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高雄醫學大學e快報 第264期　 分享園地 ==''' 隱藏課程在成醫之道學程的角色 - Part 2''' == 醫學院 劉克明教授 == 分析“成醫之道學程” 所包括的與周圍的潛在課程 (Analyzing the Hidden Curriculum In and Around“On Doctoring”Courses) == 如同我們所見，“成醫之道學程”之中及其周圍有許多元素會傳達訊息，而且有數個挑戰，可以確保那些訊息並沒有在不知不覺中傷害到預期的學習成果。 第一個挑戰是要適當地組織課程材料。包括於“成醫之道學程”大標題之下，具代表性列舉出的主題、格式、與議題等，需要以一個能夠傳達意圖的方式，慎慮地去整合。如果不這樣的去傳達一個潛在課程訊息給學生們，“成醫之道學程”會成為一個傾倒不重要的或其他無人關心的教學材料等垃圾的場所。然而有同情心的或以個人地開放“成醫之道學程”內容給學生們，則可能是一個草率地組成的或支離破碎的課程，將教導學生們誤認為真正的、重要的教育活動是正在其他地方發生中。 第二個挑戰是必須要處理“成醫之道學程”與其他課程之間的關係。“成醫之道學程”從來不會發生於一個教育的真空中 (an educational vacuum)。其他現有課程與其他教育的經驗經常是在競爭著學生們的注意力及時間。從一個潛在課程將來的展望的要求操作時，於評估一個學校在“成醫之道學程”的努力之重要性與其影響時，我們應該要注意到這些其他的競爭者，並且重視他們的存在。 最明顯地，我們必須對課程是如何被安排的要敏感。例如：是否“成醫之道學程”有一個黄金檔時間的立場 (prime-time place)，及因而擁有的地位，或是否“成醫之道學程”是安排於不會被“較重要的課程工作”所干擾的時間與場所。學生們是相當擅長於判斷這些訊息的。亦即當一所醫學院擴展其“成醫之道學程”横貫於整個醫學系的四個學年中時，學生們接收到—組信號；然而，當醫學院將“成醫之道學程”限定於臨床前的課程時，學生們所接收到的則是其他的信號。當一所醫學院缺乏一個安全而且定期的機會，供學生們反省在臨床的與倫理的挑戰、角色扮演的溝通策略、及練習解決發生於臨床環境的專業之界限，其不但產生了一個無效的學習，而且也可能會有“無益的課程 (null curriculum)”的作用。因爲諸如此類的缺失已在不知不覺中告知學生們，那些他們正在盡全力決解的問題不是極端重要的、應該是已經被精通的、或是被期待他們自己要去解決的事情。 其他的課程、教師們、及教材等也可能會直接地牴觸“成醫之道學程”課程的教學。學生們在教室或模擬實驗室被正式地教學，即是以正確的方式 (the right way) 教授的東西，可能不是當他們在臨床環境，他們實際地遭遇時所發現到的東西。例如，在一所醫學院的“成醫之道學程”評論會議中，一位學生 (與下面的引述為同一人) 曾提到她很少有機會看到她的指導教授做出上課時教她的一些事情，例如像對情緒的反應。此外，她的許多同學曾感到以前教過的東西是太“矯情地 (touchy-feely)”，而且……每一個人對似乎是對面談較沒興趣，而是更急於想正確地去練習身體檢查。 第三個及特別重要的挑戰是選擇教學方法，其是要加強，而不是在不知不覺中傷害到有意要傳達的訊息、價值觀、與技巧。以下從兩個不同的“成醫之道學程”去思考這些實在的例子: 一位醫學系一年級學生曾經面談過一位標準化病人。她是很用心的、且有 秩序地持續在填寫她手中筆記板上的查核表、拼命地嘗試著去維持她與標準化病人間經常的目光的接觸、詢問可充分自由回答的問題，而且很努力的在回憶她全部曾經被教過的記憶術。 她到達了要去詢問病人有關家族史的時刻。當她問病人有關她的小孩時，病人曾躊躇了片刻，接著她的雙眼往下注視著地板，且流著眼淚地說“我在擔心我的女兒”。拼命地嘗試去回憶有關於要如何去對情緒的反應或去顯示同理心的記憶，以及思考有關於她必須要完成的答案的下一套問題，該學生焦急地脫口說出: “您有其他小孩嗎？