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高雄醫學大學e快報 第209期　 分享園地【醫學教育】 == '''日本千葉大學醫學院之 Outcome Based Medical Education (OBE)''' == 醫學院 劉克明教授 第28屆韓國醫學教育學會年會 (28th KSME Annual Conference) 於首爾韓國天主教大學醫學院召開，為期兩天(6月1日、2日)。開幕典禮後之第一場大會特別演講，邀請日本千葉大學醫學院院長 Professor Tanabe主講，講題為“Outcome Based Medical Education at Chiba Medical School, Japan”. 筆者謹將演講內容重點摘述如下。 Professor Tanabe 首先介紹千葉大學辦學理念是成為世界級的教育與研究大學，目前有10個學院、11個研究所，分為四個校區。醫學院位於 Inohara Campus，創辦於 1874年，最早是一個地方的醫師們合辦的社區醫院，經多年來的持續發展，於 1949年改名為千葉大學醫學院，採6年制，每年招收120位醫學生。 Professor Tanabe接著開始談醫學教育，他先提及 1984年美國醫學院學會 (AAMC) 出版 “21世紀的醫師 (Physicians for the Twenty-First Century)”一書中，闡明醫學教育之目的 (Outcomes) 是在培育良醫，以改善醫療照護品質。但 1990年代，美國醫療界發生不少醫療失誤的問題，為了減輕社會大眾的疑慮，1999年美國醫學會 (IOM) 出版 “To Err is Human: Building a Safer Health System”，其結論為美國每年一千位死亡者，有10位是死於他們原可避免的醫療照護之失誤，並建議美國政府、醫療照護提供者、工業界、及消費者能夠一起努力減少醫療失誤。美國醫學界為了更進一步改革醫療系統與提升醫療品質，於 2001年美國醫學會再出版 “跨越品質的斷層 (Crossing the Quality Chasm)”，提出以醫療照護為核心需求的六個改善目標 (Six aims for improvement) 為: #病人之安全 (safe): 在要幫助病人的治療時，要避免傷害病人。 #有效果的 (effective) 醫療: 基於科學的知識提供醫療服務。 #病人為中心的 (patient-centered) 臨床決策: 尊敬與反應病人個別的偏好、需求、價值觀提供醫療照護、而且確保病人的價值觀引導所有的臨床決策。 #及時的 (timely) 處理醫療照護的問題: 對那些需接受與那些提供醫療照護者，減少等候與會造成傷害的延誤。 #有效率的 (efficient) 醫療: 避免設備、供應/補給品、理念與能力的浪費。 #公正的 (equitable): 提供同等的醫療照護，不會因病人個人的特徵、例如:性別、種族、地理位置、及社會經濟狀況而有所差別。 因應美國醫學會的報告導致美國醫學教育的改革，2008年日本中央教育委員會 (Central Education Council in Japan) 提出對高等教育基本的未來展望 (Basic perspectives)，建議日本高等教育進行改革: #培育人力資源，以確保學士學位的水準。 #確保學士學位持有人具有國際相關的資格認定。 #引導自律性的教育改革，以創造及提升三個高等教育政策: ##文憑政策 (Diploma policy):畢業成果 (Graduation outcomes) 應該要更具體且更明確。 ##課程政策 (Curriculum policy):實施系統化的且連續的課程。 ##入學政策 (Admission policy)。 日本醫學教育的課程政策 (Curriculum policy): Professor Tanabe 提到課程政策之改變 “實施系統化的且連續的課程”，是依據2005年Dr. Gelula (Univ. of Illinois at Chicago) 訪日時，對課程內容與過程之建議: #視課程為一具有生命力的過程 (a living process)。 #建立學習者的能力 (competencies): 從過程為基礎的教育 (Process-based education) 轉變為成果(能力)為基礎的教育(Outcome (Competency)-based education，簡稱OBE或CBE)。 #修訂醫學系五、六年級之臨床實習課積程。 #改進教師對教學方法與學習理論的瞭解。 因此 Dr. Gelula 是第一位把成果(能力)為基礎的教育，介紹、引進日本的外國學者。Professor Tanabe 隨之說明Competency與Competence 之差異:能力 (Competency): 屬於一個醫療專業之一種能夠觀察的能力，能夠評估與評量以確保學習所得的成果。 能力(Competence): 橫跨多個範疇的能力，會隨時間、經驗與情境而改變。 至於什麽是成果為基礎的教育 (What is Outcome-based education):此成果為基礎的教育的概念，首先由 Dr. R. Harden於1999年提出，其重點為先訂定醫學院畢業生必須學會的能力，再回頭去規畫相關的醫學教育課程內容、教學方法、教學策略及評估方式，並提供完善的教育環境。 