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Enews113 【醫學教育】標準化病人、客觀結構式臨床測驗與國家考試國際學術研討會暨工作坊紀要的原始碼
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高雄醫學大學e快報
第113期　
分享園地【醫學教育】



== '''標準化病人、客觀結構式臨床測驗與國家考試國際學術研討會暨工作坊紀要''' ==

醫學院  劉克明副院長


「標準化病人、客觀結構式臨床測驗與國家考試國際學術研討會暨工作坊」於2008年三月一日及二日召開。主辦單位為高雄醫學大學，承辦單位為高雄醫學大學醫學院。

參與研習人員約220位。研討會內容包括八場特別演講、十二篇投稿論文及兩場工作坊等，在三月一日並有一場高醫大臨床技能專業教室的啟用揭牌典禮。
八場特別演講者分別來自美國、日本、韓國及台灣，演講重點在評量醫學生臨床技能的方式及其與醫師國家執照之關聯性。茲重點摘述如下：

* 第一場演講題目是「USMLE Step2 Clinical Skill Examination」
這場演講由美國醫師國家執照考試委員會（NBME）臨床技能測驗負責人Dr. Ann Jobe 演講「USMLE Step2 Clinical Skill Examination」。Dr. Jobe首先提出美國醫學院經過 ACGME 評鑑通過後，其學生及畢業生才能參加美國醫師國家執照考試。美國醫師國家執照考試分為Step 1，Step 2 CK（clinical knowledge），及Step 3 CS（接受住院醫師訓練1～3年後才能夠參加）。

美國醫師國家執照考試委員會 （NBME）之任務為：

在醫學生準備考取醫師執照的醫學教育過程中，該委員會擔任發展、進行及持續改善高品質的評量，以支持美國醫師執照管理機構。其評量範圍為：
# 一個醫師應用知識、概念、及原則的能力。
# 一個醫師展現基本的病人為中心的技術，其在健康與疾病是重要的，而且構成安全與有效的醫療照護之基礎。因此其三個階段的考試是互補的，且有連貫性的，在評量學生準備醫師執照的過程中，此三個階段是必需的。

Dr. Jobe 再進一步說明此三個階段：
# Stpp 1：評量學生在執行醫療時基本的重要科學概念的瞭解及應用，特別強調在健康、疾病及治療模式的基本原則及機制。
# Step 2：評量在監督下學生進行醫療照護時，基本的醫學知識，技巧的運用以及臨床科學的了解。Step 2又分為臨床知識 （USMLE Step 2 CK）及臨床技巧（USMLE Step 2 CS）兩部份。USMLE Step 2 CK：以選擇題方式（MCQ）進行。USMLE Step 2 CS：應用標準化病人以測驗學生，從病人收集資料，進行身體檢查，及與病人與同僚溝通他們的發現之能力。因此分為：CIS - communication and interpersonal skills。SE P- spoken English proficiency ICE - integrated clinical encounter
# Step 3評量在無人監督下執行醫療時，基本的醫學知識的運用及生物醫學與臨床科學的瞭解，強調的是在急診情況下的病人處理。Step 3提供醫師獨自負起進行一般醫療照護的責任的最後評量。內容包括：病史與體檢、診斷、預後、病人處理等。

參加 USMLE的考試時間：
# 美國醫學生：
## Step1：在第二年課程結束，進入臨床實習之前。
## Step2 CK 及Step2 CS：在醫學院最後一年的畢業以前。
## Step3：畢業後一年（PGY1），有的畢業後3～4年才考。
#國際醫學院畢業生：
先考完Step1和 Step2，有些人在參加Step 3後才進入PGY訓練。

臨床技巧評量合作委員會Clinical Skills Evaluation Collaboration（CSEC）:

