Enews437 醫學生學習環境中被忽視(Neglect)的可能影響

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高雄醫學大學e快報 第437期　 分享園地

醫學生學習環境中被忽視(Neglect)的可能影響

■本校醫學院 劉克明名譽教授

　　美國醫學系的教育制度，其第三年與第四年是為期兩年的臨床訓練期間，醫學生在臨床環境中輪科訓練，直接地與患者和醫療照護團隊合作，將他們在第一年和第二年學到的知識與患者照護聯繫起來。在第三年這個新的臨床學習環境中，醫學生成為高壓力、快節奏的臨床團隊的一分子，其首要任務是患者照護而不是學生教育。在醫療層次的底層，醫學生可能會遭遇到貶低、不尊重和許多其他不當對待的問題，這些問題造成了整體較差的學習環境，包括被感知到的缺乏臨床團隊的關注和包容—或忽視 (Neglect)（Romanski et al. 2020）。

　　從西元1978年開始，美國醫學院協會 (AAMC) 為了改進醫學教育與學生的滿意度，建立醫學院畢業生問卷 (Medical School Graduation Questionnaire，簡稱GQ)，每年對應屆畢業醫學生進行問卷調查，以收集他們的特徵、教育經驗、住院醫師的預備狀况、職涯意向、及對教育改善的建議等。在1991年問卷開始包括醫學生遭遇到的不當對待 (Mistreatment)，以了解以往較被忽視的在學經歷，例如遭遇到騷擾 (Harassment)、歧視 (Discrimination)、羞辱 (Humiliation)、及身體傷害 (Physical harm) 等不當對待的行為。

　　2023年AAMC GQ問卷明確列出17項畢業醫學生可能遭遇到的不當對待的行為，調查結果已分析，並整理成報告公告於其網頁。在醫學生學習環境部分，該問卷明確列出17項畢業醫學生可能遭遇到的不當對待的行為 (表一)。

表一、2023年 AAMC GQ 包括醫學生在醫學教育期間，曾遭遇到不當對待行為類別：

　　2023年，Dr. Kloos等人曾對於GQ 之調查結果，提出醫學生在就學及臨床實習期間，除了遭遇上述不當對待行為外，還會因性別 (Gender)、性取向 (Sexual orientation)、種族 (Race)、民族 (Ethnicity)，而被拒絕學習的機會。他們建議忽視 (Neglect) 醫學生的學習機會會影響學生福祉的感覺 (Sense of well-being)，應該也屬於不當對待的一種 (Kloos et. Al. 2023)。

　　事實上， 長期以來，已有不少學者提出 “忽視 (Neglect)” 的學習環境會影響醫學生學習機會與經驗的研究報告，例如: 2005年，Dyrbye等人報告，經歷長期學習環境不當對待的醫學生表現出更高的缺乏自信心、滿意度下降、抑鬱症狀、藥物濫用和對醫學的憤世嫉俗的比例（Dyrbye et al. 2005）。

　　2014年，Gan and Snell 也提出，經歷過這些學習環境不當對待事件的醫學生表現出更高比率的信心喪失、工作滿意度下降、抑鬱症、藥物濫用和自殺念頭（Gan and Snell 2014）。

　　2014年，Baecher-Lind 等人曾報告，婦產科實習醫師反應的醫療實作參與度較低，可能是由於臨床情況的敏感性，導致醫師的過度保護行為 (Baecher-Lind et al. 2015)。在2018年，Breed等人也報告，在婦產科期間因性別而被拒絕實習機會的醫學生比任何其他實習機會都多 (Breed et al. 2018)。

　　Castillo-Angeles 等人於 2017年提出，忽視 (Neglect) 是對學習環境的重大威脅，必須予以承認； 缺乏對期望的溝通會導致學生感到無參與感 (Castillo-Angeles et al. 2017)，或學生對臨床團隊的歸屬感 (Portelli Tremont et al. 2021)。

　　Breed 等人於 2018年提出，不當對待的報告12%是由於婦產科實習中的性別原因，而拒絕接受培訓機會。沒有關於任何實習醫學生因種族原因而被剝奪機會的報導 (Breed et al. 2018)。當被問及是否曾被住院醫師或主治醫師忽視時，14% 的人表示從未被忽視，10% 的人表示曾經被忽視，55% 的人表示偶爾被忽視，22% 的人表示經常/非常頻繁 (Hardeman et al. 2016)

　　在台灣，醫學院評鑑委員會 (TMAC) 很重視醫學生的學習環境，不但在評鑑準則有明確條文規定，在實地訪視時，也特别去訪談醫學生以了解實際狀況。

　　依據台灣醫學院評鑑委員會 (TMAC) 認證準則 第三章 醫學生
　　3.3. 學習環境：
　　3.3.1醫學系應不得有任何年齡、宗教、性別、性傾向、性別認同、國籍、種族、和特殊疾病的歧視。
　　3.3.2 醫學系須明訂醫學生在學校與職場應具備的專業素養。
　　3.3.3 醫學系及其主要教學醫院的成員，包括教師、職員、住院醫師、主治醫師、醫學生和其他臨床人員，應分擔創造可促進及發展醫學生明確和適當的專業素養之學習環境的責任。