成果為基礎的教育的優點為: #成果等於被保證的學業成就。 #是一個連續的、前後一貫的課程。 #可以排除課程內容重覆與不足。 #過程與目的是學生與教師都能夠瞭解。 #是一種從畢業前無縫隙的銜接到畢業後的學習方式。 推行成果為基礎的教育課程設計之階段 (Stepwise approach to curricular design):Professor Tanabe引述 Dr. Carraccio (2002) 之文章，採取四個階段為: #Step 1. 確認能力 (Competency identification) 的領域, #Step 2. 決定能力的內容及表現的層級 (Determination of competency components and performance levels), #Step 3. 創立學習的策略與能力的評估 (Establishment of learning strategy and competency evaluation), #Step 4. 過程的整體評量 (Overall assessment of the whole process)。 實施成果為基礎的教育過程與策略為: #如何進行第一個階段確認能力 (Step 1. Competency identification): ##任務分析 (Task analysis): 安排學生跟隨一位醫師工作一週，將其所做的工作內容列表。 ##德菲法 (Delphi technique): 由20位專家個別地面談，研究及詳查比較他們的回答; 經由個別的編輯以達成共識 (single compilation to achieve consensus) 。 ##與最近才畢業的醫學生面談: 採兩次面談，以確定住院醫師們在執行醫療時感到最沒有信心的領域。 ##參考新近出版之文獻中的研究成果。 #進行第二個階段: 決定能力的內容及表現的層級 (Step 2: Determination of competency components and performance levels):基於 Dr. Harden(1999) 的螺旋形課程 (Spiral curriculum)，設定6個層級(6 levels) 以獲得能力。 ##Level 1. 知道 -- 醫學系一、二年級 (Awareness, Year 1,2), ##Level 2. 瞭解 -- 醫學系三年級 (Understanding, Year 3), ##Level 3. 觀察 (模擬情況下的練習) -- 醫學系四年級 (Observation:Practice in simulation, Year 4), ##Level 4. 練習部分 -- 醫學系五年級 (Carrying out part, Year 5), ##Level 5. 監督下的醫療行為 -- 醫學系五、六年級 (Undertaking w/ supervision, Year 5, 6), ##Level 6. 沒有監督的醫療行為 – 畢業 (Undertaking w/o supervision, Graduation)。 #第三個階段: 建立學習的策略與能力的評估 (Step 3. Establishing learning strategy and competency evaluation):利用 1990年米勒博士的臨床評量三角(Dr. Miller’s pyramid for clinical assessment, 1990) 建立學習的策略與學習成果的評估。其過程為: ##在基礎的瞭解階段 (Knows)，學習策略是依賴講課 (Lecture)，以獲得知識，利用多答項選擇題 (Multiple Choice Questions, 簡稱 MCQs) 評估學習成果。 ##進一級在知道如何階段 (Knows how)，學習策略是依賴講課、實驗室練習 (Laboratory practice)、問題導向學習教學 (PBL tutorial) 等，以獲得能力(Competence)，利用 MCQs、修改過的申論式考題 (Modified essay questions，簡稱MEQs) 與關鍵特徵 (Key Features) 評估學習成果。 ##到展示如何階段 (Shows how)，學習策略是以模擬的練習 (Simulation practice) 等，以客觀結構式臨床測驗 (OSCE) 評估學習成果的表現(Performance)。 ##最後的實做階段 (Do)，學習策略是以監督下的臨床練習 (Practicing under supervision : clinical practice)，晉級到沒有監督的臨床練習(Practicing without supervision : clinical practice)，而學生的行動(Action)，以 Mini-CEX, CPX, Portfolio 等方法進行執業現場之評估。 千葉大學實施 OBE 的過程: *第一階段: 千葉大學醫學院實施 OBE 的過程: #2006年 5月千葉大學委員會同意醫學院實施OBE。 #2006年10月醫學院成立能力的工作小組 (規畫委員會)。