於2003年美國醫師國家執照考試委員會（NBME）與外國醫學院畢業生教育委員會（ECFMG）建立合作伙伴委員會，即臨床技巧評量合作委員會（CSEC），
接著於2004年六月開始USMLE Step2 Clinical Skills（CS）測驗，到2008年一月卅一日止，共有考生116,233位。單單2007年就有33,832位考生。CSEC測驗中心，分別位於Atlanta，Chicago，Houston，Los Angeles，Philadelphia。於2007年，全年的考生人數33,832位比起2006年的32,605考生增加了百分之3.8。這些考生中，美國醫學院畢業生為17,711位，佔52％，外國醫學院畢業生16,121位，佔48％。

參加Step2 CS測驗的畢業生，每個月大約2000~3000位，每個中心大約400~600位考生。這些中心每週舉辦五至六天的考試，每天至少考兩場，每場有十二位考生。有幾個中心一天連考三場。每場考試約8個小時，中間有兩次休息。

每個中心成員有全職的管理人、助理、標準化病人、管理專家、訓練員、協調人、監考官、控制室管理室。
兼職人員：標準化病人、醫療顧問及接待人員。

Step 2 CS報名費在2004開始時，每位美國考生要繳交US$975，今年漲到US$1025。外國考生為US$1200。Step 2 CS考試的個案涵蓋一位醫師在美國門診、醫療診間、急診室、及病房常見及重要的病人情況等試題。每天採不同組套試題，但其難易度都是一致的，而且對每一位考生都是公平的。其試題範圍包括cardiovascular、constitutional、gastrointestinal、genitourinary、musculoskeletal、neurological、psychiatric、respiratory and woman’s health等 。個案內容與急性、年齡、性別、身體檢查的發現等有關，每位考試、考生會遇到12個各種疾病或狀況的標準化病人。評分是依考生在溝通技巧（Communication and interpersonal skill, CIS）、英語能力（Spoken English Proficiency, SEP）及臨床技能（Integrated clinical Encounter, ICE）的表現評分的，每項考試都必須通過。

考生的USMLE Step2 CS的通過率為：

美國各醫學院畢業生在2004-2005年的通過率為96％，2005-2006年的通過率為98％。外國醫學院畢業生之通過率在2004-2005年為83％，在2005-2006年的通過率為85％。美國醫學院對醫學生通過美國醫師國家執照考試之規定:2007年，126所醫學院中， 74所（58％） 學校要求醫學生需要通過USMLE Step1及Step 2才可以畢業，44所（36％）醫學院要求須參加且通過USMLE Step1並且參加USMLE Step 2才可畢業。有8所（5％）醫學院則沒有任何規定。在2008年，全國醫學院畢業生有17,266位（百分之98.2）被要求參加USMLE Step 2考試，其中9,270位被要求必須通過這項考試才可畢業。為了準備醫學生參加USMLE Step2 CS考試，幾乎所有美國醫學院都成立臨床技能中心（Clinical Skills Center）或分享一個中心，幾乎全部的醫學院應用標準化病人於教學與評量學生之臨床學習。大部分醫學院皆分別開設臨床技能或”成醫課程””Doctoring”或”臨床醫學介紹”（Introduction to Clinical Medicine, ICM）等課程。最後Dr. Jobe提出臨床技巧評量合作委員會（CSCE）未來的展望：充分發揮CSCE的專家經驗與其他國家，不同學科的醫療專業人員合作，以改善全世界病人的安全，及醫療照護的品質。
Dr. Jobe的結論為：
# 有效的溝通是病人安全及醫療品質的基礎
# 以改善溝通為重點，透過教學及評量，將是最能夠改善醫療專業人才提供的醫療品質及醫療照護成效。


* 第二場演講題目是「OSCE for Medical Licensing Examination in Korea」
　　
韓國首爾國立大學醫學院醫學教育中心主任Dr. Yoon-Seong Lee的演講題目”韓國醫師國家執照考試採用的OSCE (OSCE for Medical Licensing Examination in Korea)”。

