Enews142 如何充分利用臨床技能中心－以University of Glasgow之OSCE為例

出自KMU e-News

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高雄醫學大學e快報 第142期　 分享園地【醫學教育】

如何充分利用臨床技能中心－以University of Glasgow之OSCE為例

醫學院 劉克明教授

台灣醫學教育學會於今年8月11日第二屆第六次理監事會議通過決議：「為提昇國內醫學教育品質，建議各校醫學系學生需通過OSCE考試及格方能畢業。」並訂定各舉辦 OSCE之單位需要設置12～15測驗站等硬體設備（附件一98年度台灣醫學教育學會高階OSCE舉辦單位甄審作業），然而有些醫學校院反應認為需要再投資興建或整建臨床技能中心 (Clinical Skills Center， CSC)，但是這些中心僅提供醫學系畢業生一年一次的高階客觀結構式臨床測驗（High stake OSCE）使用，太浪費了，不大認同此決議。筆者謹於此提出如何善用臨床技能中心之建議。

筆者曾參觀國內外甚多醫學院，美、英等國的醫學院與國內幾所醫學院都建有完善的臨床技能中心，且能充分利用其師資、空間與設備，對醫學院畢業生的品質把關與維持貢獻甚大。謹以蘇格蘭University of Glasgow推動OSCE的情形為例，說明並建議如何充分利用臨床技能中心。

蘇格蘭 University of Glasgow醫學院實施OSCE之策略為： 醫學系一年級至四年級學生皆須通過 OSCE測驗，才可以畢業。其一年級 OSCE測驗7站，二年級測驗25站，三年級測驗26站，四年級測驗50站。詳細說明如下：

1.一年級是形成性評量（Formative Assessment OSCE）：考7站，每站5分鐘，測驗前已將測驗內容及評量分式公佈於網站上，並先讓學生看去年OSCE的錄影帶 (DVD)，才進行 OSCE。測驗方式採triadic experience，學生需輪流擔任考生、標準化病人及考官三個角色，親身體驗 OSCE 的測驗模式。

2.二年級是形成性評量加上總結性評量（Formative Assessment OSCE+ Summative Assessment OSCE）。

1. Formative Assessment OSCE：10個測驗站;
2. Summative Assessment OSCE：15個測驗站 –分成 2 Parts:

Part 1 OSCE: 測驗一天，250個學生分在5個醫院進行10個測驗站，每個測驗站一位考官。 Part 2 OSCE: 測驗一天，250個學生全部在Wolfson Hospital進行，5個測驗站，包括有標準化病人及模型等方式 (manned and unmanned stations)。

3.三年級是總評量（Summative Assessment OSCE），共26個測驗站，分兩個部份。 Part 1 OSCE. 測驗一天，250個學生分在五個醫院，16個測驗站，每站一位考官。 Part 2 OSCE. 測驗兩天，每天125個學生，10個測驗站，每站一位考官，各站皆有標準化病人。(Resuscitation station is stand alone) 。

4.四年級是總結性評量（Summative Assessment OSCE, OSCE Strategy Finals）。共50個測驗站，分成四個範圍（circuits），需考兩週。

1. Circuit A：15個測驗站，學生分成四組，考四天。測驗站包括內科學6站，外科學6站，家庭醫學3站，採用真正病人、標準化病人及模型等。
2. Circuit B：9個測驗站，內容為婦女健康及精神醫學。學生分成四組，考四天，採用標準化病人及模型等。
3. Circuit C：7個測驗站，是考兒科學。學生分成四組，考四天，採真正病童、標準化病人及錄影帶等。
4. Circuit D：18個測驗站，內容為內科學、外科學、家庭醫學、急救、病理學、解剖學、倫理、溝通技巧、臨床藥理學及各專科等。考四天。四年級 OSCE測驗站的考官則邀請校內教師 (internal examiners) 及外校教師（external examiners）擔任。

