Enews248 美國醫學院的課程改革

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高雄醫學大學e快報 第248期　 分享園地

美國醫學院的課程改革

醫學院 劉克明

目前全球的醫學院數目已經超過 2000所，各醫學院所採用的醫學教育制度，依據 Dr. Wijnen-Meijer 等人於 2013年的調查結果，依入學的資格可大分為兩類六種制度，第一類是醫學院招收高中畢業入學者，第二類是醫學院招收大學或學院畢業，具備學士或以上學位者。分別敘述如下。

全球醫學院的教育制度概況:

第一類醫學院的醫學教育制度包括四種制度:

• 第一種制度為高中畢業，接受醫學院教育，畢業後即進入住院醫師訓練。例如: 台灣、古巴、阿根廷、巴西、法國、德國、義大利、荷蘭、西班牙、俄國等。
• 第二種制度為高中畢業，接受醫學院教育，畢業後接受實習醫師訓練，再進入住院醫師訓練。例如: 丹麥、瑞典、英國、以色列、日本、澳洲等。
• 第三種制度為高中畢業，接受醫學院教育，參與義務性服務，再進入住院醫師訓練。例如: 哥倫比亞、伊朗、多明尼加共和國、秘魯、尼加拉瓜等。
• 第四種制度為高中畢業，接受醫學院教育，畢業後接受實習醫師訓練，參與義務性服務，再進入住院醫師訓練。例如: 埃及、南非、蘇丹、奈及利亞等。

第二類醫學院的醫學教育制度包括兩種制度:

• 第一種制度為大學或學院畢業，接受醫學院教育，畢業後即進入住院醫師訓練。例如: 台灣、加拿大、美國等。
• 第二種制度為大學或學院畢業，接受醫學院教育，畢業後接受實習醫師訓練，再進入住院醫師訓練。例如: 澳洲、菲律賓等。

台灣12所醫學院採行的是招收高中畢業生入學，施以七年醫學教育課程的制度，僅本校高雄醫學大學同時採行招收大學畢業生的學士後醫學教育制度，施以五年醫學教育課程。台灣醫學院自 2013年開始改革成為六年制醫學教育制度與四年制學士後醫學教育制度。在實施新的醫學教育制度時，醫學生畢業前仍須先通過國家醫師臨床技能測驗 (OSCE)，並參加考選部醫師執照考試及格，取得醫師執照後，才能接受相當於實習醫師的 PGY訓練，訓練完成後再進入住院醫師訓練。

而在美國，也是在進行醫學教育改革中，例如，傳統上，美國的醫學教育制度是採行第二類第一種的學士後四年制，但數所新設立的醫學院的學士後醫學系是採三年制的，同時，不少四年制醫學院的教育課程也正在進行教育改革，包括臨床前課程由兩年縮短為一年半，臨床課程則由兩年延長為兩年半。

• 美國醫學院課程改革的關鍵因素:

美國國家醫師執照考試 (USMLE) 包括三個階段，其第一階段的測驗時間是在醫學系二年級結束，測驗是以多項答案的選擇題方式 (MCQ) 進行，僅測驗醫學生的科學與基礎醫學領域的一般知識。由於美國不少醫院的住院醫師訓練課程，是以醫學院畢業生在美國國家醫師執照考試第一階段的測驗 (USMLE Step1) 的成績表現為錄取的重點，較不重視其醫學院一年級與二年級的學業成績與表現，因此醫學生越來越重視國家醫師執照考試第一階段的測驗成績。

由於美國國家醫師執照考試是全國一致的，但又與住院醫師訓練課程密切相關，因此最後導致越來越少的醫學生願意到教室聽教師上課，而把更多的時間用於準備國家醫師執照考試第一階段的測驗。這些無法抗拒的趨勢，加上醫學生們的回饋意見，揭露出很多美國醫學生是以能高分通過國家醫師執照考試第一階段的測驗為學習重點，而較不重視實際到學校聽課的學習，此為導致很多醫學院推動課程改革的一個重要因素。

• 美國醫學院的課程改革重點:

筆者謹以美國紐約石溪醫學院 (Stony Brook School of Medicine, N.Y.) 為例，敘述美國醫學院的課程改革重點。紐約石溪醫學院課程改革主要的原因，除了上述之原因外，並為了配合醫療照護制度的改變，以及網路的快速發展，其課程的改革包括應用更多的小組為基礎的學習等。

由於近年來，美國醫療照護制度進行改革，和網路世代醫學生們長時間上網的學習方式，使得醫學院不能再忽視這些無法抗拒的學習環境的變化。但這也指出一件事實，即超過二十年未被觸及的一個教育系統，現在須要更新了。紐約石溪醫學院醫學教育助理院長 Dr. A. Wackette 說: “我想全國醫學生的行為都非常類似，加上現在全部的醫學院，終於獲得舊的教學方式已經不再有用的訊息，我們必須要改變”。因此，石溪醫學院準備於2014學年秋季班開始，跟隨美國其他的醫學院一樣，進行大幅度的課程改革。