Dr. Lee 首先以Miller’s Pyramid說明要評量醫學生臨床技能的”Showhow”　及”Does”，也就是評量其”clinical skills”與”attitude”，是要判斷醫學生是否能勝任醫療照護病人的任務之基本需求。

要如何才能評量出醫學生的clinical skills與attitude呢？接著Dr. Lee說明可運用於評量醫學生的clinical skills與attitude的表現之評量工具甚多，例如：MCQ, Essay, Oral test, OSCE, SP-based test, Marked SPs, Video, Audits等，但較理想的且被廣為接受的是客觀結構式臨床測驗（Objective Structured Clinical Examination, OSCE）。

韓國醫師國家執照考試依其教育部2006年的宣布，預定於2009年開始實施OSCE的測驗。韓國迄今已有外國醫師參加韓國醫師國家執照考試採用OSCE的三年經驗，可作為2009年施行全國醫學院畢業生參加OSCE測驗之基礎。

韓國醫師國家執照考試的資格為醫學院或醫學校畢業，才能參加醫師國家執照考試，目前是以選擇題方式的筆試為主，2009年起將加上Skill test 考臨床技能。韓國醫師國家醫師執照考試筆試是分散在五個考試中心，考試時間兩個小時，考題為550選擇題 (A Type及R Type)。

Skill test：採OSCE方式測驗。測驗時間：在醫學生畢業後或即將畢業時。評量方式採通過或不通過 (pass or fail)。有效時間為兩年。
   
OSCE進行方式：
# 考試介紹：30 mins
# 六個組：每一組包括三個測驗站:
## 有標準化病人站（測驗時間10 mins），
### 中間站 (Inter-station)：以筆試方式考與前一站相關的問題：包括decision making,differential diagnosis, further diagnostic plan, management等，(測驗時間5 mins)，
### 基本技巧測驗站（測驗時間5 mins）‧
# 整個OSCE時間160 mins‧
# 考試地點在首爾，預定一天可以考三場，全部考生大約4,000位，每天考72位生，全部測驗需考約56天。每天預定需標準化病人14位，考官26位。
# 考試費用：每人筆試250 US Dollars；OSCE 400-600 US Dollars。

Dr. Lee之結論為韓國國家醫師執照考試，即將於2009年開始筆試加上OSCE的測驗，以評量醫學生的clinical skills與attitude。

　　　　　
* 第三場與國家醫師執照考試有關的演講，是由Dr. Motofumi Yoshida主講 「OSCE for Medical Licensing Examination in Japan」。
Dr. Yoshida是日本九州大學醫學院教授，其演講主要在說明並討論日本全國醫學院實施客觀結構式臨床測驗 (OSCE) 的近況。日本正在進行兩種OSCE，即：OSCE in Common Achievement Test (CAT) 及Advanced OSCE，其重點在將醫學主題的選擇性與多元化性整合於標準核心課程與選修課程，此測驗系統可以使用於學生之升級及其未來選科時之諮商。

CAT包括：
# CBT (Computer Based Testing):考選擇題，題目是由日本80所醫學院共同命題，並且篩選建立的題庫。
# OSCE (Objective structured clinical examination):有外校的考官(external examiner or rater)，共同的問題、情境及答案，且進行全國數據的分析。

日本推展OSCE之狀況：1993年於川崎醫學院(Kawasaki Medical School) 開始實施，1999年全國80所醫學院有38所醫學院採用OSCE，2000年全國80所醫學院皆採用OSCE。

評量醫學生臨床學習成果的時間及費用：
# CAT (包含CBT及OSCE) 測驗時間：醫學生修完基礎科學與基礎醫學課程，在進入臨床學習之前。
# Advanced OSCE：醫學生完成學習 (clerkship)之後，進入住院醫師訓練課程之前。
# 測驗費用：CAT：每人JP￥ 28,000。

