Enews223 應用Narrative Medicine工作坊培育醫學教育種子教師(2)

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('''應用Narrative Medicine工作坊培育醫學教育種子教師(2)''')
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*個案範例:病人:60歲女性,主訴 (Chief complaint): 全身浮腫。
*個案範例:病人:60歲女性,主訴 (Chief complaint): 全身浮腫。
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*現病歷 (Present illness):病人於五年前發生右腦梗塞,後遺症為左半身麻痺,但仍可自行上廁所。因糖尿病引起的腎臟病已開始惡化,主治醫師再三提醒需要接受透析,但病人拒絕接受透析治療,因此全身浮腫、步行困難、在自家的生活起居自理有困難。在門診時,生命狀況 (vital signs) 正常、胸部 X-光顯示心臟正常、心電圖也正常。血液檢驗: serum creatinine 6.5, BUN 55, urine protein 5 g/day 顯示腎臟功能惡化,被診斷為糖尿病性腎病而住院。
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#現病歷 (Present illness):病人於五年前發生右腦梗塞,後遺症為左半身麻痺,但仍可自行上廁所。因糖尿病引起的腎臟病已開始惡化,主治醫師再三提醒需要接受透析,但病人拒絕接受透析治療,因此全身浮腫、步行困難、在自家的生活起居自理有困難。在門診時,生命狀況 (vital signs) 正常、胸部 X-光顯示心臟正常、心電圖也正常。血液檢驗: serum creatinine 6.5, BUN 55, urine protein 5 g/day 顯示腎臟功能惡化,被診斷為糖尿病性腎病而住院。
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*既往歷 (Past illness):病人患第二型糖尿病。於35歲健康檢查時,發現有高血糖,但未接受治療。到10年前才開始定期看診,此時已出現糖尿病性神經症狀、腎臟病、視網膜病變。視力還好。
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#既往歷 (Past illness):病人患第二型糖尿病。於35歲健康檢查時,發現有高血糖,但未接受治療。到10年前才開始定期看診,此時已出現糖尿病性神經症狀、腎臟病、視網膜病變。視力還好。
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*社會史(Social history):腦梗塞前甚愛喝酒,發生腦梗塞後就沒喝了。抽煙量一天抽30支香煙,抽了25年,發生腦梗塞後就沒抽了。先生原先經營麻將館,五年前,病人腦梗塞後,先生就關店了。無業。先生於兩年前因腦梗塞而去世。病人是長女,有一個妹妹。有一個兒子,23歲,與病人住在一起。
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#社會史(Social history):腦梗塞前甚愛喝酒,發生腦梗塞後就沒喝了。抽煙量一天抽30支香煙,抽了25年,發生腦梗塞後就沒抽了。先生原先經營麻將館,五年前,病人腦梗塞後,先生就關店了。無業。先生於兩年前因腦梗塞而去世。病人是長女,有一個妹妹。有一個兒子,23歲,與病人住在一起。
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*家族史(Family history):母親有糖尿病。
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#家族史(Family history):母親有糖尿病。
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*治療過程 (Progress note):原先病人拒受透析治療,但病房主治醫師說: 我們先試著治療,如果不是你期望的治療效果,可以立即中斷; 這只是暫時的治療數回,症狀有可能就會改善。在醫師說明之後,病人同意接受透析治療。在經過第一次透析結束後,病人表示再繼續治療也不錯。但第二天一大早,病人的妹妹就跟病房主治醫師說,她沒辦法再繼續照顧病人,所以強烈要求終止透析治療。在病人與其家人之間討論之後,病人再次表示拒絕透析治療。由於此病人只有進行一次透析治療,門診主治醫師建議,要不要將治療方針改變為到門診進行透析,因為透析治療要以持續維持透析為原則,尤其是一旦開始進行透析治療,又讓病人有終止的選擇,會有倫理問題。雖然醫療人員每天跟病人一再地說明,但病人拒絕透析的意願非常堅定。隨後病情漸漸惡化,出現尿毒症的症狀,嘔吐、全身倦怠,病人於住院後約兩個月過世。
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#治療過程 (Progress note):原先病人拒受透析治療,但病房主治醫師說: 我們先試著治療,如果不是你期望的治療效果,可以立即中斷; 這只是暫時的治療數回,症狀有可能就會改善。在醫師說明之後,病人同意接受透析治療。在經過第一次透析結束後,病人表示再繼續治療也不錯。但第二天一大早,病人的妹妹就跟病房主治醫師說,她沒辦法再繼續照顧病人,所以強烈要求終止透析治療。在病人與其家人之間討論之後,病人再次表示拒絕透析治療。由於此病人只有進行一次透析治療,門診主治醫師建議,要不要將治療方針改變為到門診進行透析,因為透析治療要以持續維持透析為原則,尤其是一旦開始進行透析治療,又讓病人有終止的選擇,會有倫理問題。雖然醫療人員每天跟病人一再地說明,但病人拒絕透析的意願非常堅定。隨後病情漸漸惡化,出現尿毒症的症狀,嘔吐、全身倦怠,病人於住院後約兩個月過世。
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*倫理的問題 (Ethic problem): 以如果不是病人期望的治療效果,即可以中斷,來說服病人,並開始透析治療,是否有倫理問題?
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#倫理的問題 (Ethic problem): 以如果不是病人期望的治療效果,即可以中斷,來說服病人,並開始透析治療,是否有倫理問題?
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*利用四分割法檢討個案範例:
*利用四分割法檢討個案範例:
#臨床醫學專家的判斷 -- 醫療的適應情形:
#臨床醫學專家的判斷 -- 醫療的適應情形:

在2013年6月3日 (一) 10:07所做的修訂版本

高雄醫學大學e快報 第223期  分享園地【醫學教育】



應用Narrative Medicine工作坊培育醫學教育種子教師(2)

醫學院 劉克明教授


3. 說故事演練:

在進行說故事演練時,每位學員都拿到四張相同的相片(附件一),接著讓每位學員自己思考、創造其與醫學倫理相關的故事,每位學員再將四張相片貼在白板上(附件二),敘述其創造出來的故事,並進行全組學員的回饋與討論。在此工作坊,金城教授建議學員們:

  • 在此項演練的思考重點:
  1. 想要用相片去表達那些狀況? 要達到那些目的?
  2. 仔細觀察相片中,人物的表情為何?
  3. 從此人物的表情聯想到病人的感受為何?
  4. 思考相片人物的性格與角色,溫厚、易怒?
  5. 思考相片人物的角色,學生、父親、朋友、醫療工作者?
  6. 先決定誰是主角,再考慮其他人物的關係為何?
  7. 以主角為中心,將四張相片排列,依 “啟承轉結” 去編排故事,
  8. 運用豐富的想像力,將想到的整理的故事寫出來,並練習講故事,
  9. 撰寫故事時,要加上情境及連接詞,使故事內容更豐富、更生動。
  • 在撰寫故事完成後,需依下列的檢核點去複查故事內容:
  1. 四張相片是否連接很順利?
  2. 故事的啟始、中段至終結的啟承轉結之流程是否很順暢?
  3. 故事的內容是否有明顯地或突然地偏離主題?
  4. 故事的情節是否有互相矛盾之處?
  5. 是屬於那一類型的故事? 例如: 喜劇、悲劇、冒險劇等。
  • 在其他學員描述的故事後,需提問及討論重點:
  1. 您覺得此故事有何意義?
  2. 在編撰此故事時,有什麼事情讓您覺得很困難?
  3. 在編撰此故事時,您有注意到什麼事情?
  4. 有否看或聽過好像很類似的故事?
  5. 對其他人的故事有何感想?

第一個半天工作坊最後的一堂課為 “敘事案例檢討工作坊”,包括兩個活動:

1.四分割法的原則及概論:

第一個活動是金城教授先主講四分割法的原則及概論,再以臨床個案為例進行運用四分割法的檢討。亦即一個病例個案可以分為 a. 臨床醫學專家的判斷、b. 病人的想法、c. 病人生活的品質與 d. 周圍環境的狀況等四個範疇去檢討。

