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標準化病人訓練之重點 醫學院 劉克明 97.02.14. 在客觀結構式臨床測驗（Objective structured clinical examination, OSCE）時，常常應用到標準化病人來測驗醫學生或住院醫師之臨床技能。因為標準化病人的語言、反應、態度影響到考生的判斷與決策結果，如果是在國家級考試，則標準化病人的影響力更大，會導致考生可否通過測驗獲得執照。因此要訓練出稱職的標準化病人，才能真正的評量考生的臨床照護的能力。 為了讓標準化病人的水準一致，美國國家執照考試委員會（NBME，USA）有一個單位專門負責美國國家執照考試，第二階段臨床技能考試標準化病人品質一致的單位 (USMLE II CST， Quality Assurance， Clinical Skills Evaluation Collaboration， National Board of Medical Examiners， USA)。在台灣各醫學院雖然已在推行客觀結構式臨床測驗，也已經應用標準化病人在測驗學生的臨床能力，但這些標準化病人是否是經過很嚴格的訓練，是否能表現出很標準化的對話、肢體語言及適切的態度？台灣各醫學院並沒有一致的共識去評量各醫學院標準化病人的訓練過程及其品質。 明年下半年開始，全國之PGY1之住院醫師將安排進行客觀結構式臨床測驗，評量 PGY之學習成果，屆時標準化病人當扮演一個非常重要的角色。 為了維持台灣標準化病人的品質，三軍總院臨床教師發展組與國防醫學院教師發展中心聯合邀請了美國紐約臨床技能中心負責人 Dr. Mark Swartz（CEO, Clinical Competence Center, NY; USA）來台專題演講及主持三天的標準化病人訓練工作坊，並且邀請其主負責標準化病人訓練的Ms. Anna Lank指導。 此次之工作坊從97年元月25日至27日，其內容包括專題演講、經驗分享及實際演練等部份，本篇報告僅以標準化病人的整個訓練過程為核心，藉以提供本校標準化病人之訓練之參考。 標準化病人的訓練過程，約略分為1. 撰寫劇本， 2 .建構標準化病人背景資料， 3. 撰寫考核表， 4. 訓練標準化病人， 5. 標準化病人預測及考核表修正， 6. 標準化病人前測， 7 確定標準化病人背景資料與考核表等。茲分別敘述如下： 1. 撰寫劇本： 因為標準化病人是要評量學生或住院醫師的，因此在撰寫劇本時，要考量：要評量什麼？要如何去評量？評量過程的目標是什麼？要評量的是幾年級的學生或住院醫師？誰要去評量學生或住院醫師。 在目前客觀結構式臨床測驗 (OSCE) 方式是最常應用於去評量醫學生的臨床技能。由於醫學生之臨床技能之訓練重點在於詢問病歷（History taking）、身體檢查（Physical examination）、人際與溝通技巧（interpersonal and communication skills）及態度 (attitude) 等。 近年來常見因為醫病溝通不良造成各種醫療糾紛，甚至影響了病人的醫療後果。因此在撰寫劇本時，首先要考量的是以臨床實際上常遭到的情境為創作劇本的依據，不要憑空湊合的編寫。 進行演練時，Ms. Lank先將與會者分為六個小組（A→E），每三個小組先指定一種疾病、並定出病人的年齡範圍及性別後，再分組帶開，依據Ms. Lank的提供的格式 (format) 各自去創造，並且去撰寫一份完整的病歷。 此格式包括病歷的主要項目：主訴、現況的病史、主訴對每日生活的影響、醫療史、健康的維護、職業或環境的因素、自傳資料、家族史、社交生活史、性生活史、系統的回顧、疾病造成的不良影響等。 其次是以醫師的立場提出的問題，讓各小組成員以指定的疾病（胃癌或冠狀動脈阻塞）合作去思考，並寫出答案。 