課程， 課程設計的目的，在改善醫學系最高年級的醫學生的教學技巧，且讓他們對如何在臨床情境中，帶動教學能有基本的了解。課程的引言首先介紹實習醫師在臨床教學的角色。主持人Dr. Newton and Dr. Wright認為實習醫師的訓練階段，是一個啓發新的臨床教師的教學熱忱與建立其信心的最好機會。但很多實習醫師可能對教學會擔心，因為他們感覺到自己尚未建立足夠的臨床知識基礎，能夠去教學弟妹。但事實上，Dr. Graham等人的研究結果發現在某些情況，特別是在教授臨床技巧時，高年級的醫學生比有經驗的臨床醫師的教學效果更佳。因此此課程是以醫學系最高年級的醫學生為對象，且以工作坊方式進行。 該課程開始時，是進行一系列的互動式演講，包括經常於臨床情境中應用的各種教學方法及其基本的理論。隨後透過個案的研究，學生們被鼓勵去討論教學在臨床醫學的角色、專業素養的重要性、以及各種不同的回饋方式。並安排有經驗的醫學教育者輔導學生達成理念的充分交流，且鼓勵學生廣泛的參與討論。接著是實際演練的工作坊 -- 臨床技巧教學工作坊。 1. #臨床技巧教學工作坊: 醫學生們每五人分成一小組，每一小組分配一項不同的臨床技巧，是下一堂課他們要教授給其他小組同學的臨床技巧。學生們有一個小時去討論如何教導該項臨床技巧。例如某一次工作坊列出的臨床技巧為: 1. 執行神經學反射檢查(Eliciting reflexes)， 2. 量血壓 (Taking blood pressure)， 3. 肛門指檢 (Rectal examination)， 4. 靜脈切開術 (Phlebotomy)， 5. 使用眼底鏡 (Using an ophthalmoscope)。學生們被要求聚焦於該技巧的特殊狀況，是操作的或是溝通的，且強調討論重點在如何進行教學的過程，不必詳細說明內容，並有輔導老師引導進行回饋。工作坊的第二個小時是把每個小組的學生分開，重新組成新的五人小組，每人再把自己學會的技巧傳授給其他的同學，且每一組有一位資深臨床教師輔導。課程進行時，每一位學生有10分鐘去教導臨床技巧，15分鐘供其他的同學提出口頭的及書面的回饋意見，最後有一個重覆教學時段，讓每位學生依回饋意見的建議，再進行一次教學。工作坊的最後的時間是每個小組把重要的教學感受與心得，分享給全體同學。在隨後對全體學生進行問卷調查的結果，學生們認為此工作坊的優點是，提供他們個人的及深度的教學技巧的回饋，增加他們擔任臨床教師的信心，甚至有學生表示將來要成為專職的臨床教師。目前數種國外醫學院開設的醫學生教學能力訓練課程中，JASME此種結合演講及實作工作坊的教學方式，筆者認為是一個很理想的培育醫學生基本的核心教學能力的模式，非常值得我們模仿。 #建立高年級醫學生及畢業後一般醫學訓練醫師的口頭發表與報告的技巧與能力: 醫師們常常有機會在正式或非正式的會議場合中發言或報告，醫學生如能夠儘早獲得口頭發表與報告的技巧與能力，且讓他們在畢業前即能熟練並改善，對他們的教學能力的建立非常重要。 近年來，英國Manchester University 的醫學生熱烈要求在畢業前，能有更多的正式上台報告的機會，以培養這方面的經驗。因此該校的Dr. Halder 推行新的教學方法，即在每一個教學模組開始時，即有口頭報告技巧 (Presentation skills) 的時段，由資深臨床醫師主持，每次兩位醫學生成對的上台報告，這種正式上台的報告，因為會有形成性、有結構的回饋給醫學生，深受醫學生們及輔導老師的歡迎。 2. #如何進行口頭發表與報告的技巧與能力的課程: 該課程教師鼓勵醫學生們，充分利用任何的方法及資源去表現，例如 PowerPoint, flip charts, video clips, role-play, group exercises, incorporating short quizzes, talking around a real case, podcast, smartphone apps, tablet devices, 等。該課程主要目的訓練醫學生能夠有效地傳達及溝通訊息，同時在進行時，為減少對新手產生壓力，且維持聽眾們能集中最高的注意力，僅安排一對醫學生上台報告 20分鐘。