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高雄醫學大學e快報 第128期　 分享園地【醫學教育】 == '''促進教學成效之實用法則''' == 醫學院 劉克明副院長 台大醫學院於97年12月6日舉辦「97學年度新進教師暨醫學教育研習營」，筆者應邀演講「促進教學成效之實用法則」，謹將演講重點敘述如下： 筆者的演講分為A.現代醫學教育的趨勢，B.醫學中心教師的角色，C.Stanford University 醫學院教師發展的課程， D.教學如何評量，E.客觀結構式教學測驗(OSTE)的角色，F.結論，及 G.誌謝等。 A.現代醫學教育的趨勢： 美國醫師的培育制度至20 世紀初期，仍一直沒有建立完整的教育系统，訓練出來的醫師品質也良莠不齊。自從Dr. Abraham Flexner 於1910年提出美國醫學院的調查報告，引發美國醫學院的教育大力改革，也促成美國醫師的培育制度趨向於學士後醫學系，但仍還有不少醫學教育的問題未解决。這些問題直到1960年代，加拿大McMaster University創辦醫學院時，採用新的教學方法(PBL)，再啟發了另一波醫學教育的革新，才有大幅度的改善。 近代醫學教育的特色為，教學的重心由傳统的教師為中心，轉變為學習者為中心，課程由傳统的各學科主導及安排，轉變為由醫學院整體規畫及主導。其次，現代醫學生的教育過程有更完善的規劃，例如利用標準化病人、客觀結構式臨床測驗等評量方法，評量及改善教育成果，以培育出更符合社會需求的醫師。醫學教育課程及師資的培育，也由傳統的師徒傳承的業餘方式，轉變為由專業化的醫學教育單位在負責師資訓練及推動醫學教育，例如英國蘇格蘭Dundee University Center of Medical Education。 在這股醫學教育改革的潮流中，各醫學中心或教學醫院的臨床醫師也需要参與教學，而且扮演醫學生心目中的良師與學習典範，因此臨床醫師也需接受各種教學技能的訓練，並接受各種教學表現的評量，以精進教學能力。 B.醫學中心教師的角色: 醫學中心的教師們担任的角色是什麼呢？一般而言，教師們除了充滿「得天下英才而教之」的抱負與教學熱忱，承擔授課解惑的重責大任外，還需扮演哪些角色呢？要如名嘴般的口齒伶俐，能言善道，或像某些達人的擅長表演特技，或是成為學生的良師益友，或如7-11般的全心全意照顧學生，不管學生的什麼問題都要操心？ 傳統的醫學中心或醫學院的教師是非常熱心、認真教學，恨不得把一身所學全部且立刻灌輸給學生，希望快速打通學生的 「任督二脈」，讒學生早日出師。然而，對學生的感受而言，單方向的大量灌輸知識，就如 「填鴨子」，事實上大家都不認同填鴨式的教學。 美國Tufts University 醫學人文教育學院院長Dr. Janet Hafler，最近來高醫訪問，她在演講時提到什麼是 「教學」，她認為 ”教學是設計及實施可以提昇學生學習的活動”，而這些活動是要基於「過去教學經驗的反省，與學生的互動及回饋意見，参考其他學者的研究結果，以及觀摩其他教師的教學等的學習成果」。 因此，現代的醫學中心或醫學院的教師不只是要會教學，他尚須擔任其他的角色，如同在歐洲醫學教育學會 (AMEE) 的特刊所提出的，須擔任資訊提供者、學習典範、輔導者、評量者、評量規劃人、資源發展人等。 蘇格蘭Dundee University醫學院教授Dr. R. Harden等人在此特刋中，提出現代醫學院教師的12個角色，包括講師、臨床教師、教學典範及工作典範、臨床學習時的輔導者及導師等等，這些都是與教學相關而且是環環相扣的角色。 Dr. Harden並且以三個同心圓說明臨床老師的成長過程：其核心為「當一位醫師成為臨床教師時需要具備的教學能力」，其外圈為 「臨床教師要如何去進行教學？」，最外圈為 「臨床教師個人要如何發展成專業的教師」，目前歐美等國之醫學院都有教師發展中心在協助臨床教師的教學專業之發展。 C.Stanford University 醫學院教師發展的課程: 美國 Stanford University醫學院教師發展中心規畫教師的教學專業發展的課程共包括七個項目： 第一項：教師要如何提昇學生的學習風氣： #激勵學生 ##要表現出對課程及學生的熱心與熱忱， ##要透過肢體語言表現出教學興趣， ## 要提供舒適的硬體環境（教室桌、椅、採光、通風、電腦等）， ## 教學時要運用活潑有勁的聲音。 #激發學生的注意力與參與： ##關愛學生，注視學生的及應， ##聆聽學生的講話， ##鼓勵學生參與討論及發言， ##避免少數人獨佔的發言。 #尊重學生： ##尊稱某某同學， ##對學生的提問表示稱讚或感謝， ##鼓勵學生表示意見， ##尊重學生們所提出的意見、 ##避免敷衍、恐嚇或譏笑學生的提問或意見。 #承認能力之極限： ##認知並且尊重學生學習能力之極限， ##教師教學如有講錯要坦承失誤並設法更正。 第二項 要預先進行教學目標與目的之溝通: #建立學習目標與目的： ##確定學生學習目標與可評量的目的，教師要先確定學習目的，包括知識、能力、態度等範圍， ##排定學習目的的優先順序， ##確實與學生確定學習目標與目的。 #明示教學目標與目的: ##明白告知學生學習目標與目的為何！ ##聲明學生學習的目標及評量方式， ##明白告知學生，當教學結束時，所預期學生獲得的能力之層級， ##告知學生學習目標之相關連性，以及學習的理由為何。 #磋商目標： ##瞭解學生對目標的接受程度， ##徵詢學生的學習目的為何，以及了解學生學習期望為何？ ##調整教學目標，與學生達成目標的共識。 第三項 要有能力掌握教學的進行: #教學的時候採用一貫的領導方式: ##採領導式、民主開放式、或師生互相尊重，宜事先向學生表達， #上課時的重點： ##擬定課程進度表， ##避免外界的干擾上課，例如外人或手機中斷講課或電腦出問題等， ##上課內容宜避免離題， ##要求學生上課需專心。 #上課的步調： ##視進度需要而調整上課之步調，要詳細說明或簡單交代的， ##內容要涵蓋已排定的主題， ##調整學生討論的步調，要把握討論的時間， ##注意上下課時間（attend to time）。 第四項 要能促進學生瞭解並且保存上課的內容： #教材的組織化: ##先介紹課程的整體概念，結束時再摘述重點， ##課程內容之轉接宜順暢， ##運用學生先前已有之知識，再轉接入相關的議題， ##以例舉方式說明，加深學習效果。 #講解要清楚: ##運用範例、比喻，讓學生清楚易懂，尤以概念性問題‧ ##新出現的名詞要說明清楚， ##解釋教材間的相互關係、關聯性，尤其是臨床技能的教學， ##解釋令學生疑惑的名稱（詞）， ##要清楚的回答學生的問題。 #強調重要性時，要運用： ##講課的聲調變化及講話速度的改變， ##運用較戲劇化的語言及肢體姿態， ##運用視聽設備來加強， ##重述重點。 #鼓勵學生主動學習： ##鼓勵學生勤作筆記， ##提供學生練習技巧的機會，特別是臨床技巧的課程， ##讓學生重述已教過的東西，以加強記憶， ##教學生如何活用所學， ##指定學生閱讀參考資料， ##建議去找專家討論， ##提供網站或文獻等資訊。 第五項 要會運用各種評量工具評估學習成效: a. 觀察 (observation): 直接觀察學生的表現，是否有達到設定的教學目標，並可藉以規劃與調整未來的教學目標與內容。 b. 提問題 (question)： 1. 問學生回憶性的問題，以瞭解學生學到了多少？ 2. 要學生去分析/組合問題，例如要求臨床相關的數據分析， 3. 問應用性的問題。 c. 促進自我評量 1. 要求學生自行評量，如學生之表現不佳要求解釋為何會發生？ 第六項 依評估所得資料回饋學生: a. 最低程度： 1. 明白告訴學生對或錯， 2. 表示同意或不同意學生的看法或回答。 b. 行為上： 1. 告知學生為何是對或錯誤？ 2. 告知學生同意或不同意的理由！ 3. 給學生改進的具體建議。 c. 與學生的互動： 1. 查看學生是否接受回饋的意見，並且實際改善， 2. 必要時給予學生改善的書面意見，要求學生確實改善。 第七項: 促進學生自我導向的學習 a. 建立學生自我學習的動機: 1. 要求學生確定學習目標及需求， 2. 問學生他們要如何計畫去解決需求， 3. 鼓勵自我學習， 4. 強化自我學習成功的證據， 5. 運用辯論或討論引發動機， 6. 集思廣益 (Brainstorming)， 7. 將主題記錄下來以供學生未來的學習， 8. 要提供進行自我學習的機會(例如指定題目與PBL等)， 9. 提供自我學習的模式。 b.提供學習的資源: 1. 告訴學生學習資源在哪， 2. 告訴學生使用資源的模式， 3. 與學生討論要如何終身學習。 D. 教學成果如何評量: 教師努力的從事教學，要如何才知其成果為何? 1. 問卷 -- 讓學生逐項回答， 2. 微細教學 (Microteaching)， 3. 共同教學 (Co-teaching)， 4. 自評 (Self –assessment) —問卷回答、教學錄影， 5. 客觀結構式教學測驗 (OSTE) ， 6. 綜合式的評量 — 應用一種以上的評量方法評量教學。 7. 結果之應用: a. 可以當升等之參考， b. 獎勵優良教學及要求校方投資教學依據。 摘述如下: 1. 