評量醫學生之CAT - OSCE的實施情形，從2002年1月至2004年7月，經過了三次測試後，於2005年12月開始正式實施CAT - OSCE。
# 日本80所醫學院超過7,400位學生參加，基本的測驗站為六個測驗站，但各校可增加測驗站。
# 辦理工作坊 (workshop) 以增加全校合格的評分教師 (certified rater)。
# 每個醫學院 OSCE測驗時，有派遣六位外校的評分教師參與評分。
# 進行教案及測驗方式的回顧與改善。
# 提供醫學生錄影帶以供練習。
# 進行問卷調查，以供2010年修改之參考。

CAT-OSCE的評量內容及方法：
# 共同的情境、評分表及測驗項目，包括：
## 基本的人際間技巧及醫療安全議題。
## 與病人之面談技巧。
## 頭、頸部檢查技巧。
## 胸部檢查技巧。
## 腹部檢查技巧。
## 神經學檢查技巧。
## 外科及基本的醫療程序等技巧。
## 基本救命術等技巧。
# 共同的方法：每站有至少兩位評分教師，每次OSCE至少六位外校的評分教師 (External examiners or raters)。各站的時間安排如下：
## Medical interview:10 mins
## Head and Neck:5 mins
## Chest and/or vital signs:5 mins
## Abdomen:5 mins
## Neurological:5 mins
## Surgical skill:5 mins
# 評分教師的訓練：為了提昇評量的品質，能夠更正確而且減少評分教師間的差異，安排評分教師的訓練課程。

認證過的或合格的評分教師，可以擔任校外評分教師。這些校外評分教師不但參考評量學生之工作，而且可廣布共同的材料及評分技巧給校內評分教師。
每年在日本不同地方辦理訓練工作坊三場，預期目標至少要有2500名認證的評分教師。Dr. Yoshida強調：CAT - OSCE是全日本80所醫學院為了單一目的的合作成果，其目的是確保醫學生進入臨床實習時，他們自己有能力去照顧病人，以及成為醫療團隊的一份子。其結論為 CAT – OSCE 仍面臨一些挑戰，例如測驗的信度、效度、品質、評分教師及標準化病人的標準化等，有待解決。

* "The Use of Standardized Patients in a National Licenses Examination"
第四場與國家執照考試相關之演講，是美國國家醫師執照考試委員會，臨床技能評量合作處，標準化病人品質主管Dr. Gail Furman主講 ”The Use of Standardized Patients in a National Licenses Examination”。
Dr. Furman之演講分為訓練、品質保證及討論。

Dr. Furman首先說明美國USMLE Step 2 CS的OSCE考試，是考醫學生在教師督導下 (under supervised) ，進行臨床醫療照護的能力，醫學生畢業前就可以參加此考試。全國設有五個測驗中心，整年都可以接受測驗。每次 OSCE共有十二個測驗站，由醫師及標準化病人當人評分員，每年考生約35,000人。

為什麼要採用標準化病人呢？Dr. Furman 說明其重要性:
# 在評分時，標準化病人可以代替醫師，較節省經費。
# 在測驗時，標準化病人比起真正病人或醫師更方便應用。
# 標準化病人能夠被訓練成為標準的病人。

標準化病人可以模擬的個案包括：
# Breathing difficulties，
# Acute abdomen，
# Joint and back pain，
# Hearing loss，
# Neurological disorders，
# Petechia、bruising。

Dr. Furman 說明使用標準化病人之優點
# 非常正確：在表演個案的細節，其正確性超過90%。
# 醫師無法分別標準化病人或是真正的病人。
# 醫師對待標準化病人就像真正的病人一樣。

Dr. Furman 說明標準化病人的訓練過程包括：
# orientation：介紹標準化病人的目的與角色。
# Session 1, 2, 3：依個案的內容逐步訓練。
# CIS/SEP training：溝通技巧的演練。
# SP Final Examination：由訓練者為考官進行測驗訓練成果。
# Feedback：提供給標準化病人及訓練者。

