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高雄醫學大學e快報 第165期　 分享園地【醫學教育】 == '''外國學士後醫學系的探討''' == 醫學院 劉克明教授 解剖學科 劉敏 目前全球醫學教育的學制以招收高中畢業生或大學院校畢業生，授以七年、五年、四年或三年的醫學教育，畢業後經過註冊或國家醫師考試及格，即可執行醫療照護之重任。美國 131所醫學院大都採四年制學士後醫學系，招收大學院校畢業生 (postgraduate entry program);台灣 12所醫學院中，11所採高中畢業直接入學之七年制醫學系，祗有高雄醫學大學醫學系同時有七年制高中畢業入學與五年制學士後入學兩種學制。自 2012年起，台灣醫學教育學制將改為六年制醫學系及四年制學士後醫學系，教育部醫學教育委員會將於 2011年 2月舉辦醫學教育學制的國際學術研討會，進行深入的探討醫學教育學制。筆者謹於此介紹正在推動學制改革的英國、韓國、日本、澳洲等國的學士後醫學系，以供参考。 '''I.英國的學士後醫學系:''' 英國Department of Health Medical Workforce Standing Advisory Committee在1997年Planning the Medical Workforce Third Report報告中提出，担任其國家醫療服務(National Health Service，NHS)的醫師中，有76％來自英國本土，其餘來自歐盟與海外，但英國醫師的比例正在下降，顯示人力需求與英國本地培育的醫師人數之間有落差。其解決之道有三： #增加招募外國醫師 #提升英國醫師留在國內執業的人數 #增加醫學系學生人數，以彌補人力流失的比率（包括死亡、退休、到海外工作、離職、轉換職業）。 而增加醫學系學生人數的方式包括 #增加傳統學制醫學系的招生人數 #成立新的醫學院 #成立新的醫學系，並與其他學校的醫學院合作 #實施修業年限較短的graduate-entry學制，招收來自其他領域的畢業生，以擴大醫師人力的來源。 英國目前有32所大學設有醫學系[註一]，其學制有四年制、五年制與六年制。大部分的醫學系為中學/預科畢業後入學的五年制課程（standard course），但是Cambridge、Imperial College London、Oxford與University College London四校的standard course則為六年制課程，除了五年的醫學教育之外，還要求學生在三年級（或Imperial University在醫學系四年級）時，完成一年以生物醫學研究為主的BA或BSc課程（其他醫學院亦有開設類似的intercalated degree課程，但為選修）。 部分學校（例如Dundee、Manchester）為較缺乏自然科學基礎或者社經背景較弱勢的學生，開設了第零年為醫預科課程（pre-medical year）或基礎課程（foundation year）的六年制課程。全英國有16所醫學系設有大學畢業後入學的四年制課程（graduate entry course），其中Swansea與Warwick兩校只有學士後入學課程，其他14所則同時有高中畢業入學與學士後入學兩種學制。 不論是standard課程或graduate entry課程，其招生流程都相同： #學生需符合申請條件 #參加入學測驗 #透過UCAS提出申請 #資料審查與面試。 各校對於學生的修過的科目與成績、需參加的入學測驗、是否需要面試、面試方式等都有不同的規定。 [註一] Durham與St. Andrews兩校的醫學系與其他學校有合作訓練關係，學生在原校接受2-3年的基礎醫學教育，之後到合作學校接受臨床訓練。 '''II. 韓國的學士後醫學系:''' 南韓共有41所醫學院，其中10所是公立，31所是私立，每年有約3500位畢業生。醫學教育的傳統學制為六年制，招收高中畢業生，以KSAT（Korean Scholastic Aptitude Test，包含國語、化學、數學與英語）及小論文來選拔學生。入學後接受兩年的通識與基礎科學課程（general elective courses and basic science courses），兩年的臨床前課程（pre-clinical science courses），與兩年的臨床見習課程（clinical clerkships）。