Enews427 美國醫師教育債務和就讀醫學院的成本：2020年分析報告(3)

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美國醫師教育債務和就讀醫學院的成本：2020年分析報告(3)

■本校醫學院 劉克明名譽教授

第四節 醫預科和非教育債務 (Premedical and Noneducation Debt)

1. 醫預科債務每年穩定，但因家庭收入和種族和民族而異 (Premedical Debt Stable Annually but Varies by Family Income and by Race and Ethnicity)：

　　與本報告上一版本的情況一樣，醫預科債務——在開始醫學院之前產生的教育債務——隨著時間的推移保持穩定，並且遠低於醫學院的債務。在過去五年的 AAMC 醫學院畢業問卷 (GQ) 數據中，每年全部教育債務總額的 9% 是醫預科債務，91% 是醫學院債務。大約三分之一的醫學院畢業生報告有醫預科債務，過去四年每年的醫預科債務金額中位數正好是 25,000 美元。私立醫學院畢業生報告有醫預科債務的可能性略低於公立學校畢業生，但私立醫學院畢業生醫預科債務的中位數相等於或略高於公立畢業生（表 7）。

表 7. 2015-2019年所有醫學院、公立和私立醫學院有醫預科債務的醫學院畢業生百分比和醫預科債務中位數(Percentage of Medical School Graduates With Premedical Debt and Median Premedical Debt Amount for All, Public, and Private Medical Schools, 2015-2019):

　　這些數據與另一項 AAMC 年度調查的結果非常吻合，即 “醫學院入學考試後問卷 (Post-MCAT® Questionnaire，簡稱PMQ)” 調查，該問卷送給所有參加 “醫學院入學考試® (Medical College Admission Test，簡稱MCAT®)” 的人，無論他們最終是否申請醫學院。 “醫學院入學考試後問卷 (PMQ)” 詢問醫預科教育費用是如何支付的，在 2019 年的數據顯示，這些費用中有 41% 來自家庭或個人財務支持，近 40% 來自獎學金/工讀金，近 18% 來自貸款。總體而言，大多數醫學院畢業生並不高度依賴貸款來支付他們的醫預科教育費用。

　　表 8 按家庭收入水平分析了醫預科債務。雖然依據家庭收入水平的五分法每個五分之一的醫預科債務金額中位數相似，但醫預科債務的百分比差異很大，其趨勢並不令人驚訝：家庭收入水平越高，畢業生擁有醫預科債務的可能性就越小。

　　2019 年醫學院畢業生的醫預科債務也因種族和民族而異。在亞裔而非西班牙裔 (Asian, not Hispanic) 畢業生中，21% 的畢業生報告有醫預科債務，醫預科債務中位數為 22,500 美元。在黑人而非西班牙裔 (Black, not Hispanic) 畢業生中，58% 的畢業生報告有醫預科債務，醫預科債務中位數為 30,000 美元。在西班牙裔 (Hispanic) 畢業生中，38% 的人報告了醫預科債務，醫預科債務中位數為 22,000 美元。在美洲印第安人和阿拉斯加原住民 (American Indian and Alaska Native) 的畢業生中，無論是單獨還是與其他種族和民族一起，40% 的人報告了醫預科債務，醫預科債務中位數為 35,000 美元。在白人而非西班牙裔 (White, not Hispanic) 畢業生中，31% 的人報告了醫預科債務，醫預科債務中位數為 25,000 美元。

表 8. 2019年醫學院畢業生的醫預科債務百分比和醫預科債務中位數（按家庭收入的五分位數）(Percentage of 2019 Medical School Graduates With Premedical Debt and Median Premedical Debt Amount by Quintile of Family Income):

2. 非教育債務不常見且因婚姻和受撫養人狀況而異 (Noneducation Debt Infrequent and Varies by Marital and Dependents Status)

　　AAMC 醫學院畢業問卷 (GQ) 詢問了五類非教育債務：信用卡、汽車、居住搬遷貸款、“其他”、和抵押貸款。與醫預科債務一樣，數據顯示非教育債務並不常見，並且其中位數金額（不包括抵押貸款）明顯低於教育債務中位數金額。表 9 總結了每類債務的非教育債務，包括四個非抵押貸款類別的金額總和。