　　玆以A校醫學院與本校醫學院畢業生之自評資料為例 (表二、表三)，探討醫學生在實習時，其執行臨床技能有被臨床教師直接觀察指導之比例。

表二、A 校醫學生臨床技能被教師直接觀察指導之比例 (%) -畢業生問卷：

表三、本校醫學生臨床技能被教師直接觀察指導之比例 (%) -畢業生問卷：

結論：

　　醫學生在學習環境中遭遇的不當對待，會影響醫學生學習機會與經驗。A校醫學生臨床技能被教師直接觀察指導之比例，在外科、婦產科、家醫科有需要檢討與改善之空間，尤其要去瞭解是否因臨床教師醫療任務太重，以致於忽視 (Neglect) 對醫學生直接觀察、提供回饋與指導等。因忽視 (Neglect) 的結果，可能讓醫學生感受到缺乏臨床團隊的關注和包容、無法被接受並融入成為臨床醫療團隊的一分子，這些問題造成了醫學生整體較差的學習環境，並在畢業生問卷表現出來。

　　反觀本校醫學生的臨床學習環境甚佳，臨床教師教學熱心負責。從畢業生問卷結果顯示醫學生對於臨床技能有被臨床教師直接觀察及指導相當肯定與滿意，足以為他校楷模。

致謝：

　　筆者承蒙 Dr. Barbara Barzansky (Co-secretary of the Liaison Committee on Medical Education at the American Medical Association in Chicago, USA) 同意翻譯2023 Medical School Graduation Questionnaire 並引用，謹此致謝。

參考文獻：

1. Romanski PA, Bartz D, Pelletier A, Johnson NR. 2020. The “invisible student”: neglect as a form of medical student mistreatment, a call to action. J Surg Educ. 77(6):1327–1330. PMID: 32507361。 DOI: 10.1016/j.jsurg.2020.05.013 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32507361/
2. Kloos J, Simon E, Sammarco A, El-Nashar S, Bazella C. 2023. Neglect as an undefined and overlooked aspect of medical student mistreatment: A systematic review of the literature。DOI: 10.1080/0142159X.2023.2218982。 https://doi.org/10.1080/0142159X.2023.2218982.
3. School Administration, Student Affairs, and Student Services。School Policies Regarding Mistreatment。Behaviors Experienced During Medical School. GQ 2023. 2023 Medical School Graduation Questionnaire - AAMC. P. 42-44. Feb. 14th., 2023. https://www.aamc.org/media/59071/download?attachment
4. Dyrbye LN, Thomas MR, Shanafelt TD. 2005. Medical student distress: causes, consequences, and proposed solutions. Mayo Clin Proc. 2005 Dec，80(12):1613-22. doi: 10.4065/80.12.1613.
5. Gan R, Snell L. 2014. When the learning environment is suboptimal: exploring medical students’ perceptions of mistreatment. Acad Med. 89(4):608–617.
6. Baecher-Lind LE, Chang K, Blanco MA. 2015. The learning environment in the obstetrics and gynecology clerkship: an exploratory study of students’ perceptions before and after the clerkship. Med Educ Online. 2015 Jun 15;20:27273. doi: 10.3402/meo.v20.27273. eCollection 2015.
7. Breed C, Skinner B, Purkiss J, Opaskar A, Santen SA, Reddy R, Heidelbaugh J, Hammoud M. 2018. Clerkship-specific medical student mistreatment. Med Sci Educ. 28(3):477–482. DOI: 10.1007/s40670-018-0568-8. https://www.researchgate.net/publication/325520495_Clerkship-Specific_Medical_Student_Mistreatment
8. Castillo-Angeles M, Watkins AA, Acosta D, Frydman JL, Flier L, Garces- Descovich A, Cahalane MJ, Gangadharan SP, Atkins KM, Kent TS. 2017. Mistreatment and the learning environment for medical students on general surgery clerkship rotations: What do key stakeholders think? Am J Surg. 213(2):307–312.
9. Portelli Tremont JN, Kratzke IM, Williford ML, Pascarella L. 2021. Enhancing medical student education and combating mistreatment during a surgery clerkship with a novel educational tool: a pilot study. J Surg Educ. 78(1):76–82.
10. Hardeman RR, Przedworski JM, Burke S, Burgess DJ, Perry S, Phelan S, Dovidio JF, van Ryn M. 2016. Association between perceived medical school diversity climate and change in depressive symptoms among medical students: a report from the medical student CHANGE study. J Natl Med Assoc. 108(4):225–235.
11. 醫學院評鑑委員會醫學教育品質認證準則2020版. 高等教育評鑑中心。2022-08-16。https://www.heeact.edu.tw/38105/38112/38113/40731/

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