在兩位醫學生報告後，聽眾們與由資深臨床醫師擔任的輔導老師立即給與建設性的回饋 (Constructive feedback)。在課程結束時，全體醫學生們以匿名的問卷方式提供對該課程的回饋意見。 ##該課程進行方式為: ###一對醫學生依據他們所分配到的主題，對全體同學發表 20分鐘的報告。 ###醫學生聆聽同學們提出的問題，輔導老師也可以協助回答問題。 ###暫停時間，聽眾與輔導老師對每位上台報告的醫學生，個別地提出口頭與書面的回饋意見。回饋的重點包括主題的介紹、主題與學生需求之相關性、報告的表達能力、回答問題的重點、相關教育內容的品質、講義的效果、及整體評量等。 ###隨後重覆進行下一對醫學生依據他們所分配到的主題，對全體同學發表 20分鐘的報告、聽眾及輔導老師的回饋意見。 ###最後的時間是輔導老師在的醫學生合作下，教授他們覺得最適合的口頭報告方式，並且補充醫學生上台報告時遺漏的重要訊息。 此新教學方法的成果甚佳，上台報告的醫學生們回饋意見表示，認為經過正式上台的報告，他們能對他們選擇的主題有更深入的瞭解，加上回饋的意見，讓他們獲益良多; 其他的醫學生必須去聆聽他們的同學們的正式報告，提高了上課的出席率 (100%); 忙碌的臨床醫師更樂於去輔導醫學生，因為他們不必額外花時間去準備講課，且可藉此機會練習主持會議及回饋的技巧。 此種簡單的、可複製的及有效的新教學方法，提供醫學生們在一個不受脅迫及外來壓力的友善環境下，傳授醫學生的教學技巧，可供台灣醫學教育機構參考。 3. 培育從事臨床教育的師資: 臨床醫師有三個主要的任務: 醫療、研究、教學。預備及培育要進入臨床擔任醫療專業人員的醫學教育機構，有義務去提供臨床醫師的教學能力之訓練課程，以確保他們的學生在臨床醫療課程的訓練時，是接受有紮實的、有效的及適當的教學與監督。臨床的教學往往是透過簡短的研討會、網路教學或更實質的教學，醫學生們期待這些擔任教學的臨床教師，都已有接受過適當的教學訓練。 Dr. Trumble 提及全球有許多大學，提供碩士層級的臨床教學或醫學教育課程，供臨床醫師或醫療專業方面的教育者修讀。他希望臨床醫師們謹記在心，學習新的教學技巧，並不會增加他們醫療專業上的收入，相反的是，大部份教學活動的報酬，遠比不上他們花同樣多的時間在醫療服務上的收入。但世界上，仍然有許多醫師、牙醫師及醫療專業人員願意投入教學重任，花費至少三年的時間去研讀醫學教育。 醫學教育是一個富挑戰性、高階的學門。要教導那些在他們的日常工作中，每一秒鐘都是要求做到無任何瑕疵的臨床醫師們，去學習與應用教育學的理論，對於臨床醫師典型的靠經驗的學習模式，是一個挑戰。Dr. Trumble 提出當教育臨床教師時，有一個在理論與事實之間的微妙的平衡要解決。實際上，沒有比教育理論的概念更讓臨床醫師感到挫折的，因那些是與他們手上的臨床工作沒有相關性，但臨床醫師天生的好奇心，會促使他們想去知道是什麼讓醫學教育順利進行的。 Dr. Trumble認為促進臨床醫師對醫學教育原理的了解，最有效的做法，不是精心地安排演講課程與設計完善的個案演練，也不是指導他們參與線上討論的論壇，而是讓這些不同背景且富臨床醫療經驗的臨床教師們，進行討論他們的臨床工作及各種進行臨床工作的方式。在討論時，臨床教師們必須以該領域的最好的文章為參考文獻及佐証。雖然絕大多數的臨床醫師們對不確定性感到不安，但他們會藉著交互的參考文獻去尋求解決問題，並透過分享故事及互相之間的尋求建言，填補彼此間的差距。最後，藉由臨床醫師們彼此間的互助合作與經驗分享，主動學習到如何進行教學的基本醫學教育原理。 3-1. 臨床醫師的醫學教育課程介紹: 依據 Dr. Tekian and Dr. Harris 的統計結果，目前全球已有開設碩士層級的醫療專業教育的課程 (Health Professions Education, HPE) 共 76個課程，提供臨床醫療專業人員與擔任臨床教學相關之教育人員進修。這些課程範圍相當廣泛，主要任務為傳授臨床醫學教育及培育醫療專業教育的領導人才。課程的目標與目的為培育臨床教師、外科教育者及一般科醫師等的醫學教育者。