問卷: 可以採用 Stanford University School of Medicine 之 STFP 26項臨床教學評量表，提供醫學生對臨床教師的教學表現之評量，筆者己獲原作者 Dr. Litzeleman 之同意翻成中文，歡迎多運用。 2. 微細教學 (Micro-teaching): 利用同僚關係或導師觀看新進老師教學錄影帶，分析新進老師的教學過程，再跟新進老師ㄧ起檢討改進，優點: a. 可立即提供其教學過程的反思， b. 可以隨時停格，探討在某特殊點(情境)的教學表現， c. 可以觀察語言的及非語言的行為， d. 可以激發深入的討論， e. 可以促進自我評估， f. 學生教學評量結果之佐証， g. 用於不同的時間，比較教師的進步情形。 3. 合作教學 (Co teaching): a. 兩位老師一組的合作互助方式， b. 一人在進行教學時，另一人觀察， c. 上完課後，立即進行檢討教學的表現， d. 可採用評分表或定性的分析表 (checklist) 評量， e. 可當同僚及自我的評量用。 E. 客觀結構式教學測驗 (OSTE) 的角色: (1) 以8-10站不同的個案測驗教學能力， (2) 訓練標準化學生 (Standardized student, SS)，挑戰臨床教師的教學技巧， (3) 資深教師擔任評審並給予回饋， (4) 依結果進行小組的討論，以改善教學技能、 (5) 測驗站的規畫 -- 每一站皆可安排不同的主題與個案，以評量教師之教 學知識、態度、能力、教具的應用、解决問題的技巧等，並可依不同層級 (R1, R2, R3, CR) 的教學能力之差別需求，設計不同的測驗程度。 以UCI OSTE 測驗 R1之教學能力為例，測驗站分為: a. 如何給學生orientation， b. 如何進行學生的床邊教學， c. 如何給學生回饋 (feedback)， d. 如何指導學生對門診病人的處置， e. 如何指導學生應用EBM等。 F. 結論 (I) 要成為一位臨床的良師，需要評量的項目為: 1. 教學目標明確， 2. 教學準備充分， 3. 教法適切， 4. 有效的教學表現， 5. 教學成果明確， 6. 批判性的反省能力等。 (II) 當一位有效率的臨床教師，要會進行整個課程的評量及省思，例如: 1. 知道如何收集同僚或學生的問題及意見， 2. 進行檢討與改善: (1) 有否達到教學目的? (2) 是否有效的教學? (3) 學生是否有學到東西? (4) 每位教師教的東西是否有相關性? (5) 參與課程教學的每位教師是否都稱職? (III) 良醫 (Good physician) 的心與靈皆要受教育，要靠優秀的臨床教師的教誨與 指導。有實力的臨床教師會教出好的醫師，在各醫療相關的領域或單位皆能 表現傑出。 (IV) 對新進教師的期許與勉勵: 1. 需謹守對社會的教育承諾及教學的責任， 2. 教學相長，秉持熱心，耐心，活到老、學到老， 3. 不怕挑戰，熟悉並善用教學相關之各種新科技，新教法， 4. 謹預期新進教師成為良師與典範。 F. 誌謝 筆者非常感謝台灣大學醫學院楊院長與張上淳副院長之熱心邀請。 楊院長及各位主管從早上第一場演講開始聽到最後，楊院長並且在每一場演講後皆立即提出評論與經驗分享，充分表現出對教師教學專業成長的重视，是一位非常傑出的 role model，令人萬分敬佩。 參考資料: 1. Harden RM, Crosby A. AMEE Guide no. 20, the good teacher is more than a lecturer – The twelve roles of the teacher. Med Teach 22: 334 - 47, 2000. 2. Litzelman DK et al. Factorial validation of a widely disseminated educational framework for evaluating clinical teachers. Acad Med 73: 688 - 95, 1998. 3. Liu M, Liu, KM. Using an objective structured teaching examination (OSTE) to assess clinical teaching skills. J Med Edu (Taiwan) 10（2）: 98-104, 2006. [[enews128]] [[Category:分享園地]] [[Category:醫學教育]] [[Category:劉克明]]

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