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高雄醫學大學e快報 第243期　 分享園地 == '''英國與美國的外國醫學院畢業生的臨床醫療表現''' == 醫學院 劉克明 長久以來，台灣醫師的來源，主要是台灣醫學院的畢業生，然而，近年來許多外國醫學院的畢業生 (International medical graduates，簡稱 IMG )，也在通過國家醫師執照考試後，應聘到各醫院從事醫療服務的重任。這些國外醫學院的畢業生在臨床醫療服務的表現為何? 與台灣醫學院的畢業生的差異為何?衛福部應建立一套監督系統，進行觀察比較與檢討，以為全民的醫療品質把關。 歐美國家中，有不少臨床醫師皆是國外醫學院的畢業生，他們臨床醫療的表現與品質都有主管單位在監督。 筆者謹將英國與美國的外國醫學院畢業生的臨床醫療表現敘述於下，以供醫學教育界與醫界參考。 I.英國外國醫學院畢業生的臨床醫療表現: 首先來看英國本土的醫學教育，依據英國醫學總會 (General Medical Council，簡稱 G M C ) 的官方出版品 “2009年版的明日的醫師 (Tomorrow ’s Doctors, 2009)”，其設定醫學院醫學教育的成果與標準的項目 (Outcom es and Standards)，分別隸屬於三個領域，即 #醫師成為科學家和學者 #醫師成為臨床醫療執業者 #醫師成為醫療專業者。 這些項目涵蓋醫學生在畢業時，必須展示的臨床知識、技巧與行為。此外GMC也鼓勵各醫學院去要求他們的學生學習與展示更多的臨床能力，以建立各個醫學院畢業生的特色。 英國醫學教育制度包括三個不同的但相關的階段。第一個階段是大學醫學教育，依入學時的教育背景不同，需在醫學院分別接受四到六年的醫學教育。第二個階段是基礎學程 (Foundation Program )，醫學院畢業生必須成功地完成兩年的基礎學程的訓練，才能進入專科醫師的教育。在第一年的基礎學程受訓練時，醫學院畢業生是暫時地在英國醫學總會註冊，於成功的完成第一年的基礎學程，該受訓者才屬於在英國醫學總會完全註冊的醫師。第三個階段是專科醫師的訓練 (Postgraduate specialty training)，醫師須在某一臨床專科接受為時數年的訓練。醫師在開始執業到退休前，則須接受在職專業進修教育訓練 (Continuing professional development)。 然而英國倫敦大學院醫學副校長 Dr. Tooke 認為要取得獨立的專科醫師的資格 (independent specialist status) 耗時太久，因進步是基於臨床能力的証據並非服務時問們長短，因此Dr. Tooke 建議醫學生自醫學院畢業，可立即向英國醫學總會註冊成為完全註冊的醫師，並且把最後為期兩年的基礎學程 (Foundation Program )訓練縮短為一年，而把原來的第二年基礎學程訓練，改變成為第一年的一般專科醫師訓練。 傳統上，英國是一個醫師純輸入國家，英國醫學總會註冊的醫師約三分之一是外國醫學院畢業生(IMG)，導至有壓力要求產出更多英國自己訓練的醫師。因此近年來，英國醫學生人數明顯的增加，在1997-1998年與 2006-2007年間，醫學生人數增加約 71% 。 於1997-1998年醫學生總人數為 3749位，在2006-2007年醫學生總人數增為 6194位，2008-2009年，畢業的醫師人數約 5684位。在 2009-2010年，英國醫、牙醫學系在學的人數超過 32,000位。醫學院學生人數的增加源自現有醫學院擴大招生、縮短已具有科學學士學位的醫學生之醫學院學習時間、醫學院設入分校、及成立新的醫學院等。 英國民眾的醫療與保健是由國家健康服務制度 (National Health Service, 簡稱N H S) 負責執行的。這個在1948年由英國政府成立的醫療與保健單位，它提供全國人民不分貧富的免費醫療照護。它是全球最大的公立醫療服務機構，也是歐洲最大的雇主，每年的預算龐大，以 2008-2009年為例，每年超過100兆英鎊。