畢業後通過國家考試之後，接受一年的internship與3-4年的resident training。 南韓最優秀的高中生皆以醫學系、牙醫學系與法律系等工作穩定的專業科系為目標，較無意願就讀自然科學與人文學系。為了讓優秀學生在大學時就讀不同科系，增加進入專業科系的多元背景；讓大學其他科系也能招收到優秀人才，期望能培育出未來的諾貝爾獎得主；讓高中畢業時成績不夠好的學生也有機會進入醫學系；並且藉由將醫學系由六年制改為四年制，達到削減醫學系營運費等目標，韓國於2006年開始實施四年制學士後醫學系。 四年制學士後醫學系招收大學畢業生，學生必須修過生物學、化學、物理學、統計學，以MEET（Medical Education Eligibility Test）、大學在學成績、英語能力測驗選拔學生。入學後接受一年的基礎科學課程（basic science courses），一年的臨床前課程（pre-clinical science courses），與兩年的臨床見習課程（clinical clerkships）。畢業後通過國家考試之後，接受一年的internship與3-4年的resident training。 雖然並非強制醫學大學改為四年制，但韓國政府藉由預算分配、增加師資、自由設定學費等獎勵方式，鼓勵學校採用四年制學士後醫學系。目前韓國有14所醫學大學採用六年制，15所採用四年制，12所為兩制並行。 採用四年制學士後醫學系的優點包括： #能獲得較多預算分配、師資等 #學校可進行課程改革 缺點包括： #招生方式變得較複雜 #部分教師覺得不同背景的學生其入學時的基礎知識的差異，會導致教學上的困難。 其他問題與影響包括：培育醫師所需的時間變長，經濟負擔增加；韓國為徵兵制國家，男性需服役三年，許多就讀四年制的男生會先服完兵役，因此會比六年制的同學年長約六歲；而前往地方大學就讀的都會學生在畢業後多回到都會工作，影響地方醫療人力；實施四年制的大學發現醫學生的素質降低，且傾向於高收入的臨床科別等。 2010 年 7 月1日韓國政府宣布，每所醫學院可選擇自己的學制，但希望有 5-6所醫學院 (大約是 20-25% 的學生) 將維持四年制學士後醫學系制度。 '''III. 日本的學士編入學制度:''' 日本現行的六年制醫學教育，主要是招收18-19歲的高中畢業生，實施兩年的教養教育、兩年的基礎醫學教育與兩年的臨床醫學教育，各校以model core curriculum（モデル・コア・カリキュラム）為基礎來規劃課程。畢業後通過醫師國家試驗合格者前往指定醫院接受兩年的臨床研修，之後再接受專門醫訓練。 日本從平成13年度開始，積極導入學士後入學制度，目前有28所國立與8所私立大學實施四至五年制的學士編入學制度，招收其他學部的學士畢業生，編入六年制課程的二年級或三年級，平成20年的資料顯示，這36所學校共招生名額將近3500人，其中約250名為學士編入學。學士編入學的學生由各校獨立招生，各校對於學生的學歷要求、考試的科目與方式、學生編入的學年有各自的規定。 日本實施學士編入學制度的初期目的，是招收從其他學部畢業、人格成熟的學生，以培育學識廣博的醫療人才，許多學校也達到這個目標。但是隨著時間經過，各種問題也逐漸浮現。 *第一個問題是各醫學大學面臨了課程編排上的困難。許多學校的六年課程在大一入學時即開始醫學專門教育，因此若要實施四年制的學士編入學制度，必須為編入三年級的學生特別規劃課程，但即使如此，四年的醫學教育似乎仍然不足，因此有許多當初實施編入三年級的醫學院校改為編入二年級就讀。 *第二個問題是地方醫療人才不足。許多地方大學花費相當努力實施學士編入學制度，但是醫學系畢業生很少留下來，根本無法解決地方醫療人才不足的問題。 *第三個問題是想從事基礎醫學研究者不足。學士編入學制度的目的是希望將具備其他領域知識的學生，培育成醫學研究者，但是現實情況是學士編入學制度的畢業生幾乎都是當臨床醫師，並未投入基礎醫學研究。 *第四個問題學生的素質較低，有些年紀較大的學生學習意願較低，體力無法應付醫學教育的要求，因此留級生與國家醫師執照試驗不合格者較多。在制度實施初期，許多學士編入學學生在班上名列前茅，但這些年來，有些學生成績排在班上後段。 在日本，反對全面改為學士後醫學系制度的人很多，若僅是1-2校實施會比較好。 