結論與建議：

1. 臨床技能中心是醫學相關院系實際且重要的教學、評量學習成果及認證的場所，可供全校各學院系在臨床技能及溝通技巧之教學外，尚可進行評量各種紙筆無法測驗的教學成果，例如臨床儀器操作、照護技能、數據判讀說明、待人態度、決策、倫理、價值觀等的測驗。以本校醫學院為例，醫學系每個年級都安排OSCE測驗，採用manned or unmanned stations，安排真正病人、標準化病人、模型或儀器等之測驗，己經充分應用臨床技能中心的空間與設備。建議其他學院也可以參考醫學院的作法，充分應用臨床技能中心的空間與設備。
2. 在供應學生之臨床照護技能教學及測驗需求外，臨床技能中心尚可作為教師教學能力之評量場所，可供客觀結構式教學評量（Objective Structured Teaching Examination, OSTE）之應用，例如新進教師或升等教師皆可在此評量其教學之技巧與師生溝通之能力。除外，各系所招生如採用多站短時間面試方式(multiple mini-interview, MMI) 也可在臨床技能中心進行。
3. 謹建議教務處、教師發展中心、各院系與臨床教學單位合作，細心規劃各種臨床照護的教學與評量方式，一定可以充分且完善的應用臨床技能中心，招收優秀學生、培育成為傑出的醫學教育師資及優良的醫療精英。
4. 附件二為本校學生對本篇文章之回饋意見，敬請醫學系教師參考改進。

參考資料 Dr. Peter JM Borton: Quality Assuring Objective Structured Clinical Examinations (OSCEs) Tokyo Medical & Dental University. 2008.

• 附件一:

98年度台灣醫學教育學會高階OSCE舉辦單位甄審作業

主辦單位 ：台灣醫學教育學會

地址 ：台北市中正區仁愛路一段一號

簡章索取及報名郵寄處：台北市中正區仁愛路一段一號 台灣醫學教育學會

聯絡人 ：王心蕙秘書 查詢專線 ：02-23560029-25 傳真 ：02-23955801

【宗旨】

台灣醫學教育學會為推動全國高階OSCE之發展，公開徵求遴選全國各醫學院或醫學中心OSCE試場，作為未來全國高階OSCE考場。

【說明】

A.對象

公開徵求：全國各醫學院及其指定教學醫院，主動報名並舉辦高階OSCE考試。

B.申請流程

1. 初審：書面審查申請表與自評表格。
2. 複審：台灣醫學教育學會OSCE小組推薦複審委員3位，實地勘查OSCE執行狀況。

C.獎勵：經由台灣醫學教育學會OSCE小組，經初審與複審評選合格單位將獲頒獎金新台幣10萬元整，以資鼓勵。

D.OSCE考場基本要求：

1. 考場可進行12～15站測驗，其中至少8站為獨立空間之模擬診間。
2. 考場有中央影音控制室以掌握考試之進行。
3. 考場有錄音及錄影裝置，可對所有測驗站進行全程錄音及錄影。
4. 考場能有效地分隔標準化病人/評分員及考生，以避免不恰當之接觸。
5. 模擬診間的標準配備必須包括：診療桌1張，座椅2張，診療床(含被單、枕頭)，洗手水槽或乾洗液裝置，血壓計。

E.OSCE考題建構標準

每一份考題教案至少要“試演”及修正過一次以上，直到沒有瑕疵為止配題適當(使用配題藍圖)測驗目標合宜

I.每一個案例都需有下列表單:

1. 告示牌
2. 標準化病人指導說明 (劇本)—必要時
3. 標準化病人查核表 (checklist) —必要時
4. 考生指導語 (試場內考題，含考生任務說明)
5. 考官指引
6. 評分表(含評分說明)

沒有標準化病人的站就不需要 B與C (劇本與查核表)。

II.標準化病人指引(劇本)

1. 給標準化病人看的指導語必須文字簡潔，易懂，避免使用醫學名詞。
2. 描繪出完整的劇中病人社經文化、家庭及教育背景。
3. 劇情中角色的背景要盡量符合標準化病人的真實背景。
4. 依據劇情的需要，指示下列項目：開場白，現在病史、過去病史、身體檢查的表現、神態情緒、態度與立場。
5. 說明要標準化病人帶來考場的品目，及穿著打扮。

III.考生指引:

1. 指引中提供的資料適中，配合評分表與考試目的，沒有洩漏不當線索。
2. 明確說明考生任務。

IV.製定評分表的原則:

1. 考試目的要呈現在評分表中
2. 評分項目必須清楚反映在考生與標準化病人指引中
3. 選用適合的尺標
4. 評分項目設計要能完整涵蓋測驗目標、也不要一個項目中包含多重內容。
5. 得分尺標的標的要定義清楚
6. 評分比重要注意各分項之重要性
7. 評分項描述要清楚、簡短、易懂。
8. 分項不要過於瑣碎、繁雜，以至於太多項。
9. 有整體評量(global rating)項目
10. 避免對那些無法被觀察的行為評等
11. 評分表中要評等的項目，勿洩漏線索在考生指引中，或在標準化病人言談間洩漏。

F. 標準化病人

1. 能說出身為一個標準化病人的權利與義務。
2. 正確無誤地表演＂劇本＂的內容 (不會對考生洩漏線索、或給予不正確的資訊)。
3. 合宜地展現劇中病人的情緒、態度和反應。
4. 能正確說出各評分項目及項目定義。
5. 必要時能正確判斷考生的表現給予評分。

G.測驗結果分析及書面執告

針對此次OSCE

1. 描述及格標準的設定方法。
2. 檢討舉行此次OSCE優缺點(各階段預備、考題、行政)。
3. 考生、SP、評分者表現和檢討。

請提供下列資料

1. 考生整體及格率(人數)與不及格率(人數) :考生分數平均值、標準差。
2. 給考生個人及SP的回饋報告。
3. 試題分析:最高分、最低分、難易度、試題鑑別度。
4. 本OSCE測驗的品質：信度(reliability)、效度 (validity) 。
5. 及格標準設定方法說明。

H.重要日期

申請期間：2009.06.01~2010.03.31（執行OSCE考試至少2個月前送件申請）

公告評審結果：2010.08.01

• 附件二: 本校學生對本篇文章之回饋意見.

看完劉教授寫關於OSCE的規劃，學生也提出大三、大四、大五參加OSCE的經驗回饋與小小的建議。

1. 各階段的OSCE應該要有各階段不同的評分標準和著重部份，考官應該要知道考生是處於哪個階段，而不是一視同仁的都用高標準去評估考生。Ex: 在大四時的OSCE曾考過一站，這站是內分泌的醫師當考官。那時他問過一個問題是，當病人的血糖為200. 250. 300. 350. 甚至到600時，個別的處置為何？我們在課堂上所學的，只知道要用降血糖藥物or 打insulin，怎麼會瞭解該處理上的差別？之後的一些問題，現在想想感覺都是需要Intern 或是R的程度才可能回答，對於連clerk都還不是的醫學生而言，出關於morning meeting上電R或Intern的考題這樣是否適切？ 考官用一致的標準去評估醫學生、 clerk、Intern或是出一樣的題目這樣是否合理？
2. 依各階段的教學內容及實際教學情形進行評量學習成果:在大三、大四時，由於我們都還處於Block教學，對於所學習到的都只是書本的知識與基本的技能（Ex: On Foley、12對腦神經檢查等）。這時的OSCE或許比較適合評量考生的態度或是關於臨床上簡單的知識與技能。而大五、大六由於已進入臨床見習，已有跟病人接觸的經驗，問診與會談內容甚至是臨床的理學檢查，就應該被納入評估。大七時由於已經進入臨床三年，且有處理病人complaint的經驗，可考的較為臨床與靈活，評分標準除了問診、理學檢查外，後來的處置與開藥等應該都可納入評估。
3. 在進行OSCE測驗前，應該也要有充分的教具與時間（可否用課餘時間？Ex:星期六）讓考生練習，在適度的督導下，讓考生們使用教具練習。而不是以怕教具被損壞等為理由只願借給考生部份教具，等到OSCE當天才拿出真正的教具來考試。這樣臨床技能中心更能發揮其功用：讓學生實習臨床技能，而不是設定為考試時才開放的空間。

以上問題是針對OSCE學生的小小感想，給劉教授做個參考。謝謝!!

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