Enews208 美國成果為基礎的醫學教育

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*附件一: 美國密西根大學醫學院 OBE 的課程結構模型。
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在2012年10月2日 (二) 14:10所做的修訂版本

高雄醫學大學e快報 第208期　 分享園地【醫學教育】



美國成果為基礎的醫學教育

醫學院 劉克明教授


傳統的醫學教育非常重視教學目的 (Instructional objectives)，教師教學重點在醫學生之知識、技能、態度，醫學院的教師們常常運用廣泛且詳細的文字，敘述一個課程的教學目的，例如美國南伊理諾大學醫學院，其1976年的課程目的厚達808頁。由於傳統的醫學教育訂出太多、太詳細的教學與課程目的，往往造成見木不見林的教育後果，亦即太多的細節反而遮蔽了整個課程的目的。為了改善這些缺點，並提升醫學教育的成果，英國蘇格蘭Dundee University 的 Dr. RM Harden 從 1999年就積極推動成果為基礎的醫學教育(Outcome Based Medical Education)，其優點為各醫學院可以在明確的聲明中，敘述其醫學生在畢業時應該具備的能力，這些能力能夠被包括於課程計畫、教師的教學預備、學生的學習指導及評量中。Dundee University 醫學院的學習成果僅 12項 (12 learning outcomes for the medical curriculum)。因此目前成果為基礎的醫學教育已成為全球醫學教育改革的新趨勢。

2012年韓國醫學教育學會第二十八屆年會 (28th KSME Annual Conference) 於首爾韓國天主教大學醫學院召開，會期為兩天 (六月一日、二日)，即特別安排三位國外醫學教育專家演講成果為基礎的醫學教育。其第二場大會特別演講，係邀請美國密西根大學醫學院 (University of Michigan Medical School) 醫學教育學科主任 Dr. Larry D. Gruppen 特別演講，主題為 “Outcome Based Medical Education in USA”。筆者謹將演講內容重點摘述如下。

Dr. Gruppen 首先介紹密西根大學簡稱 UM，位於密西根州 Ann Arbor市。UM的醫學院創立於 1850年，每年招收醫學生 170位，目前共有醫學生 708位，畢業生已達 19,500位。UM 醫學院有自己的附設醫院三間，住院醫師 1,120位，教師超過 3,000位，醫師等醫療人員約 4,000位。

密西根大學醫學院推行成果為基礎(導向)的醫學教育 (Outcomes –based Education，簡稱 OBE) 的過程。接着Dr. Gruppen 談到他於2007年，接受當時醫學院新任之院長 Dr. James O. Woolliscroft之指示，進行一個為期四年的研究計畫，題目為 ”未來的課程 (The Curriculum after the Next)”。此研究計畫構想是以從零開始，去規畫一個新的、未來的醫學教育為基本概念，Dr. Gruppen召集十位教師，四年中，利用每星期的一整個上午，大家集合在一起無限制的自由討論、構思、與規畫，最後決定 2011年開始，醫學院新的課程要採用成果為基礎的醫學教育 (OBE)。Dr. Gruppen 隨及分享其集思廣益的過程、已執行之工作及成果。

為了讓與會者清楚瞭解相關專門術語: 1. 成果為基礎(導向)的醫學教育(Outcome-based education)， 2. 能力為基礎(導向)的醫學教育 (Competency-based education)， 3. 教育的目的 (Educational objectives)， 4. 學習的成果 (Learning outcomes) 之差異，Dr. Gruppen 提出其看法為:

I. 成果與能力 (Outcomes and Competence):

此兩個名詞常常可以交換地使用，但其實是有不一樣的定義。成果 (outcomes) 是指可以被評量的行為或表現 (measurable behaviors or performances)，包括可以被測驗、觀察到的學生的模擬學習的表現、學習過程及活動記錄及提出的書面資料或文件等。能力 (competence) 是指一種推測或判斷 (inference or judgment)，亦即 “基於這些成果 (outcomes)，我們可以判斷這位學生是有能力的 (to be competent)。”

Dr. Gruppen 的小組分析成果為基礎(導向)的醫學教育與傳統的醫學教育之相關性如表一:

表一: 成果為基礎(導向)的醫學教育與傳統的醫學教育之比較:

傳統的醫學教育 (Traditional Medical Education) 成果為基礎(導向)的醫學教育 (Outcome-based Medical Education) 教學目標 有明確的教學目標 (Define teaching goals) 有明確的學習成果 (Define learning outcomes) 教學時間 時間是固定的 (Time is fixed) 時間是可調整的 (Time is flexible) 教育成果 教育成果是不一致的 (Outcomes variable) 教育成果是固定的 (Outcomes fixed) 評量 教育成果的評量是次要的 (Assessment is secondary) 教育成果的以評量為中心的 (Assessment is central) 焦點 以教學為焦點 (Focus on teaching) 以學習為焦點 (Focus on learning) 課程 課程結構完整 (Structured curriculum，curriculum drives competencies) 客製化的課程 (Individualized curriculum，competencies drive curriculum) 教師角色 教師擔任課程的保護者 (Teacher as guardian of curriculum) 教師擔任課程的指導者與諮商者 (Teacher as guide and advisor of curriculum)


II. 教學目標與學習成果之比較 (Teaching goals vs. Learning outcomes):

  1. 傳統的醫學教育:有明確的教育的目標與目的 (educational goals and objectives)，往往是知識與事實。教師以他們必須要教的內容為焦點，以一般人共同關心的教材為範圍。
  2. 成果為基礎(導向)的醫學教育:有明確的學習成果 (learning outcomes)，較常是執行與技巧 (performance and skills)。教師以學生學習到什麼及能做什麼為焦點。

III. 教學時間與教育成果 (Time and Outcomes):

  1. 傳統的醫學教育:教學時間是固定的，教育成果是不一致的。四年的醫學教育，並未明定學生畢業時能獲得的能力範圍。
  2. 成果為基礎(導向)的醫學教育:教育成果是明確的，但教學時間是可依個人而改變的。學生要能展示規定的教育成果之能力項目，教學時間不限制。

IV. 評量 (Assessment):

  1. 傳統的醫學教育:評量往往是經過考量的。在證實教師們有教過他們所說的他們要教什麼。
  2. 成果為基礎(導向)的醫學教育:評量是以証實學生們已經獲得教育成果中心的。評量帶動學生學習。

V. 教學對學習 (Teaching vs. Learning):

  1. 傳統的醫學教育:教師們控制教學進度、教學活動、評量及後續的事情。
  2. 成果為基礎(導向)的醫學教育:學生們控制教學進度及後續的事情、及可能一些教學活動，但不可控制評量。

VI. 客製化 (Individualization):

  1. 傳統的醫學教育:課程是全部的學生都使用相同的教材內容，每一個學生都是一樣的。
  2. 成果為基礎(導向)的醫學教育:不同的學生有不一樣的優點與興趣。這些差異需要有不同的課程、不一樣的學習進度表。

VII. 教師的角色 (Role of the Faculty):

  1. 傳統的醫學教育:教師是專家、權威者、守門員。
  2. 成果為基礎(導向)的醫學教育:教師較常擔任顧問、導師、指導者、評估者。

Dr. Gruppen 提出決定要實施成果為基礎(導向)的醫學教育過程中，所遭遇的阻礙 (Obstacles)，包括:

  1. 教師們不願意失去教育的主導控制權。
  2. 教師們不願意改變學術專家權威者的角色。
  3. 教師們不顧意改變傳統的課程教學方式。
  4. 要設法改變學生們從被動的學習態度成自動學習，要求學生們要對自已的學習負更多的責任。
  5. 教師們不願意改變採行多年的傳統評量方式。
  6. 需要醫學教育評鑑單位(LCME) 訂定新的評鑑標準。
  7. 要設法創造彈性，以配合不同的學生之學習的時間、學習資源的分配及後勤補給之不同需求。
  8. 教師們認為OBE太複雜且不容易實施。
  9. 教師們認為OBE可能會變成 “考核表教育 (Checklist education)”。

雖然有這些妨礙，但 Dr. Gruppen 隨即談到實施成果為基礎(導向)的醫學教育之優點包括:

  1. 學生學習時間彈性化: 優秀的學生的學習時間可縮短，較差的學生則學習時間會延長。
  2. 教育成果的品質有證明: 學習過程中有嚴謹的評量制度。
  3. 教育成果的品質有確認: 每一位學生皆需達到教育成果的標準 (Outcome standards)。
  4. 客製化的教育: 可以擴大學生的學習動機，是依學生之學習能力特別規畫的教學。
  5. 客製化的教育: 能配合學生們不同的臨床專科及生涯目標之需求安排課程。
  6. 學生必要時的救濟對策: 提早發現學生學習障礙，及時給於輔導，此較少見於傳統的醫學教育。
  7. 彈性化的管理: 資源視學生學習之需求而分配。
  8. 課程與其目的有很清楚的銜接，可減少不相連接的知識之教學。

美國密西根大學醫學院能力的模式 (Competency model):

Dr. Gruppen 提出為確保學生之臨床能力，並激發卓越的成果，其小組提出 美國密西根大學醫學院成果為基礎(導向)的醫學教育之能力，並且以 120個病人呈現的症狀為主題，去建構每個模組 (modules) 的課程內容。UM成果為基礎(導向)的醫學教育之九項能力(Nine Competencies) 為:

  1. 溝通 (Communication),
  2. 臨床技巧 (Clinical skills),
  3. 自我評量與學習經營 (Self-assessment and learning management),
  4. 專業素養 (Professionalism),
  5. 科學推理 (Scientific reasoning),
  6. 健康與疾病的社會背景 (Social context of health and disease),
  7. 醫療照護傳達的系統 (Systems of care delivery),
  8. 診斷與風險的評量 (Diagnosis and risk assessment),
  9. 治療與處理 (Therapeutics and management)。

OBE 小組進一步以成果為中心，往後及往前規畫出五個課程階段: 1. 學習活動 (Learning activities)、 2. 學習目的 (Learning objectives)、 3. 目的 (Objectives)、 4. 評量 (Assessment)、 5. 能力的標準 (Competency criteria)。接著以120個模組為主題，於每一項能力之五個課程階段，規畫出全部的課程內容 (如附件一)。每一個模組的學習，分為臨床環境部分 (40%)，獨立學習部分 (40%)，及合作學習部分 (20%)。在每個模組進行時，皆有正式與非正式的輔導及評量。評量教育成果之工具包括進步的測驗 (Progress tests)、個人/小組預習確保測驗 (iRAT/gRAT) 、程序的評量 (Procedural assessment)、迷您臨床測驗 (Mini-CEX)、臨床報告回饋 (Clinical writeups feedback)、學習歷程檔案的報告 (Portfolio presentation)、導師會議 (Mentor meeting)、參加期刊報告之回饋 (Journal entry feedback)、團體時間的評估 (Together time evaluation) 等。

OBE 教育的成果，以外傷模組 (Trauma module)為例，學生要會利用受傷的機制去決定最容易受傷的身體構造，能有效地跟隨外傷復甦小組 (Trauma Resuscitation Team) 工作，而且能在壓力下有效地溝通等。

結論:

Dr. Gruppen 提出UM成果為基礎(導向)的醫學教育是一個根本的課程改革，但負責人要真正投入、用心、認真的去規畫，才會成功。

規畫之原則為: a. 醫學教育的成果是未來臨床執業時確實可靠的基礎， b. 要提供有選擇其他臨床能力的學習經驗， c. 教師提供建議與回饋，但學生必須負起他們自已學習的責任， d. 學習的成功是基於學習的成就，並不基於學習時間的長短。

OBE 能顯著的改善學生之學習態度與成果，但實施時非常的複雜，需要主管的全力支持，師生們一起合作努力，才能達到改革的目的。

致謝:

筆者非常感謝 Dr. Gruppen, Ph.D., Professor and Chair, Department of Medical Education, University of Michigan Medical School, Detroit, USA. 提供寶貴之資料，且熱心的分享其實施成果。筆者並特別感謝 AMEWPR 主席，Dr. Ducksun Ahn 邀請參加韓國醫學教育學會年會。

  • 參考文獻:
  1. Harden RM. Learning outcomes and instructional objectives: Is there a difference? Med Teach 24(2), 151-155, 2002.
  2. Gruppen LD. Outcome based medical education in USA. 28th KSME Annual Conference. Seoul. June 1-2, 2012.
  • 附件一: 美國密西根大學醫學院 OBE 的課程結構模型。


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