Enews97 【醫學教育】介紹哈佛醫學院劍橋整合型實習醫學生訓練課程（上）」

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高雄醫學大學e快報 第97期　 分享園地

【醫學教育】介紹哈佛醫學院劍橋整合型實習醫學生訓練課程（上）The Harvard Medical School Cambridge Integrated Clerkship

醫學院劉克明副院長

教育教育部顧問室與台灣大學醫學院暨附設醫院主辦之醫學專業教育革新師資培育計畫會議，第一場師資培育工作坊於2007年5月26~27日在台大醫學院國際會議中心舉行，共邀請美國加州大學舊金山分校醫學院Dr. Huiju Chen，哈佛大學醫學院Dr. Elizabeth Gaufberg及布朗大學醫學院Dr. Stephen R. Smith專題演講。開幕時是邀請台大醫院林芳郁院長致詞。兩天的會議，除了六場演講之外，每天皆有小組討論及綜合報告。由於會議的內容精彩且對本校正在推展的醫學人文教育有相當的參考價值，筆者謹將會議重點摘要分別提出報告。

第二場專題演講由台大醫院教學部主任張上淳教授擔任主持人。演講人是哈佛醫學院助理教授Dr. Elizabeth Gaufberg，主題是 “The Harvard Medical School Cambridge Integrated Clerkship (HMS-CIC) – A Humanistic Model of Medical Education”，她也是這個課程中的社會學課程的領導人。

Dr. Gaufberg首先提出醫學人文（medical humanism）之目標為訓練醫學生要具備在醫療照護病人時，最重要的是關心病人的權益、價值及尊嚴的基本概念。這個課程的目的是讓醫學生透過對病人的真心照護去學習醫療。

她指出醫學人文之價值與特點，在醫學教育中的人文或人性教育，要整合於現有的架構與課程中，而且是以徐徐灌輸的方式教導醫學生。

整合人文於醫學教育之重要策略為：

1. 安排模範醫師或良師（role modeling and mentoring）擔任教師，
2. 教學方式的設計重點在提升學生的憐憫心、同情心及能更了解病人的期待，
3. 透過人文科學：文學、藝術、音樂等的薰陶，
4. 鼓勵或要求學生學習及練習省思。

Dr. Gaufberg說明新的劍橋整合型實習醫學生訓練課程 (The Harvard Medical School Cambridge Integrated Clerkship – HMS-CIC) 與現行的實習醫學生訓練課程之比較： 現行的課程（Existing Clerkship）是以特定學科的學組（Discipline-specific Blocks）之學習，是以病人住院期間的短暫且不完整的病程學習、是隨機指定病人的照護學習、住院醫師是學生的主要指導者、學生與資深教師的縱向接觸（longitudinal contact）機會有限，不但在基礎、臨床與社會科學之整合困難、而且評量學生的時間是沒有一定的，在特定學科的評量主要是評估知識，學生僅能獲得特定臨床學科的技巧。

新的整合型實習醫學生訓練課程(HMS-CIC)之特點為： 為醫學系三年級學生，一整年整合的學習、是長期追蹤病人的照護學習、是經過細心安排病人的學習、以資深主治醫師為教師教導學生、有導師長達一年的指導學習、以病人為基礎的自然整合學習、而且於適當時間進行評量、是以知識和技巧及專業素養的內容的能力為基礎之評量、學生可以獲得卓越的跨各學科的核心醫療照護技巧。

新的課程 (HMS-CIC) 可改善現行的課程缺點，包括：

1. 不完整的訓練 --只有住院病人之訓練，
2. 與病人深入之接觸受到限制的，
3. 在病人被診斷之前或出院之後，其與學生的接觸是受到限制的，
4. 核心主題的邊緣化，
5. 基礎的、社會的及群眾科學並沒有與實際真正需要的情況銜接，
6. 課程是特定學門的、特別安排的，
7. 與有經驗的教師之接觸是受到限制的，
8. 重視完成指定的作業更甚於對病人的照護，
9. 醫學倫理的忽略。

新的HMS-CIC課程之架構為一年長期的及持續的教育環境，改革以往學生有如訪客，來一來就走了，並未真正的參與醫療團隊的學習。新的課程是強調醫療照護的連續性、課程的連續性、監督的連續性及理想主義的連續性，讓學生學習到整個病人醫療的過程。其教育的支柱（Educational Pillars）為：