結論時，Dr. Furman提出標準化病人品質保證的方式為：
# 各測驗中心訓練員的現場觀察。
# OSCE 測驗之錄影帶送回美國國家醫師執照考試委員會個案專家審閱。
# 每一個標準化病／個案，美國國家醫師執照考試委員會每兩週檢視一次。
# 美國國家醫師執照考試委員會將檢視結果送回給各測驗中心主管。
# 主管視標準化病人表現的正確與否，再給予在職訓練或更換新的標準化病人。

* “Clinical Competencies of Taiwan Medical Graduates”
最後由教育部醫學教育委員會執行長賴其萬教授主講”Clinical Competencies of Taiwan Medical Graduates”。賴教授首先提出台灣醫學教育制度的特色，及教育管理單位，包括教育部醫教會、衛生署及TMAC等。台灣醫學院畢業生需經過考選部國家醫師執照考試後，才能當住院醫師。住院醫師的教育則是由衛生署及醫策會負責推動與執行。

台灣國家醫師執照考試開始於1968年，當時僅採一個階段 ”One-Step Exam”的筆試。目前是採兩個階段“Two Steps Exam”，Step One在醫學生完成四年級的課程後即可參加；Step Two是醫學生畢業時再參與的考試。兩個階段都以筆試為考試方式，主要是考選擇題。全國十一所醫學院並未以國考之通過為畢業門檻。但要當住院醫師，則必須通過國考，取得醫師之證書才能申請為住院醫師。

賴教授接著提到臨床技能 (Clinical competence )的教育，不只是要培育出”adequate doctors”，而是要產生”exceptional or superior doctors”。台灣醫學生畢業時，必須具備的基本臨床技能包括：臨床技巧（Clinical Skills）92項、溝通技巧 (communication skills) 4項及態度 (attitude) 7項。臨床技巧部份，又再包括檢查技巧、影像說明、實驗室檢查及說明、程序技巧、治療技巧等項。要評量醫學生在臨床技能課程的學習成果，必須採用配合課程內容的適當的評量工具，才能真正達到其教育目的。

接著賴教授談到”Reflection”，分別從幾個部份探討：
# 醫學院校及教學醫院 (Medical Schools and Teaching Hospitals):
## 如何對優秀的臨床教育給予獎勵？
## 如何規劃理想的課程以解決各種醫療難題？例如：挫折、生與死、醫療之未確定性（medical uncertainties）等。
## 如何改進閱讀及敘述反省的心路歷程？
## 如何選擇學生與住院醫師？
## 如何進行團隊醫療工作？
# 台灣醫學評鑑學會（TMAC）
## 如何教導醫學人文課程？
## 如何提升醫病關係？
## 如何教導社會責任及敏感度？
## 如何教導各種病人的臨床教育？
## 如何教導一般醫學、核心課程為何？
## 如何推展畢業後訓練與終身學習？
# 國家醫師執照考試 (National Board Examination):如何協調教學目標、課程內容及評量方法？特別是臨床技巧、態度、倫理方面的評量部份。
# 社會群眾 (Public):
## 要如何去鼓勵群眾參與臨床教學與研究？
## 要如何去提昇醫療專業與社區的溝通以及改善它們之間的關係？

賴教授之結論為：
# ㄧ個規劃完善的課程應包括有效的評量方法及回饋。
# 要激發醫學生有效的學習。
# 要提供充分的臨床個案，讓醫學生實際動手獲得臨床技巧、溝通技巧及態度方面的經驗。
# 要讓年輕教師及資深住院醫師參與教學，且提供實際的獎勵。
# 建立學習典範。
# 改善選擇醫學生及教師的過程。
# 鼓勵社會大眾參與臨床的教學。

誌謝：
本次本校召開國際學術研討會暨工作坊，承蒙教育部、醫教會、國科會、考選部、衛生署、台灣醫學教育學會等等單位代表及余校長、賴院長等諸位長官之指導及支持，非常感謝。特別是國科會（97-2916-I-037-001-AI）的經費補助，使得會議順利成功，謹於此致謝。




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