奈良教授 (Prof. Nara) 是東京醫科齒科大學醫學教育體系研究中心（東京医科歯科大学医歯学教育システム研究センター）主任，曾針對多國醫學教育的研究，發現學士後醫學系制度有兩大優點： #學士畢業學生比高中畢業學生成熟 #學生具備其他領域的教育經驗 但也有以下缺點： #需要花費較久的時間來培育醫師，而醫師的執業年數會較短 #學生經濟負擔加重，導致畢業後選擇走臨床，而從事基礎研究的人減少 #畢業生年紀較大，從事較需體力外科、婦產科的人減少 #可能導致其他學系變成進入醫學系的先修班 #將考試競爭延後，讓補習產業更壯大。對於學士後醫學系制度的兩大優點，六年制醫學系亦可分別透過改變招生方式選擇更適合學醫的學生，以及規劃外系選修、自由研究、MD-PhD等制度來解決。 '''IV. 澳洲的學士後醫學系:''' 澳洲三所大學醫學院於 1992年先後開始規畫新的學制，祗招收大學的畢業生(university gradates)的學士後醫學系，且將六年的課程縮短至四年。這三所醫學院招收的醫學系人數佔全澳洲醫學生的百分之四十二，其中 Flinders University 醫學院於 1994 與1995 年停止招收六年制新生，從1996年開始實施四年制學士後醫學系; 而 University of Queensland 與University of Sydney 於1995 與1996年停止招收舊制新生，從1997年開始實施四年制學士後醫學系，招收大學畢業生入學。此三所醫學院在開始實施畢業生入學的學制 (graduate entry program)時，同時也開始實施新的課程。 澳洲雪梨大學醫學院的學士後醫學系改制過程， Dr. Sefton (Chair Graduate Medical Program Office，Faculty of Medicine，University of Sydney Australia) 敘述摘要如下。 從 1980年代中期開始，許多歐美等國的醫學教育專家與學者們，考慮到知識的快速增加及醫療的專科化，使得傳統的醫學院課程負擔太重，醫學生畢業時不可能學完全部的醫學知識。大家也都承認自我學習的技巧與能力，在日增複雜的醫療環境之終生執業生涯中的重要性，因此雪梨大學教師們經過數年討論，於 1992年決定要對醫學生的入學要求、學程期限及課程內容做根本的改變，亦即招收大學畢業生、規畫四年制學程及新課程。新的課程由傳統的、學科主導安排的課程，改變為四個主題的課程: 基礎與臨床科學 (basic and clinical science)，社區與醫師 (community and doctor)，病人與醫師 (patient and doctor) 及個人與專業的發展 (personal and professional development)，而此四個主題課程延伸貫穿四個學年。配合新課程的設立 同時規畫新的評量方式以評估學生學習成果及課程的效果。在獲得院長 Prof. J A Young 全力支持 (unreserved support)，雪梨大學醫學院即於 1997年正式實施學士後醫學系。 目前澳洲 19所大學醫學院中，9所採單獨的四年制學士後醫學系，3 所是學士後醫學系與傳统的高中畢業入學的六年制醫學系並行， 7所仍然維持傳统的高中畢業入學的六年制醫學系學制。 英國、韓國、日本及澳洲醫學院學制的比較如表一 表一: 英國、韓國、日本及澳洲醫學院學制的比較 {| border="1" !國家 !高中畢業入學 !高中畢業+學士後醫學系 !學士後醫學系 !合計校數 !資料來源 |- ||英國 ||15所 ||14所 ||2所 ||31所 (不含Durham University, School of Medicine and Health) ||[1] & 各校網站 |- ||韓國 ||14所 ||12所 ||15所 ||41所 ||[10] |- ||日本 ||43所 ||36所 ||0所 ||79所 (不含防衛医科大學校) ||[4] & 各校網站 |- ||澳洲 ||7所 ||3所 ||9所 ||19所 ||各校網站 |} 結論: 澳洲 Flinder University的醫學院，在 1996年面臨被關閉的威脅，因此改採四年制，以符合政府對醫學教育在入學平等及多元化的政策之優先要求。 英國採學醫學院採學士後醫學系的動機為: #教育部長的要求 #擴大學生來源 #延後職業的選擇 #迅速將畢業生送入職場 #新的課程招收新學制的學生。 