　　在 2019 年AAMC 醫學院畢業問卷數據中，只有 18% 的畢業生——或六分之一的畢業生——擁有四種非抵押貸款類別中的任何一種非教育債務。在四個非抵押貸款類別中，雖然可能有多種組合（四個類別中的是或否），但四種組合涵蓋了畢業生子集中 87% 的非教育債務：45% 的人報告只有信用卡債務，18% 的人報告僅有汽車債務，17% 的人報告同時有信用卡和汽車債務，7% 的人報告同時有信用卡和居住搬遷債務。所有其他可能的組合發生的時間不到 3%。這四種組合中的每一種數值在 2018 年的數據中幾乎完全相同。

　　進一步觀察有非抵押貸款、非教育債務的人之特徵，出現了一個有趣的模式：這種債務在已婚或有家屬的畢業生中更為常見。雖然 AAMC 醫學院畢業問卷關於婚姻狀況的問題包括六個選項，但幾乎所有回覆者都回答了單身 （75%）或已婚（23%）。表 10 根據婚姻狀況和是否有受撫養人將全部畢業生分為四組，並顯示由此產生的四組在規模、有非教育債務的百分比、所有非抵押貸款的百分比、他們持有的非教育債務水平、他們的教育債務水平方面、他們的性別分工，以及他們上的是公立學校還是私立學校，存在顯著差異。

　　在提供必要數據的回覆者中，“單身、無受撫養人” 組佔受訪者的 76%，但佔全部非抵押、非教育債務者的 55%； “單身，有受撫養人” 組僅佔樣本的 1%，但有 3% 的此類債務。“單身，有受撫養人” 組的男性略多一些，更有可能上公立學校，並且有更高的教育債務中位數。“已婚，無受撫養人” 組和 “已婚，有受撫養人” 組各佔全部非抵押，非教育債務的 21%，儘管 “已婚，無受撫養人” 組的規模是 “已婚，有受撫養人” 組的兩倍多，17% 對 7%。教育債務中位數為 210,000 美元的 “已婚、有受撫養人” 群體的男性比例最高，該群體中的人更有可能上過公立學校，欠教育債務的可能性略高。

表 9. 2019年醫學院畢業生的非教育債務數據 (Noneducation Debt Data for Medical School Graduates, 2019):

表 10. 2019 年畢業生的特定債務特徵百分比（按婚姻和受撫養人狀況）(Percentage of Selected Debt Characteristics of 2019 Graduates by Marital And Dependents Status):

3. 醫學院債務金額因債務類型而異 (Medical School Debt Amount Varies by Type of Debt Held)：

　　當依照所持債務類型分析醫學院債務時，會出現一個有趣的模式：每個畢業生的醫學院債務平均水平隨著所持債務類型的增加而增加（見圖 4）。在 2019 年 AAMC 醫學院畢業問卷數據中，只有醫學院債務的畢業生平均債務為 171,000 美元，而同時擁有醫學院和醫預科債務的畢業生的平均教育債務為 212,000 美元。最高的平均醫學院債務 - 229,000 美元 - 是針對全部三種債務的畢業生：醫學院，醫預科和非教育，非抵押債務。請注意，每群組負債畢業生的規模因持有的債務類型而異。僅有醫學院債務的畢業生佔全部畢業生的 36%；有醫學院和非教育，非抵押債務，6%；有醫學院和醫預科債務，19%；有全部三種類型債務為 9%。圖 4 中沒有顯示 30% 的畢業生完全沒有醫學院債務，他們大概是透過個人、家庭、和獎學金基金的某些組合來資助他們的醫學教育。

圖 4. 2019 年負債畢業生，按所持債務類型劃分的醫學院平均債務。

非教育債務不包括抵押數據，包括信用卡、汽車、居住地搬遷、和“其他”債務。 沒有顯示的是 30% 的全部畢業生是沒有醫學院債務的。

第五節 助學金和獎學金 (Grants and Scholarships)