它聘雇約 120,000位醫院的醫師 (hospital doctors) 與 40,000位一般科醫師 (General practitioner, 簡稱G P)，並支付全英國醫學院學生受訓及畢業後在醫院的薪資等費用。 在2009年，筆者曾於高醫大e-快報，撰文介紹英國的醫學教育，當時其醫師數目為每1000人口有2.5位醫師， 國民醫療費用占英國全國生產毛額(GDP)之8.4％。在英國全國醫師人數中，一般科醫師(GP)人數約占40％。GP之診療範圍屬全科醫師，他們的溝通能力非常好，屬國家健康服務制度(NHS)的聘僱專職醫師，領固定的薪給。 於2013年，英國醫學總會 GMC)出版的報告 ”The state of medical education and practice in the U K : 2013”，是以病人等對英國醫學總會提出的控訴為焦點，以期待對病人們的控訴能更多的瞭解，以及是否病人們能夠提供協助辨認醫療執業中的高風險的部分。該報告分析發現病人控訴醫師的案件有顯著增加，其中69%是與溝通有關，45%是與未被尊重有關。 該報告分析2007年之後的英國註冊醫師的概況，註冊的醫師總人數呈現大量地增加， 從2007年 244,540位到 2012年252,553位，共增加8,013位 (約3.5%)。在2012年，這些註冊的醫師中，外國醫學院畢業生 (IMG) 占27%，與過去數年比較，有呈現人數減少且老化中的趨勢。 此外30歲以下的外國醫學院畢業生在2007年至2012年間減少了61%，亦即能夠在英國接受畢業後醫療專業訓練的外國醫學院畢業生人數減少。 於2007年，英國每7位30歲以下的註冊醫師中，有一位是外國醫學院畢業生，然而在 2012年，卻減少為每20位30歲以下的註冊醫師中，才有一位是外國醫學院畢業生，他們人數雖少，但他們補足了英國一般科醫師、專科醫師以外的醫師人數的三分之一。在 2007到 2012年間，30-50歲的註冊醫師中，外國醫學院畢業生的比例雖有增加，但 30歲以下的外國醫學院畢業的醫師的人數減少，顯示在 2012年註冊的外國醫學院畢業的醫師的人數比2007年少。而從2007年開始，50歲以上的外國醫學院畢業的醫師的人數則明顯減少。 至於在英國外國醫學院畢業生註冊醫師的工作場所概況，這些外國醫學院畢業生在威爾斯 (Wales)、英國本土、蘇格蘭及北愛爾蘭四個地區占註冊醫師的比率分別為 28% 、26% 、12% 及7% ，以威爾斯擁有最多外國醫學院畢業生擔任醫師。而在英國本土的醫師中，屬於外國醫學院畢業者，則以 East 與 W est Midland 分別為 37% 與 32% 為最多。在執業科別方面，外國醫學院畢業生比英醫學院畢業的醫師較少註冊為專科醫師 (Specialist Register)，但在 2007-2012年，30-50歲的外國醫學院畢業生註冊為專科醫師的人數，仍有 45% 的增加，特別是第二大專科 -- 麻醉科，註冊的外國醫學院畢業生醫師人數的增加是英國醫學院畢業生的三倍。目前有過多的外國醫學院畢業生註冊為婦產科、精神科、小兒科與組織病理學科醫師。此外，英國註冊的一般科醫師、專科醫師以外的醫師人數中， 52% 是外國醫學院畢業生。在英國，絕大多數的外國醫學院畢業生的醫師，實際上是在直接從事臨床的醫療工作，貢獻於國家健康服務制度 (NHS) 的服務，但也有少數是從事臨床教學與醫務管理。 英國醫學總會的報告中提到的控訴方面，於2012年，英國醫學總會共接到8,109件控訴案，比 2011年增加 24% ，與2007年比較，則增加 104% 。全部控訴案件中，有54% 是與臨床照護的不滿或是醫師與病人的溝通不良有關聯。該報告顯示造成醫師有被控訴的風險的原因差異性甚大，且與其年齡、性別、獲得醫師資格的畢業學校，以及擔任工作的角色等有關。在醫師的個人特性方面，30歲及30歲以上醫師被控訴的風險是受到個人特性的影響。性別方面，男女醫師被控訴的比率是二比一，在 2007年到2012年間，22% 的男性一般科醫師與11% 的女性一般科醫師被控訴。年齡方面，50歲以上的醫師比 30-50歲的醫師有更高的比率被控訴，特別是在一般科的醫師。 