另外為了減少醫學系的經費重擔，推動使用者付費的政策，也是澳洲、英國改採學士後醫學系的原因之一。 日本、韓國、澳洲及英國推行的非全國性、只是少數學校採行學士後醫學系; 而且部分醫學院的新入學制也非完全單獨成立一個學系，而是學士後學生進入醫學系，從醫學系二年級 (日本系統) 或三年級 (歐洲系統) 參與修課。 高雄醫學大學的五年制學士後醫學系與七年制醫學系分開上課與臨床實習，兩者畢業生在醫學中心、教學醫院或自行開業的表現也皆受社會群眾與病人們的肯定。顯示學生進入醫學院後的醫學教育的訓練，才是培育良醫的重要關鍵。 參考資料： 1.UCAS. http://www.ucas.com (accessed 09/21/2010)。 2.奈良信雄（事業推進責任者）.「先導的大学改革推進委託事業」「日本におけ るメディカルスクール制度の導入課題の検討も含めた 医師養成制度の国際比較と学士編入学の評価に関する調査研究」平成20年度 研究成果報告書. 全国共同利用施設　東京医科歯科大学医歯学教育システム研究センター. 平成21年3月。 3.鈴木利哉，別府正志，吉原桂一，奈良信雄. 学士入学制度調査を中心とした海外諸国における医学教育事情視察調査（第二報） 韓国における医学教育. 『医学教育』40巻・第5号 322-325頁。 4.内閣府規制改革会議 第6回医療TF議事次第(平成20年10月27日) (http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/minutes/wg/2008/1027_03/agenda.html(accessed 09/21/2010)。 5.文部科学省. 医学教育モデル・コア・カリキュラム(平成19年度改訂版) http://www.mext.go.jp/b_menu/shingi/chousa/koutou/033/toushin/1217987_1703.html (accessed 09/21/2010)。 6.Department of Health. Medical Schools: Delivering the Doctors of the Future. London: DH, 2004。(http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_4075403, accessed 09/21/2010)。 7.Department of Health Medical Workforce Standing Advisory Committee. Planning the medical workforce Third Report. London: DH, 1997。(http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_4006180, accessed 09/21/2010)。 8.Kim KJ, Kee C. Reform of medical education in Korea. Med Teach. 32(2): 113-117，2010。 9.Miflin B. et al. Graduate entry to medical studies: thoughts from “down under”. Med Teach. 25 (2): 109-111，2003。 10.Shin J.S. Medical Education Programs in Korea. 台灣醫學教育學會98年度會員大會暨學術研討會，10.31.2009. 台灣高雄。 11.Shin J.S. The experience of graduate entry program in Korea. 日本醫學教育學會第42屆總會，07.30-31.2010. 日本東京。 12.Geffen F. et al. Australian graduate medical schools. A progress report.Med J Aust. 160. 393-394，1994。 13.Sefton A.F. 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