OBE 成為千葉大學與醫學院的任務，也是反應學生們與社會的要求、委員會及參考國內外文獻後，OBE規畫委員會提出醫學生能力的項目草稿 (Creation of competencies – draft)。 #2006年12月至2007年 6月 與各方面的利害關係人諮商醫學生能力的項目。 #2007年7月醫學院委員會認可醫學生能力的項目。 #2008年 4月醫學系一年級學生開始實施 OBE。 千葉大學醫學院醫學生能力的領域 (Domains of competencies): #倫理與專業素養 – 15項能力 (Ethics and professionalism – 15 competencies) , #醫學與相關的知識 – 8項能力 (Medical and related knowledge – 8 competencies), #醫療的執行 – 14項能力 (Medical practice – 14 competencies), #溝通技巧 – 4項能力 (Communication skills – 4 competencies), #對醫學科學、醫學、健康照護與社會的貢獻 -- 7項能力(Contribution to medical science, medicine, health care, and society – 7 competencies), #科學的探究 – 5項能力 (Scientific exploration – 5 competencies)。 範例:能力領域之醫療的執行 (Medical practice) 的內容為:學習目標: 醫學院畢業生要能尊敬與體恤別人，而且能夠對個別的病人們提供適當的且有效的醫療照護，以及提升他們的健康。為了診斷與治療常見的慢性及急性的醫療問題，醫學院畢業生有能力藉著整合醫學與相關領域的知識去規畫計畫。 能力領域之醫療的執行 -- 千葉大學醫學院畢業生必須能夠去: #與病人面談，以正確地評估他們的病史，其包括心理的與社會的背景。 #於成年與幼童病人進行身體檢查與基本的臨床程序。 #做出鑑別診斷、將病人問題列表、及完成病歷。 #針對常見疾病及之診斷與治療，能執行必要的臨床的、實驗室的及病理的檢驗、以及影像學的診斷，而且瞭解這些結果之意義。 千葉大學醫學院畢業生能力領域之醫療執行的階級構造 (Hierarchy structure of competency III. Medical practice): 以上述之「於成年與幼童病人進行身體檢查與基本的臨床程序」為例: #整體外觀 (General appearance), #生命跡象 (Vital sign), #頭與頸部 (Head and Neck), #胸部 (Chest), #腹部 -- 視診、觸診、聽診、扣診 (Abdomen – visual, palpation, auscultation, percussion exam.), #神經學檢查 (Neurology exam.), #骨骼肌肉系統檢查 (Musculoskeletal exam.), #臨床的程序 (Clinical procedures), #緊急處理 (Emergency)。 *第二階段: 千葉大學醫學院決定能力的內容及表現的層級 (Determination of competency components and performance levels), 1. 設定醫學生能力表現的層級 (Setting performance levels) -- 以能力領域之醫療的執行為例: {|border="1" |- |每一個領域的表現層級與定義 |高階的 (Advanced) |應用的 (Applied) |基礎的 (Basic) |基礎的 (Basic) |無法應用的 (Non applicable) |無法應用的 (Non applicable) |- |能力領域之醫療的執行 | | | | | | |- | |A |B |C |D |E |F |- |醫學院畢業生要能尊敬與體恤別人，而且能夠對個別的病人們提供適當的且有效的醫療照護，以及提升他們的健康。為了診斷與治療常見的慢性及急性的醫療問題，醫院畢業生有能力藉著整合醫學與相關領域的知識去規畫計畫。 |執行病人之醫療且得到學分。 |執行模擬病人之醫療且得到學分。 |獲得基本的技巧與態度，且得到學分。 |獲得基本的知識，且得到學分 。 |與不同的主題相關，但沒有學分。 |不相關的。 |} *註: #高階的 (Advanced): Practicing on patient, #應用的 (Applied): Practicing in simulation, #基礎的 (Basic): Basic knowledge (Skill, Attitude)。 