1. 助學金和獎學金很常見，但很少涵蓋全部費用 (Grants and Scholarships Are Common but Rarely Cover Entire Cost)

　　2019 年，近三分之二的醫學院畢業生從他們的機構或其他幫助資助他們的醫學教育之來源獲得了助學金和獎學金。很少有人獲得“全額”獎學金，該獎學金涵蓋了全部費用，並允許學生在沒有債務的情況下畢業。

　　本節中的分析，僅包括攻讀醫學博士學位 (MD) 的畢業生；雙學位畢業生被排除在外，因為他們的獎學金總額可能會受到相對較少的 MD-PhD 學生的影響，這些學生通常在漫長的學習過程中獲得豐厚的獎學金。例如，在 2019年 AAMC 醫學院畢業問卷的整體數據中，MD-PhD 畢業生僅佔全部獎學金獲得者的 4%，但獲得了全部獎學金的 18%。“僅限醫學博士 (MD only )” 的畢業生佔受助者的 90%，他們獲得了調查的畢業生報告之全部獎學金的 75%。獎學金分析還排除了 “健康科學統一服務大學F. Edward Hébert 醫學院 (Uniformed Services University of the Health Sciences F. Edward Hébert School of Medicine)” 的畢業生，該校提供免費的醫學教育，以換取畢業後服兵役的承諾。

　　表 11 和 12 中的獎學金數據與 2012 年的數據非常相似，只是 2019 年的債務金額比七年前要大。 2019 年公立醫學院畢業生獲得獎學金的可能性仍然略高於私立學校畢業生，但與私立學校畢業生相比，他們的債務數額仍然較低。2019年，私立學校畢業生佔全部獎學金金額的52%，但僅佔獎學金獲得者的37%，公立學校畢業生佔全部獎學金金額的48%，但佔獎學金獲得者的63%。四年獎學金總額至少 100,000 美元（或每年 25,000 美元）並不常見；只有 12% 的公立學校畢業生和 27% 的私立學校畢業生表示收到了這樣的金額，即使在這些受助人中，教育債務金額的中位數也是六位數。最近一些醫學院關於慷慨獎學金計劃 (Generous scholarship programs) 的高調公告可能會在未來改變這些數字。

表 11. 僅按就讀醫學院類型劃分的 2019 年攻讀醫學博士學位的醫學院畢業生的獎學金數據 (Scholarship Data for 2019 Medical School Graduates Pursuing an MD Degree Only by Type of Medical School Attended):

表 12. 按就讀醫學院類型和四年獎學金金額劃分的 2019年僅攻讀醫學博士學位的醫學院畢業生的獎學金數據 (Scholarship Data for 2019 Medical School Graduates Pursuing an MD Degree Only by Type of Medical School Attended and Four-Year Scholarship Amount):

第六節：債務和臨床專科的選擇 (Debt and Specialty Choice)

1. 債務並未決定臨床專科的選擇 (Debt Does Not Determine Specialty Choice)

　　媒體上關於醫師臨床專科的選擇之報導經常推測，是否從事基層照護 (Primary care) 的決定 受到多種財務動機的支配，包括教育債務金額、對未來收入的看法、和貸款償還問題。這種強有力但毫無根據的說法在醫學界仍然存在。但令人驚訝的是，幾乎沒有證據支持這一斷言，過去對學術文獻的全面審查產生了大量研究報告，指出專科的選擇與債務和收入潛力等經濟因素之間幾乎沒有關聯。

　　AAMC 醫學院畢業問卷數據顯示，醫師臨床專科的選擇是一個複雜的個人決定，涉及許多因素。當某些人選擇他們的臨床專科時，教育債務或潛在收入可能會發揮作用，但這些經濟因素似乎對大多數畢業生來說並不起決定性作用。相反的，大多數畢業生認為，臨床專科的內容及其與學生的個性和興趣的契合度、典範的影響、以及工作與生活平衡的價值，是臨床專科選擇決定中最重要的因素。