家族中有任何糖尿病或心臟病嗎?”(未發表的資料) 。 使用查核表去幫助初學的受訓者，透過一個不熟悉的病史查詢及體檢的範疇進行他們的訓練，卻也可能讓他們掉入失去認知一個相當人性的且沉痛的剎那的陷阱。 第二個故事來自另一個學校的“成醫之道學程”。該學校的“成醫之道學程”提供的一個關鍵部分是小組討論的經驗，藉此，學生們對關心的議題能夠坦白地談論與省思。 我們產科一位年紀較大的男主治醫師，會提供醫學生在麻醉中即將接受外科手術的病人練習骨盤檢查 (pelvic exams) 的機會。兩位女同學特別的選擇了這個議題。她們對於未獲得病人的同意、以及要學生們在病人身上練習並未對病人有益的檢查之事實感到不舒服。學生們感覺那是一種特別地對易受傷的病人的權力濫用。學生們在婦產科實習時，提出這個問題表達她們的憂慮，得到的反應為病人們同意 (agree) 來到一所教學醫院，而檢查的同意 (consent) 是隱含於一般的同意書中；這種檢查不會傷害她們，而且事實上她們甚至不知道曾經發生那件事。他繼續讓醫學生進行這種練習。 學生們把這個憂慮帶到我們的醫生病人小組，隨後幾位學生選擇此議題撰寫他們的反思報告。男同學們雖然對此憂慮有共鳴，但也提出病人們往往拒絕同意他們去進行骨盤檢查的事實，他們也擔心沒有獲得足夠的經驗。 我們小組花很長的時間去反思這個議題、考量被牽涉到的倫理原則、檢討我們自己與其他醫學院/醫院的政策、決定是否把這種練習呈報到我們 醫院的倫理委員會。最後，小組做出一個集體的決定爲，在學生們與病人們於手術前的訪視 (pre-op visit) 時已經有建立了一個初步的關係，而且已經特别地在術前有徵詢過病人，在她們被麻醉時，學生們是否可以在現場並進行骨盤檢查的前提下，學生利用麻醉中的病人去練習做骨盤檢查是可被准許的。然後，學生們以角色扮演練習如何去獲得病人同意的最佳途徑。學生們已告訴那位該產科主治醫師他們是如何作出採取小組進行練習的決定。該醫生病人小組領導者非常感動於他們同儕的討論會所使用去解決問題、練習溝通技巧及做出小組決定的方式 (未發表的資料)。 於此，學生們提出一個關懷在安全環境内學習的議題，而且與他們“成醫之道學程”小組的教師一起工作，去做出一個集體的決定。這是與太過於典型的醫學教育環境明顯有别，在後者屬於階層制度的統治，學生們生活於害怕冒犯那些將打他們成績及評量他們的能力與專業素養的教師之大恐懼中 (而且在道理上是如此)，因爲所有這些資料皆有可能成爲院長推薦信中的材料，可能會影響未來接受住院醫師訓練的位置的決定。附帶的説明，要對可能的 “潛在課程的信息”始終保持警惕，例如要去注意下列事件的重要性，亦即當一個學校提出一個有結構的機會，且被標誌爲“避風港 (safe harbor)”時，該學校可能於無意中地暗示在“避風港”以外的場所是“不安全的 (unsafe)”，那是一個學校應該聲明的相當重要的一件事。 再回到前面的例子，代替僅僅要求學生們去記憶與重複一個解決問題的最正確的方法，此結構鼓勵學生們提出他們自己的答案，以及去互相的合作。當學生們瞭解到他們互相的、以及與志同道合的教師的接觸，決定性地成爲小組内與小組外的支持者，因此改變不需要直等到正式的授課時間，“成醫之道學程”就變成爲形式最多的學習。在經過最謹慎丶完善地設計與傳達後，“成醫之道學程”對打算成爲一個快速地變化的健康照護世界的醫師，其功用如同一個重要的學習傳達工具。 學生們已經接受這種的學習機會。如果“成醫之道學程”的指導者尚未提供學生們此特色者，希望可以去考慮加上它。 最後，我們不要忘記的是，注意教材是如何被以聲音的方式去表現，是一個持續性的挑戰。重要的是，“成醫之道學程”的教師不要效法那位在不知不覺中犯錯的指導者 (在前面文章中提過的)，他在每一個句子的開始都會講“我知道這是常識，但是………”。儘管如此，加上雖然某些“潛在課程”的問題，可以被那些面對挑戰時，不自衛的及不辯護的教師的存在而解決，但更基本的挑戰來自進行“成醫之道學程”之醫學教育訓練機構全面的文化的情況。