Enews225 探討日本醫學教育(1)

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高雄醫學大學e快報 第225期　 分享園地【醫學教育】

探討日本醫學教育(1)

醫學院 劉克明教授

日本醫學教育制度西化過程中，深受德國教育制度的影響，多年來，其傳統的臨床醫療與臨床教學制度，也採行德國臨床醫學教育系統的師徒制， “醫局( Ikyoku-koza)“ 主宰一切; 然而在醫學教育改革的風潮下，日本醫學教育制度現況為何?

2003年，日本慶應大學醫學院邀請美國University of Pittsburgh School of Medicine教授 Dr. R. Harsha Rao為客座教授一年，之後， Dr. Rao曾多次應慶應大學醫學院之邀，並撰寫一系列有關該校醫學教育的文章。類似的經驗，更早於2000年，日本東京大學醫學院就曾邀請美國 Indiana University School of Medicine Associate Dean，Dr. Thomas Inui擔任客座教授，他於訪問結束時，提出一份“The Inui Project”的觀察報告。12年後，2012年10月，另一位日本東京大學訪問學者Dr. Jeffrey G. Wong，美國Medical University of South Carolina 內科學教授，從 2012年10月至2013年3月，受邀在東京大學醫學教育國際協力研究中心 (International Research Center for Medical Education, 簡稱IRCME) 擔任特任教授。Dr. Wong 於2013年3月28日有一場離職特別演講，題目為 “Lessons learned and insights gleaned on medical education of the University of Tokyo”，內容是他對東京大學醫學院（在2000年 Dr. Inui受邀訪問後）其醫學教育改變情形的觀察與建議。

2013年元月25日，日本 Gifu University Medical Education Development Centre (簡稱MEDC) 主辦WFME全球醫學教育評鑑準則研討會 (Symposium on WFME Global Standards)，筆者應 MEDC主任鈴木教授邀請演講，並與與會的 Dr. Wong深入討論美、日、台等國之醫學教育，會後並持續以信件連絡。筆者謹以慶應大學與東京大學醫學院為例，探討日本醫學教育的特色及改革概況，藉以供台灣醫學教育發展之參考。

I. 慶應大學醫學院:

Dr. Rao 在他的文章中，多次提到慶應大學醫學院醫學教育的問題，他分析造成這些問題的原因，並提出解決問題的建議。慶應大學醫學院醫學教育的問題:

1. 醫學生與住院醫師缺乏臨床醫療照護技巧，
2. 完全缺乏任何的床邊臨床教學，
3. 教師對教學的態度認為教學是一個負擔，因為教學會減少及轉移教師經由研究獲得學術成就的主要目標，
4. 教師未認知問題導向學習 (PBL) 在教導臨床醫學的價值，導致臨床醫師缺乏解決臨床問題的技巧。

慶應大學醫學院醫學教育問題的原因:

Dr. Rao 觀察到日本臨床醫療太強調專科照護，並不利於健保制度與民眾的醫療改變之必要性。醫學教育的改革從強調專科醫師的訓練，要改變成一般內科醫師訓練，它遷涉到要從傳統的日本醫學教育對學生與住院醫師的訓練，根本的脫離封建的醫局系統，。

日本醫學教育類似從前德國傳統的師徒制。在日本現代醫學的進化過程中，德國醫學教育曾扮演重要的角色，雖然德國醫學教育早己沒有師徒制了，但過去時代的遺物仍存在於日本現代的醫學教育制度中。日本尊重傳統的社會並不樂於改變。他們擔心改革造成根本的與巨大衝擊，會威脅到牢固的傳統，被認為是不必要或有害的，而拒絕改革。因此日本醫學教育及醫療照護的改革，遭遇到無力的挫折感，面臨包括教師們的憂慮、暗中及頑固的拒絕等反應。

另一方面不少日本有名的頂尖大學醫學院，其醫學生畢業時的名校光環、以及這些醫學院附屬醫院，能提供他們未來學術生涯明顯助益的恩師，這些優點遠比醫學院提供的教育品質是否有缺失更為重要，因此醫學生們並不在意教師的教學的內容及教學方法的改進，Dr. Rao 也觀察到上課時約90%醫學生都在睡覺的情況。而這些頂尖大學醫學院，也不必擔心要競爭去招收最好的學生、要設法吸引或留住優秀的畢業生。這些固守利益立場的頂尖大學醫學院，沒動機去改變，也無決心與力量去改善醫學教育，因此臨床教學實際上是不存在的。

未來如何持續改善慶應大學醫學院醫學教育:

Dr. Rao 長期觀察慶應大學醫學院醫學教育的目標，在確認造成目前慶應大學醫學教育現況的因素，包括缺點與優點如下。

1. 缺點:
   1. 缺乏具備對疾病過程廣泛瞭解之一般科醫師 (Generalist) 的任何概念。
   2. 缺乏任何床邊的臨床教學。
   3. 缺乏必須視教學為正統的學術活動的任何認知，而且對參與教學者缺乏任何獎勵。
   4. 缺乏以誠實與匿名方式評估教師的任何機制及收集學生回饋意見的管道。
   5. 醫學教育過度依靠單向教導式的演講及被動的學習。
   6. 教學材料太重教師個人的研究，缺乏臨床相關性。
   7. 普遍的服從的態度，導致學生們對所有師長及資深學長所傳授的，都毫無疑問的接受。
   8. 學生們在主動的與互動的學習皆缺乏任何參與的感覺。
   9. 學生們非常徹底的被動與服從的態度。
2. 優點:
   1. 醫學生優秀的素質，此優點是非常寶貴的資源，假如能以適當的態度去運用此優點，將是持續長久的醫學教育改革之引擎。
   2. 醫學教育學科主管卓越的領導能力，將可解決改革的困難。
   3. 核心小組教師有意願成為臨床的教師，但要提供獎勵與誘因。

Dr. Rao 提出 PBL的教學方法，有希望提供一個改變目前醫學教育系統的重要起點。因其強調以整合的途徑處理臨床問題，以及依賴批判性思考在基層醫療的基礎之重要性。此種教學方法與對疾病的挑選及高專科化的處理病人、以及依賴複雜的高科技儀器等的專科醫療的保證正好相反。

然而在極端傳統的階級系統，很難想像 PBL 會成功，因為教師可能無意願或無能力放棄傳統的嚴師角色，轉變成在真正的討論時的輔導老師。而太熱情的教師，PBL模式可能失敗成小組上課，在一個小討論室中，一位教師對一小群無聲的、被困住的學生的演講。

Dr. Rao 針對觀察到的醫學教育的缺點及改革的挑戰，建議善用兩校簽訂的 “Pittsburgh-Japan Program” 來促進醫學教育的改變，它能讓日本的學生接觸到不可思議的臨床訓練，且讓日本的教師去美國接觸到教學的樂趣。持續地努力推動日美雙方師生與理念，並且自由地經常交流，會有助於培育對醫學教育教改的正確態度與優秀的師資，達到醫學教育改革的目標。

II. 東京大學醫學院:

Dr. Wong 的演講內容，分為三個範圍，第一是與 2000年，Dr. Inui 訪問東京大學醫學院所提出的報告 “Inui Project”，其建議的部份，第二是東京大學目前醫學生學習課程的特色，第三是在未來如何持續改善東京大學的醫學教育。

Part 1.

依據Inui Project 報告中的觀察結果，東京大學成立一個顧問委員會 (Inui Project Advisory Committee)，提出四個重點主題: 1. 釐清東京大學醫學院的使命， 2. 東京大學醫學院課程的優點與弱點， 3. 東京大學醫學院課程改革的建議， 4. 發展有效的東京大學醫學院課程教學評量。玆再分別敘述:

1. 釐清東京大學醫學院的使命: 顧問委員會提出需要特別強調的是: a. 發展國家級與國際級的科學領導者， b. 發展學生具備尋問探究與創造的精神，有能力於: 綜合性處理生命科學、臨床執業的藝術、及人道的文化基礎。
2. 東京大學醫學院課程的優點與弱點:
   1. 東京大學醫學院課程的優點: 學生的學業成績表現優越、資深教授對醫學生教學積極、好學生易接近醫師研究者、有非常多機會讓學生參與研究、電腦設備佳等。
   2. 東京大學醫學院課程的弱點: 課程的發展不適當、學生的專業發展太晚、中央對課程的管理受限制、教師在教育的角色之專業發展受限制等。
      1. 課程的發展不適當:對醫學院課程的內容缺乏共識、教學方法受限制、過度使用單向的講課方法而排除其他教學方法、臨床實習訓練是片斷的而且時間短等。
      2. 學生的專業發展太晚:對學生的終身學習、自我學習的學習習慣的養成教育之注意力不足、太晚讓學生去接觸病人、臨床病人照護的參與有限、過多的資訊導致學生士氣沮喪且缺乏更進一步學習的動機等。
      3. 中央對課程的管理受限制:從院長室發出的管理的持續性有限、對教師教育品質的評量不適當、在教育的設計、教學方法、課程評估及改善等教育專業的專家不足等。
      4. 教師在教育的角色之專業發展受限制:提供教師在醫學教育專業發展的機會與資源不足。

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