千葉大學醫學院畢業生能力領域之醫療執行的課程設計:其能力的內容及表現的層級，以 「於成年與幼童病人進行身體檢查與基本的臨床程序」為例: {|border="1" |- |高階的 (Advanced) |畢業時 |執行病人腹部的體檢 |- |高階的 (Advanced) |醫五、醫六 |在病人身體練習並查出異常的症狀 |- |應用的 (Applied) |醫四 |與模擬病人進行醫療面談，並進行其腹部體檢 |- |基礎的 (Basic) |醫三、醫四 |瞭解腹部的症狀與疾病 |- |基礎的 (Basic) |醫二、醫三 |瞭解腹部器官的正常構造與功能 |- |基礎的 (Basic) |醫一、醫二 |資訊文獻、博雅教育 |- |基礎的 (Basic) |醫一至醫四 |專業素養 |- |基礎的 (Basic) |醫一至醫四 |溝通技巧 |} *第三階段: 千葉大學醫學院建立能力的評估 (Establishing competency evaluation) -- 以「於成年與幼童病人進行身體檢查與基本的臨床程序」為範例: {|border="1" |- |評估時間 |能力 |評估工具 |- |畢業時 |執行病人腹部的體檢 |Mini-CEX, CPX, Portfolio, |- |醫五、醫六 |在病人身體練習並查出異常的症狀 |Mini-CEX, CPX, Portfolio, |- |醫四 |與模擬病人進行醫療面談，並進行其腹部體檢 |OSCE |- |醫三、醫四 |瞭解腹部的症狀與疾病 |MCQ (WBT), |- |醫二、醫三 |瞭解腹部器官的正常構造與功能 |MCQ (WBT), |- |醫一、醫二 |資訊文獻、博雅教育 |MCQ (WBT), |- |醫一至醫四 |專業素養 |Portfolio, Checklist, |- |醫一至醫四 |溝通技巧 |Portfolio, Checklist. |} *第四階段: 千葉大學醫學院實施 OBE過程的整體評量 (Overall assessment of the process of OBE): 為了整體評量 OBE 的實施情形，於 2008 – 2010 年間，千葉大學醫學院每年召開醫學教育共識營 (Medical Education Retreat)，檢討 OBE，以評估及改善 OBE 課程為重點，出席者包括教師、學生、行政人員等，並邀請校外學者專家分享 OBE之資訊與經驗。 總結: 千葉大學醫學院引入及實施 OBE過程可分成三個部分; #醫學院在院長導下，全院師生一起逐步推行 OBE 的第一至第三階段。 #經由第四階段的每年年度之回顧，持續改善 OBE。 #全院師生皆充分瞭解OBE，且一起合作實施 OBE。 Dr.Tanabe的結論，第一是為了促進醫療品質，醫學院必須實施OBE。其次，醫學院畢業生學到的能力，需經第三團體的評估。最後是每年皆要對實施中的OBE進行檢討與改進。 筆者希望日本千葉大學醫學院實施 OBE過程的經驗，可供台灣醫學教育界推動課程改革之借鏡。 致謝: 筆者非常感謝 Dr. M. Tanabe, M.D., Ph.D.(Med Sci), Professor & Director, Chiba University Graduate School of Medicine，Medical Education Office, Vice Dean, Academic Affairs/UME/GME，Chiba University，Japan 提供實貴之資料並熱心的分享其實施成果。並特別感謝 AMEWPR 主席，Dr. Ducksun Ahn 邀請參加第28屆韓國醫學教育學會年會。 Reference: #Tanabe M. Outcome Based Medical Education at Chiba Medical School, Japan. 28th KSME Annual Conference. Seoul. June 1-2, 2012. #Harden RM, Crosby JR & Davis MH. An introduction to outcome-based education. Med. Teach. 21(1): 7-14, 1999. #Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine(IOM). Crossing the quality chasm. A new health system for the 21st century. The National Academic Press 2001. #Gelula MH. Active learning for optimal learning. Tokyo Univ. Dec. 14, 2005. #Carraccio C. et al. Shifting paradigms: from Flexner to competencies. Acad. Med. 77 (5): 361-7, 2002. #Muller, S. Physicians for the Twenty-First Century: Report of the Project Panel on the General Professional Education of the Physician and College Preparation for Medicine. J. Med. Educ. 59, Part 2, 1984. [[enews209]] [[Category:分享園地]] [[Category:醫學教育]] [[Category:劉克明]]

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