我們有發現很多學生對“成醫之道學程”呈現不屑一顧與/或輕視的事實，從一個“潛在課程”的正確的眼光來看，有需要我們至少要更進一步去調查，冀以更擴大範圍的去瞭解其他可能發生過的事件。 == 結論 == 從一個“潛在課程”的展望來看，對於“成醫之道學程”最大的威脅是目前於正在“成醫之道學程”中被教授的“成醫之道理想的事物 (on doctoring ideals)”，與當學生們輪流到其他課程和真正的臨床情境時，所遭遇到的“事實 (reality)”之間，可能存在的大隔閡。除了專業的“成醫之道學程”的修辭學與其期望外，去設計一個充滿“正確的資料”與“正確的做法”的獨立的“成醫之道學程”的課程，其永遠是會比去改變醫學院的根本文化或改變構成廣闊的臨床環境的文化習俗的陣列要來得容易。爲了這個原因，學生們最可能將繼續去努力於瞭解爲什麽他們“這裏”學一件事及“那裏”學其他的事。在機構的文化與練習環境改變 (以及他們正在進行改變) 爲較好的反省教學法的期望與臨床練習理想的事和物 (例如: 安全、病人爲中心的、高品質) 之前，學生們將持續的接到有關做爲一位好醫師，其真正的意義是什麽的互相矛盾的訊息。 在此情況下，當學生們瞭解他們互相的以及與志同道合的教師的接觸，不但成爲小組内，而且也是小組外的支持者，而且其改變不需要直等到正式的授課時間，“成醫之道學程”就變成爲最多形式的學習。當學生們經由有支持作用的師生組合與小組們的創作，開始在巡房與相關的臨床活動内，創立這些安全的避難所時，醫療執業的文化就應該要開始改變。 == 誌謝 == 筆者承蒙 Dr. Frederic W. Hafferty (Professor of Medical Education and the Associate Dean for Professionalism, College of Medicine, Mayo Clinic in Rochester, MI.) 與Dr. Faith Lagay (Director, Ethics Resource Center, Editor, AMA Journal of Ethics, American Medical Association, Chicago, IL.) 的同意翻譯，謹此致謝。筆者並遵照 Dr. Lagay的指示刊登 AMA disclaimer 於下。 AMA disclaimer: The viewpoints expressed in the AMA Journal of Ethics are those of the authors and do not necessarily reflect the views and policies of the AMA. Anysubsequent publisher must also (i) acknowledge the AMA and the AMA Journal of Ethics as the first publisher and (ii) list or provide a link to the AMA Journal of Ethics web site with the reprinted material. == 參考資料 == *Dartmouth University Geisel School of Medicine. MDED 116: On Doctoring - year 1. https://geiselmed.dartmouth.edu/ed_programs/ courses/courses_yr1_newd116.shtml. Accessed December 30, 2014. *Brown Alpert Medical School. 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