範例: 1. 主訴 -- 提問為：您為甚麼來醫院？ 胃癌小組成員接著填上答案，例如：我覺得胃不舒服或我胃痛已經兩個月了。 2. 現況的病史 -- 提問為：何時開始？如何進展的？位置在哪裡？有什麼樣的感受？會移動嗎？痛的程度為何？如以1-10個等級是屬於第幾級？什麼情況會改善或加劇？什麼狀況下會持續不舒服？ 胃癌小組成員接著填上答案，例如：痛是屬於鈍痛位於胸骨下方之上腹部。最近體重有減輕，褲子覺得較鬆。吃完食物後會更痛，特別是喝咖啡之後。吃了胃乳片會舒服些。疼痛的級數是在4-5。 病歷上其他各項也是同樣的填上答案。 2. 建構標準化病人背景資料 (Background information)： 經過大約兩個小時的 Brainstorming，各小組撰寫的劇本完成後，Ms. Lank將三個小組的劇本集中。由Ms. Lank整理A、B、C三組的內容成為一個胃癌病人的標準化病人背景資料，另把D、E、F三組的內容整理成為一個冠狀動脈阻塞病人的標準化病人背景資料。 3. 撰寫考核表（Creation of History Checklist）： 接著以全體與會者進行討論方式，針對兩個病人個案的標準化病人背景資料，討論在病歷上各個項目，醫學生可能會提出的問題，並且擬出標準化病人的回答內容撰寫考核表。 例如在主訴部份，醫師會問病人：您為甚麼來看醫師？ 標準化病人的答覆為我的胃脹脹的或是我的胃會痛。 醫師問病人：什麼情況下您的胃會更痛？ 標準化病人的答覆為在吃東西或喝咖啡之後。 Ms. Lank依據討論的結果，撰寫出考核標準化病人的答覆考核表初稿，以供訓練標準化病人之依據。 4. 訓練標準化病人： Ms. Lank來台灣之前，已請國防醫學院及三軍總院代為安排熟悉英文的標準化病人六人。 在進行標準化病人的訓練之前，Ms. Lank先將己討論的標準化病人背景資料及考核表初稿提供給這六位標準化病人提前閱讀。在第二夭訓練時，再逐項說明，並要求標準化病人練習回答問題，特別是音調、表情、肢體語言及態度的配合病例的背景資料。 5. 標準化病人預測及考核表修正： 標準化病人在初步訓練後，安排六位資深醫師個別的進行問診，在問診的過程中，同時核對考核表內容的適切性與實用性。在預測結束後，邀請標準化病人與資深醫師就問診過程及考核表的項目提出修正意見。 Ms. Lank再徵求與會者意見後，進一步修正考核表項目及標準化病人背景資料，以更符合病例的實際情形。 6. 標準化病人前測： 經過預測後的標準化病人，在正式參加客觀結構式臨床測驗之前，尚需要經過前測。前測是由不同醫學中心的六位住院醫師擔任問診及收集病史的任務。每一位標準化病人經過住院醫師問診後，由Dr. Swartz及Ms. Lank給予即時的回饋與建議，並判別標準化病人是否有真正的達到標準化的要求，可以去擔任測驗考生臨床技能的角色。 7. 確定標準化病人的背景資料及考核表： 由各組撰寫的病例個案草稿開始，至Ms. Lank的整合，加上再三修正的考核表，以及標準化病人預測與前測，事實上已建立一個非常完整的標準化病人的教案，可以於客觀結構式之考試，應用於評量醫學生之臨床技能。 結論： 在重視病人安全及醫病關係的現代醫學教育，最常應用客觀結構式臨床測驗方式來評量醫學生是否己具備到醫院去實習的臨床照護技能。而標準化病人則提供學生一個安全、不害怕失敗、可獲得即時回饋意見、且可重複練習的學習及評量學習成果的重要。 本校在標準化病人的訓練已有一段時間，也將於九十七年三月一日正式成立標準化病人訓練中心，Dr. Swartz及Ms. Lank的工作坊，提供本校未來發展的重要參考與指引。 誌謝： 筆者很感謝國防醫學院汪院長及任主任邀請參與工作坊，並主持Dr. Swartz的演講，獲益良多，謹此致謝。

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