課程內容包括核心與選修課程，教學策略大多由醫學院主導，教學模式以英語為主的小組教學、採面授及網路遠距教學授課，修課期限平均約二年，學費在歐美國家由美金 8,000至 32,000元，發展中的國家為美金2,000 至 3,000元，另外需付書藉、健康保險、使用設施等費用。 典型的 HPE課程目標是在教導醫學教育的理論與運作，領導教學知識與技巧，設計，規劃及實施醫療專業相關的課程，如何透過教師發展暨諮詢以支特與鼓勵醫學教育者，在課程設計、表現評量及學程評估的技巧之改善，也有的課程強調醫學倫理、諮詢技巧、高等教育的品質保証、評鑑與認証、及模擬醫學等。 結論: 醫學教育機構的教育目標與目的，在培育醫師與醫學教育者，目前己有相關的課程可以訓練醫學生暨畢業後一般醫學訓練醫師具備教學技巧與能力，期以成為醫學教育者。例如澳洲 Monash University 的 “Vertical study program (VESPA)”、英國的 JASME 的 “Teaching Toolkit for Medical Students”、 Cardiff Medical School 的 “New C21 Course” 、及Manchester University的 “Presentation skills”等課程與教學模式，皆可提供醫學生暨畢業後一般醫學訓練醫師溝通技巧與基本的教學經驗。至於更進一級住院醫師的教學能力的培育，則需要參考 Dr. Morrison and Dr. Hafler 提出的訓練模式。 另一方面，在臨床實習時，醫學生們非常期待這些擔任教學的臨床醫師，都有接受過適當的教學訓練，因此醫學教育機構，有義務去提供臨床醫師的教學能力之訓練課程。目前全球已有開設碩士層級的醫療專業教育的課程，但以歐美國家醫學院為主。 台灣在臨床醫師的教學能力之訓練課程方面，尚在起步階段，仍有待各醫學教育機構的合作與努力。 參考文獻: 1. Graham K, Burke JM, Field M. Undergraduate rheumatology: can peer-assisted learning by medical students deliver equivalent training to that provided by specialist staff? Rheumatology (Oxford). 47(5):652-625, 2008. 2. Halder N. Encouraging teaching and presentation skills. Clin Teach. 9: 253-257, 2012. 3. Kam JK, Tai J, Mitchell RD, Halley E, Vance S. A vertical study programme for medical students: Peer-assisted learning in practice. Med Teach. 35: e943-945, 2013. 4. McAleer E, Parker R, Griffiths WO. Medical school should develop medical educators, not just doctors. Med Teach. 35: 698-701, 2013. 5. Morrison EH, Hafler JP. Yesterday a learner, today a teacher too: Residents as teachers in 2000. Pediatrics. 105(1): 238-241, 2000. 6. Newton A. Time to teach (to teach). Clin Teach. 9: 356-357, 2012. 7. Newton A, Wright L. Teaching toolkit for medical students. Clin Teach. 8: 254-257, 2011. 8. 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