此改革包括醫學院一年級與二年級上課時間濃縮為 18個月，而且授課方式從傳統的演講型式的教學，轉型為更多互動式、小組為基礎的學習。石溪醫學院準備採行團隊為基礎的學習 (Team-based learning, 簡稱 TBL) 模式，規定學生自己要預先學習，然後到教室與其他7位同一小組的同儕應用所學到的知識。同時要求二年級醫學生們比舊課程提早六個月，即二年級下學期，即到教學醫院開始臨床的工作。Dr. Wackette 說石溪醫學院不是美國第一個改革課程的學校，但毫無疑問的是全美國前四分之一實施課程改革的學校，而且在未來 10年，美國將會有更多的醫學院朝這個趨勢改革。

• 醫學生們對課程改革的意見:

石溪醫學院醫學生們對課程的改革，有各種不同的意見。一位四年級醫學生 Mr. W. Omar的意見為，他同意準備美國國家醫師執照考試第一階段的測驗，與醫學生到教室聽課較無相關，而是與上網從校外資源獲得考訊較相關。因為很少醫學生到教室聽課，這才是醫學院要施行更互動的學習方式的原因。但他認為醫學生們也有很好的理由缺課，因學醫生到學校是要學習，然而教授僅教他個人的研究部分，而那些不一定是對學生的未來有所幫助。

為了回應醫學生們的負面回饋，石溪醫學院預定的課程改革，不但要增加與醫學生的教學互動，而且給醫學生在應徵住院醫師訓練配對前，有更多的時間去探究未來要從事的臨床學科。Mr. W. Omar的看法為，他們許多的同學都在四年級，也就是醫學院學習的最後一年，因此他們瞭解到有些東西是他們進入醫學院頭兩年中，從來沒有真正地去接觸過的。而預定的課程改變，將給醫學生額外的時間，假如醫學生們有興趣於皮膚科學或眼科學，但這些不屬於必修的臨床學科，在原來的課程是很少有時間去接觸的，然而在新的課程，就會有更多的時間讓醫學生們自行選擇有興趣的臨床學科去學習。

然而並非所有的醫學生都對此種將醫學系頭兩年縮短為18個月的速成課程改革感激。有一位石溪醫學院一年級醫學生 Ms. B. Locicero 就認為，目前醫學生們需要去學習的步調已經是非常的快，如果還要進一步加快速度，她懷疑自己是否能夠做到。她的班級是舊課程的最後一屆，2014學年就要實施新的課程。 她說 “在團隊為基礎的學習 (TBL)，一個個案接著一個個案連續的進行，讓醫學生們沒辦法更深層次的去整合他們自己的知識，也無法更積極地去思考。”她認為新的課程要加入有益的演講及科學為基礎的課程，以減慢其步調。

• 美國配合課程改革的新招生過程:

配合課程的改革，2015年美國醫學院新的入學考試 (new 2015 MCAT) 科目，增加人文與行為科學，以形塑未來的醫師不必然都是科學家。誠如Dr. Wackette的觀點: 要成為一位良醫必須懂得極大量的科學，但良醫也必須知道如何跟病人談話，如何與小組互動、如何與團隊合作、如何去了解病人在醫療以外的問題，以及社會的議題等。要找到具人文特質及良醫行為特質的醫學生，為醫學院增加新的入學考試科目的目的。

• 結論:

美國石溪醫學院的課程改革原因，除了配合醫療照護制度的改變及網路時代的醫學生學習方式的快速發展，主要還是為了要改變醫學生的學習態度，因此採用新的教學方法，以提高醫學生的出席率，達到改善學習效果的目的。同時有更多的時間，讓醫學生們去探究未來要從事的臨床學科，以及有更多的時間讓醫學生們自行選擇有興趣的臨床學科去學習。美國醫學院實施新的醫學生入學測驗的重點與推行新課程，可預見不久將來，美國醫界一定會有新的氣象。

美國此種課程改革的壓力，迫使醫學教育的負責單位改變醫師培育的過程，以臨床醫療照護重要相關內容為教學之焦點、删除不必要的及重複的課程內容，減少醫師培育過程的浪費，值得正在推動醫學教育改制中的台灣醫學教育界參考。

參考文獻:

1. Wijnen-Meijer M., Burdick W., Alofs L., Burgers C., Ten Cate O. Stages and transitions in medical education around the world: Clarifying structures and terminology. Medical Teacher. Early Online. 1-7. 2013.
2. del Rosario Morales Suzarez H., Fermandez Sacasas F J.A., Duran Garcis F. Cuban medical education: Aiming for six-star doctor. MEDICC. 10 (4), 5—9, 2008.
3. 劉克明. 醫師的培育年限需要多久. 高雄醫學大學e快報 第204期. 2012年8月8日.4.
4. Khalifa H. SB School of Medicine prepares for curriculum changes. May 15, 2014.http://sbstatesman.com/2014/05/15/sb-school-of-medicine-prepares-for-curriculum-changes/ (Access 07/07/2014)
5. The MCAT 2015 Exam for Students. https://www.aamc.org/students/applying/mcat/mcat2015/ (Access 07/07/2014)

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