　　圖 5 顯示了各種因素對 2019年應屆畢業醫學生臨床專科選擇的影響。經濟因素的相對重要性是顯而易見的：學生們一直把他們排在名單的最後，就像他們十多年來每年都一樣。至少自 2009年以來，121,000 位回覆者對這些因素的影響，從最高到最低的排名每年幾乎相同。對於大多數醫學院畢業生來說，債務和未來收入對臨床專科選擇的影響並不像許多人想像的那麼大。

　　在那些債務水平最高的人呢？財務因素在他們的臨床專科選擇中會是更重要嗎？圖 6 將匯總的圖 5 數據分隔回覆者成為四組：沒有教育債務的回覆者和依教育債務金額分成三部分（低、中、和高）的回覆者。這種分層創建了大小相似的小組，因此每個長條圖形 (Bar) 代表大約四分之一的回覆者。圖 6 的兩個關鍵要點是：1）全部小組的因素排名幾乎相同；2）雖然那些債務金額較高的人，更有可能說教育債務對其臨床專科的選擇有中等或強烈的影響，但它仍然排名所有小組的最後一個，除了那些債務最高的三分之一者。

　　那些來自家庭收入較低的人呢？當然，財務因素在他們的臨床專科選擇中可能會是更重要？圖 7. 根據美國家庭收入的五分之一按家庭收入水平將匯總的圖 5 數據分為六組回覆者；收入最高的五分之一分為兩組，即來自美國家庭收入前 5% 的人群和其餘人群。圖 7. 的兩個關鍵要點是 1）全部小組的因素順序幾乎相同，以及 2）雖然家庭收入較低的五分之一的人更有可能說教育債務對其臨床專科選擇有中等或強烈的影響，但它仍然在全部小組中排名最後。

　　他們實際的臨床專科選擇如何呢？ AAMC 醫學院畢業問卷提出了一個由兩部分組成的問題，有關於畢業生的 “預期實踐的領域 (Intended area of practice)” 和特定的 “次專科 (Subspecialty)”（如果適用）。這些數據可以跨債務水平進行比較，以了解債務水平和臨床專科選擇如何相互作用。表 13 顯示了預期的按債務水平劃分的臨床專科之交叉表的結果，其中有債務的人按三分之一分組。每行顯示每個橫截面中回覆者的百分比和中位數債務水平。表 13 還包括沒有債務的畢業生和全部受訪者的數據。

圖 5. 各因素對2019年醫學生專科選擇的影響 (Influence of various factors on the specialty choice of 2019 graduating medical students):

圖 6. 各因素對 2019 年應屆畢業醫學生臨床專科選擇的影響（按教育債務水平）。每個債務組大約佔全部回覆者的 25% (Influence of various factors on the specialty choice of 2019 graduating medical students by education debt level. Each debt group is roughly 25% of all respondents)。

圖 7. 各因素對 2019年應屆畢業醫學生臨床專科選擇的家庭收入水平之影響。(Influence of various factors on the specialty choice of 2019 graduating medical students by family income level).

表 13. 2019年應屆畢業生按債務水平劃分的臨床專科選擇 (Specialty Choices by Debt Level for 2019 Graduates):

注意：由於四捨五入，總百分比可能不等於 100%。臨床專科選擇分為兩部分，首先是 “預期的實踐領域”，然後是 “特定的次專科，如果適用”。那些選擇內科或兒科、“未決定” 或沒有回答次專科的回覆者被歸入各自的 “次專科” 類別（即不包括在基層照護）。

表 13 並未顯示為教育債務水平最高的畢業生選擇基層照護實踐領域的偏差。相反的，該表顯示了幾個廣泛的專科組中相當穩定的專科選擇。 無論債務水平如何，畢業生似乎對一般專科群組都有非常相似的興趣，並且債務水平內每個群組的教育債務金額中位數非常相似。沒有教育債務的畢業生對每個廣泛的專科群體表現出相似的興趣，儘管他們對一般基層照護的興趣略低。

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