1. 細心的安排可以長期追蹤的病人以供學習，
2. 學習過程是環繞整個疾病的情節（whole illness episodes），
3. 強調成為醫師的核心技巧（core skills of doctoring）（不是僅為了實習醫師基礎的訓練），
4. 基礎的、臨床的及社會的學科之整合，
5. 有計畫的發展課程與評量，
6. 被有經驗的老師長期的督導與教導，
7. 學習擔任醫療中的重要角色可激發責任感。

Dr. Gaufberg 說明HMS-CIC之課程內容如下：

1. 長期門診實習（Longitudinal Ambulatory Clinics）：每位醫學生與一位內科、神經科、婦產科、小兒科、精神科主治醫師成為一臨床的學習小組，每週有一次內科、兒科、神經科、婦產科及精神科的門診實習時間。
2. 住院病人經驗（Inpatient Experience）：每週有住院病人預備迴診（Pre-Round）五次、迴診（Inpatient Round）三次、主治醫師（Master Clinician）查房一次，星期日需參與急診（E. D. Call）。
3. 縱向教學課程（Longitudinal Didactic Curriculum）：每個月安排三次社會科學（Social Sciences）課程，每次三個半小時。
4. 縱向照護經驗（Longitudinal Care Experiences）：學生需要長期追蹤指定的病人，包括其居家訪問、緊急照護、住院、治療、外科處理、復健等。
5. 外科學（Surgery）：每週與主治醫師查房五次、開刀房學習三次、外科門診學習三次。

哈佛醫學院HMS-CIC課程之發展特色為：

1. 讓學生收集資料，學習溝通技巧、導入基本醫療照護技巧。
2. 訓練學生構思問題（Problem Formulation）及鑑別診斷（Differential Diagnosis）。
3. 訓練學生治療病人的臨床決策及處理能力（Therapeutic Decision-making and Management）。

Dr. Gaufberg 進一步說明HMS-CIC課程重點如下； 每一學科的臨床門診由資深主治醫師在指導，亦即學生在這一年的該科學習時，這些主治醫師同時擔任主要指導教授及教學者（Main Preceptors and Educators） （比較傳統住院病人之學生教學是由各科實習醫師（Rotating Interns）及住院醫師（Residents）擔任教學者）。另外，在這一年中，每週會有資深臨床專家（Master Clinicians）與這些小組的學生們，一起討論複雜個案的臨床推理及處理方式。

在HMS-CIC的教學課程，如：每週安排的個案為基礎的上課（Case-based Tutorials）、社會科學學程（Social Sciences Round），各學科的臨床教學內容，皆是以美國畢業生醫學教育評鑑委員會（ACGME）所要求的能力為架構去安排的。HMS-CIC的課程委員會由各參與學科代表們組成的，他們首先依ACGME之規定去整編這些醫學生的能力（competencies）項目，發展出一套教學發展計畫，去協助學生們在臨床及授課過程中，學生能夠依序、逐漸地學習更複雜的技巧，慢慢加重他們的責任。教師及學生們發覺到，此考慮周詳地發展的課程結構對於教學與學習的焦點非常有幫助。

以每週的個案為基礎的小組指導課程（case-based small-group tutorials）為例，課程的題目是由課程委員會預先選定的，其包括許多最常見的及重要的疾病及症狀之醫療問題。事實上，這些醫療問題是由全國各臨床學科代表們組成的全國性組織所認定的。每一次上課是基於最能夠敘述該州的主題而選出的個案，主要的目的在整合相關的基礎與臨床醫學。小組教學時，更進一步以醫療模擬練習來加強，包括教導診斷與治療的技巧、醫療程序的技巧、團隊的技巧、減少醫療過失的技巧。此外，小組會規劃與他們真正病人相關的專業素養、練習反省、溝通技巧、文化能力及群眾健康等課程。

在了解學生的學習成果，每學科有輔導教師進行縱向的評量（Longitudinal Assessment）。知識方面，則以NBME Subject Examinations進行外科、小兒科、精神科及婦產科的測驗。臨床技能方面的評量，則以Mini-Clinical Evaluation Exercise（Mini CEX）、檔案回顧（Review of Portfolios）、精神科及神經科面談及個案的建立等的觀察，以及在上課時被指定作業的表現之考核等。

在每一位學生的學習過程中，小組教師會隨時觀察並回顧學生的進步情形，並且在年度期中的評量討論會中，將每一位學生的進步狀況及學習需求提出討論並進行建檔。此期中階段的回饋（formative feedback），結合了學生的自我評量，可以提供學生很明確的學習目標與急需修正的部份。

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