  • 個案範例:病人:60歲女性,主訴 (Chief complaint): 全身浮腫。
  1. 現病歷 (Present illness):病人於五年前發生右腦梗塞,後遺症為左半身麻痺,但仍可自行上廁所。因糖尿病引起的腎臟病已開始惡化,主治醫師再三提醒需要接受透析,但病人拒絕接受透析治療,因此全身浮腫、步行困難、在自家的生活起居自理有困難。在門診時,生命狀況 (vital signs) 正常、胸部 X-光顯示心臟正常、心電圖也正常。血液檢驗: serum creatinine 6.5, BUN 55, urine protein 5 g/day 顯示腎臟功能惡化,被診斷為糖尿病性腎病而住院。
  2. 既往歷 (Past illness):病人患第二型糖尿病。於35歲健康檢查時,發現有高血糖,但未接受治療。到10年前才開始定期看診,此時已出現糖尿病性神經症狀、腎臟病、視網膜病變。視力還好。
  3. 社會史(Social history):腦梗塞前甚愛喝酒,發生腦梗塞後就沒喝了。抽煙量一天抽30支香煙,抽了25年,發生腦梗塞後就沒抽了。先生原先經營麻將館,五年前,病人腦梗塞後,先生就關店了。無業。先生於兩年前因腦梗塞而去世。病人是長女,有一個妹妹。有一個兒子,23歲,與病人住在一起。
  4. 家族史(Family history):母親有糖尿病。
  5. 治療過程 (Progress note):原先病人拒受透析治療,但病房主治醫師說: 我們先試著治療,如果不是你期望的治療效果,可以立即中斷; 這只是暫時的治療數回,症狀有可能就會改善。在醫師說明之後,病人同意接受透析治療。在經過第一次透析結束後,病人表示再繼續治療也不錯。但第二天一大早,病人的妹妹就跟病房主治醫師說,她沒辦法再繼續照顧病人,所以強烈要求終止透析治療。在病人與其家人之間討論之後,病人再次表示拒絕透析治療。由於此病人只有進行一次透析治療,門診主治醫師建議,要不要將治療方針改變為到門診進行透析,因為透析治療要以持續維持透析為原則,尤其是一旦開始進行透析治療,又讓病人有終止的選擇,會有倫理問題。雖然醫療人員每天跟病人一再地說明,但病人拒絕透析的意願非常堅定。隨後病情漸漸惡化,出現尿毒症的症狀,嘔吐、全身倦怠,病人於住院後約兩個月過世。
  6. 倫理的問題 (Ethic problem): 以如果不是病人期望的治療效果,即可以中斷,來說服病人,並開始透析治療,是否有倫理問題?
  • 利用四分割法檢討個案範例:
  1. 臨床醫學專家的判斷 -- 醫療的適應情形:
    1. 診斷與癒後:
      1. 醫療的問題: 急性或慢性的疾病?
      2. 癒後: 可完全或部分的痊癒?
  2. 治療目標的確認 (行善原則):
    1. 健康的促進、疾病的預防,症狀、疼痛、苦難等的緩和,疾病的治療,意外死亡的預防,器官功能的改善,及身體安定狀態的維持,症狀豫後的衛教的面談,不要對病人造成傷害(不傷害原則)。
    2. 風險的比較與考量:
    3. 治療/檢查後果的好處,治療/檢查時的痛苦及缺點及更進一步的風險。
    4. 醫療無效性 (Futility) 的檢討。
  3. 病人的想法~病人的意向:
    1. 病人的判斷能力:有法定的資格依據?無判斷能力?
    2. 對目前的治療最關心的事:是否瞭解治療的狀況?與治療的決定相關的價值觀為何?不切實際的過份醫療要求與拒絕醫療的原因為何?
    3. 告知同意 (IC):醫師是否有機會好好跟病人解釋,讓病人知道自己的風險與利益為何?
    4. 事前的意願表示 (AD, DNR):有無事前指示 (Advance directive)?
    5. 代理決定:誰能代理? 優先順序為何?
  4. 病人生活的品質 – 生活的滿足感與充實度:
    1. 生活品質的定義與評價:身體、精神、社會、靈性?有無偏見?是誰、應如何決定?
    2. 影響因素的檢討:檢討繼續治療,對病人的身體的、精神的、社會的、靈性的是否有不利?利與不利的比較與考量。 如果要繼續治療,有無判斷病人的現況及是否能承擔未來的治療?
  5. 周圍環境的狀況~故事的重點:
    1. 有無家族關係的問題?
    2. 有無醫療者之間的問題?
    3. 有無財務上的問題?
    4. 有無兼顧到法律上的慣例?
    5. 有無破壞守秘義務的正當性?
    6. 有無利害關係?
    7. 有無臨床研究及教育的問題?
    8. 有無資源不足的問題?
    9. 其他: 病人的宗教信仰、言語、文化、生活狀況、生活樣式等的問題。

2.第二個活動是分組練習撰寫與講故事。

活動一開始,每一大組發給五十小張的事件、新聞、病情等書面資料,講各大組學員以不同的觀點,去排列組合這些資料 (附件三),全組學員經過分析、討論及達成共識後,編成自己大組的故事。各大組分組提出報告,並於接到其他大組學員的回饋後,進行故事的修正。最後由親身經驗該病人個案、撰寫此故事的講師,說明故事的背景、病人狀況、病人家屬的感受、治療過程及相關的醫療人員等整個細節,讓學員們進一步瞭解如何撰寫故事及何謂敘事醫學,效果甚佳。



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