在畢業學校的背景方面，外國醫學院的畢業生比英國或歐盟地區的醫學院畢業生，有更高的比率被控訴。此種情形，在一般科醫師部分特別明顯，有 25% 外國醫學院畢業的一般科醫師被控訴，但英國與歐盟地區的醫學院畢業生，分別僅 15% 與17% 的一般科醫師被控訴。 事實上，接受英國醫學總會法律制裁或警告的高風險醫師群部分，在 2007年至2012年間，英國醫學總會接到的控訴案中，僅有 1% 被控訴的醫師，受到法律制裁或警告。然而有一些外國醫學院與歐盟地區的醫學院畢業生醫師群，則會有英國醫學院畢業生醫師兩倍以上的比率要接受法律制裁或警告的風險。 英國高風險醫師群包括: #歐盟地區的醫學院畢業、男性、50歲以上的醫師 #外國醫學院畢業、男性、50歲以上的醫師 #歐盟地區的醫學院畢業、男性、30-50歲的一般科醫師 #外國醫學院畢業、男性、30-50歲的一般科醫師 英國醫學總會對外國醫學院畢業醫師，較有可能被法律制裁或警告的高風險的看法是，在2012年，50歲以上外國醫學院畢業的英國註冊醫師僅有 9% 是註冊年限不到 10年的，也就是絕大多數的這些醫師已經在英國居留相當長久的時間了，相當瞭解英國的文化。因此，英國醫學總會認為這些高風險的外國醫學院畢業的醫師，其最初的醫學教育的訓練、其在不同的國家工作場所的文化傳統、以及其在國外工作的時間之間的關係是很複雜的。英國醫學總會結論為目前該機構單獨擁有的數據，無法解釋這種高風險差異情形，有需要更進一步與其他機構的合作，收集更多方面的資訊，更深入的進行檢討。 II. 美國外國醫學院畢業生的臨床醫療表現: 為了要有足夠的醫療人力，美國大約四分之一的臨床醫師是外國醫學院畢業的。為了補充醫師人力長期的短缺，美國除了招收外國醫學院畢業生成為住院醫師外，美國的醫學院也擴大增加醫學生的入學人數，並創辦數所新的醫學院，然而住院醫師的名額，並未隨醫學生人數的增加成比例的增加。有限的住院醫師的名額，顯示美國與外國醫學院畢業生成為住院醫師的機會更少。 外國醫學院畢業生要成為美國的住院醫師，必須經過下列步驟。首先他們必須獲得 ECFMG 的証明，而認証的過程包括原就讀醫學院的畢業文憑及成績單的查証，並通過美國醫師執照考試第一、第二階段測驗 (Step1 and Step2 of USMLE)。接著要在美國的醫院接受住院醫師訓練合格，再通過美國醫師執照考試第三階段測驗，就可獲頒醫師執照，隨後於通過其他的測驗，可進一步取得專科醫師的認証。 雖然是經過如此嚴謹的挑選過程，但美國醫界與民眾對外國醫學院畢業醫師的臨床醫療能力仍保持關懷的態度，Dr. Mick與 Dr. Comfort在 1997年的論文結論中，認為外國醫學院畢業生的表現不如美國醫學院的畢業生，例如在美國醫師執照考試與內科專科醫師執照考試，外國醫學院畢業生的表現較差。 由以過去對外國醫學院畢業生的表現的研究，大都聚焦於其接受的醫學教育品質的評估，但對這些醫師所照護的病人的臨床結果是否有差異，並未進行分析，亦即沒有深入評估或探討外國醫學院畢業醫師在照護病人的效果。因此美國 Foundation for Advancement of International Medical Education and Research (FAIMER) 主席Dr. Norcini 等人，以2003至2006年間，賓州被診斷為鬱血性心衰竭或急性心肌梗塞的住院病人 244,153位進行外國醫學院畢業醫師的照顧品質的研究。結果發現不同的醫師群之間的差別有統計學上的意義，非美國藉的外國醫學院畢業醫師，其所照護的病人之死亡率最低，而美國藉的外國醫學院畢業醫師，其所照護的病人之死亡率最高。在住院的時間方面，美國醫學院畢業醫師，其所照護的病人之住院時間最短，而美國藉的外國醫學院畢業醫師，其所照護的病人之住院時間最長。但全部外國醫學院畢業醫師與美國醫學院畢業醫師所照護的病人的死亡率之間的差異，並無統計學上的意義。 此外，該分析結果也發現，醫學院畢業後的臨床執業的年限長短與病人之死亡率成正比，每增加一年，其病人之死亡率增加 0.58% 。此醫學院畢業後的臨床執業的年限長短亦與病人之住院的時間成正比。 結論: 英國醫學院醫學教育的成果是受到英國醫學總會的監督，英國醫學總會於1858年成立，長期以來即負責監督醫學院畢業生的品質及全部醫師的註冊與執照登錄管理。 2003年，英國醫學總會的報告，提出和英國醫學院畢業醫師比較，較有可能被法律制裁或警告的高風險醫師群包括: #歐盟地區的醫學院畢業、男性、50歲以上的醫師 #外國醫學院畢業、男性、50歲以上的醫師 #歐盟地區的醫學院畢業、男性、30-50歲的一般科醫師 #外國醫學院畢業、男性、30-50歲的一般科醫師 但英國醫學總會仍無法解釋造成這種高風險差異的原因。 在美國執業醫師中，大約25% 是外國醫學院畢業的，這些在外國受醫學教育訓練的醫師，他們所提供的醫療照護的品質一直是美國醫界密切關心的議題。美國 FAIMER 主席Dr. Norcini 等人以賓州244,153位鬱血性心衰竭或急性心肌梗塞的住院病人進行分析，發現外國醫學院畢業的醫師，其臨床醫療照護的能力與品質，是與美國醫學院畢業的醫師可相比的 (comparable)。他們也發現，醫師自醫學院畢業後的時間的長短與其照護的病人之死亡率及住院的時間皆成正比。 為了提高醫師與醫療機構的服務品質，英國醫學總會於2013年的報告，以醫師被控訴的案件進行分析，並提出改進的策略。其精益求精的作法與用心，可供台灣醫界的借鏡。 誌謝: 非常感謝Dr.S.Burns, Senior Contact Centre Adviser, Registration and Revalidation Directorate, General Medical Council, U .K . 同意翻譯及引用GMC的報告。 參考資料: #劉克明. 英國醫學教育介紹. 高雄醫學大學e快報. 第143期. Nov. 9, 2009. http://enews2.kmu.edu.tw/index.php/Enews143 (access 03/30/2014) #劉克明. 英國醫學教育與醫療現況. 醫療品質雜誌. 2014. (In press) #Brice J., Corrigan O . The changing landscape of medical education in the U .K . Medical Teacher. 32: 727-732, 2010. #Dickson N . The state of medical education and practice in the U K : 2013. General Medical Council. http://www.gmc-uk.org/publications/23435.asp?view=print (access 03/30/2014) #HartM. Tomorrow ’s Doctors 2009. Implementation Workshop Scotland. General Medical Council. May 6, 2010. http://www.scottishdoctor.org/resources/All_presentations_6_May%202010_without_notes.ppt (access 03/30/2014) #Tooke J. Postgraduate medical education and training in the U .K . B M J. 347: [ELOCATOR]. 2013. #Norcini J.J., Boulet J.R ., Dauphinee W .D ., Opalek A ., Kantz I.D ., Anderson S.T. Evaluating the quality of care provided by graduates of international medical schools. Health Affairs. 29 (8): 1461-1468, 2010.8. Mick S.S., C om fort M .E. 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