Enews147 高標OSCE考題之教案設計與研發(3)

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高雄醫學大學e快報 第147期　 分享園地【醫學教育】

高標OSCE考題之教案設計與研發(3)

醫學院 劉克明教授

OSCE測驗站之考題有四種最基本的格式 (Four Basic Formats of OSCE Station):

1. 以病歷詢問為考試重點的 OSCE測驗站 (Focused history taking OSCE station),
2. 以身體檢查為考試重點的 OSCE測驗站 (Focused physical examination OSCE station),
3. 以提供諮詢為考試重點的 OSCE測驗站 (Focused consult OSCE station),
4. 以急診室情境為考試重點的 OSCE測驗站 (Emergency Room OSCE station)。

美國國家醫師執照考試第二階段的臨床技能測驗 (USMLE Step2 CS) 時，經常採用是上述不同基本格式的組合，例如：以病歷詢問與身體檢查為考試重點、以身體檢查與諮詢為考試重點、或以病歷詢問與諮詢為考試重點的 OSCE 測驗站。謹分別說明此四種基本的OSCE測驗站考試的特徵。

1. 以病歷詢問為考試重點的OSCE測驗站 (Focused history taking OSCE station),

此OSCE測驗站是測驗考生對病人資料收集的基本臨床知識與溝通能力。目的在評量考生有關於目前特定的病人及其病況的醫療知識，學生必須以病人的主訴，現有疾病的歷史，過去醫療及外科手術史，醫藥服用及過敏史，家族史及社交史，職業史，性史(以此個案之情境為主)為重點。 例如是心血管系統疾病測驗站 (CVD station)，以胸痛 (chest pain) 為主訴，可評量考生之醫療知識、如何收集資料技巧、態度及溝通能力。

此種OSCE測驗站的標準化病人是模擬常見疾病個案的表現，因此在此種站可安排一些不易相處的病人或倫理的問題，例如不願意講話、有家庭問題或脾氣暴燥的病人。

2. 以身體檢查為考試重點的 OSCE測驗站 (Focused physical examination OSCE station), 在此OSCE測驗站，考生必須去執行必要的身體部位或系統檢查。考生不必進行從頭到腳指頭的全身檢查。但是如果一個系統疾病的完整檢查是需要檢查身體其他的部位，則考生需要將這些部位的檢查都要包括在內。例如要做完整的心血管系統 (CV) 檢查，考生需知道要包括下肢的檢查 (週邊血管脈搏及水腫)、以及利用眼底鏡檢查心臟疾病引起相關的眼睛血管之變化。

此站可以同時評量: 考生有無先向病人解釋要進行身體檢查的原因、有無洗手、注意病人的反應、病人的隱私權 (是否有蓋住不該暴露之身體部位)、檢查後有無告知病人檢查所見等考生之同理心及尊重病人的態度。

3. 以提供諮詢為考試重點的OSCE測驗站 (Focused consult OSCE station):

諮商的OSCE測驗站是一個評量考生溝通技巧與能力的談話站，考生會被標準化病人要求解釋診斷的結果、疾病或治療之豫後、檢驗室檢查或影像的結果，藥物的相互作用或副作用，服藥的順序替換，或任何病人病情相關的疑問。一般而言，倫理兩難的問題是最常被安排的諮商OSCE測驗站，其包括如何告知惡訊，徵求器捐同意或簽 DNR等。

此站可以加上病歷詢問，所以可以結合以病歷詢問為重點的 OSCE測驗站及諮詢為重點的OSCE測驗站。

4. 以急診室情境為考試重點的OSCE測驗站 (Emergency Room OSCE station): 急診室的個案情境可分為1.需進行急診處理之情境，2.急診處理後之諮詢能力，3.急診室情況穩定的病人，逕行進入門診的遭遇情況之三種形式：

1. 需進行急診處理之情境: 在此急診室處理急診個案的OSCE測驗站，考生需要去處理個案 (標準化病人或模型病人-- Simulator) 的各種外傷、中風、車禍等意外的緊急狀況，會有護士在場接受考生之指令。
2. 急診處理後之諮詢: 在急診處理個案後之諮詢，考生被要求進行病人出院時的諮商，或倫理問題之處理，例如告知其家人不幸消息，器官捐贈或虐待等之諮詢。
3. 急診處理後情化穩定之病人: 考生被要求執行任何門診一樣的病歷詢問，體檢及諮詢等臨床技能。

遭遇後之問題 (Post Encounter Probe，PEP):

有的OSCE測驗在結束時，會有一、二分鐘的答覆問題時段 (oral questions period)，稱之為 ”遭遇後探索 -- PEP”，在此時段考生不可以再去問標準化病人，只可與考官談話，回答考官的二至四個問題，例加 ”對這個病人，您的基本診斷之一是什麼? 您認為最相關的三個鑑別診斷是什麼? 這個病人的風險因子是什麼?”等。

其他考官可能會問的問題如下:

1. 對於這個病人，您做出唯一的或三個檢查指示 (orders) 是什麼？為什麽?
2. 您的開始的或/短程的醫療處理計畫是什麼？為什麽?
3. 您的長期的醫療處理計畫是什麼？為什麽?
4. 解釋這個檢驗室的發現或影像 ……. 等，
5. 病人的癒後為何? 如果這個病人於幾天/幾周後再來急診，您的解釋是什麼？

也有的OSCE 之PEP 是採筆試回答問題，也是涵蓋同樣的上述問題。

還有一些 OSCE 測驗常用的變化的格式 (modified formats) 可以加入上述之一種，例如：

1. 病人的記載 (patient write ups): 考生需撰寫病人各種的記載，例如 入院、出院、追蹤、開刀前、開刀後等紀錄、轉診函及感謝函等.
2. 電話諮詢 (consult over the phone): 考生需經由電話與病人、病人的醫療照護者 (caregiver) 、及其他醫師進行諮詢。
3. 解釋診斷的資料 (Interpretation of diagnostic materials): 例如檢驗室的數據、顯微鏡下的異常、心電圖、X光、CT等檢查結果的解釋。
4. 報告個案 (Presenting the case): 考生向考官報告個案病況及加上鑑別診斷，立即的或長期的治療計畫，以評估考生的臨床推理能力 (ability of clinical reasoning)。

也可加上評量考生的實際臨床技術: 例如靜脈導管注射、銳利器材的安全拋棄處理等臨床照護的技能，此臨床照護的核心能力如附件五‧

附件五 Performing practical skills: :

• venipuncture,
• inserting a cannula into a peripheral vein,
• suturing a wound,
• vaginal bimanual exam,
• rectal digital exam,
• PAP smear,
• breast exam,
• testis exam,
• prostate exam,
• ophthalmoscope,
• diagnostic procedures,
• basic cardio-pulmonary resuscitation (adult and child),
• performing urinary catheterisation,
• mixing and injecting drugs into an intravenous bag,
• giving intramuscular and subcutaneous injections,
• safe disposal of sharps .. etc .

是否上述各種測驗站臨床技能評分的比重都是一樣的? (Are all of the above skills weighed equally in all stations?)

雖然考生在前面所述的各種測驗站接受核心臨床技能的評量，但事實上各種測驗站應該有不同的臨床技能的評分比重。 例如：一個昏迷病人情境 (a comatose patient scenario) 的急診處理 OSCE測驗站，評量考生的醫學知識與檢查技能的分數可能佔90％，而溝通技巧的分數大約僅佔 10%。

然而在一個長期憂鬱病人的精神情境 OSCE測驗站 (a long suffering depressed patient in a psychiatric scenario OSCE station)，評量考生的溝通技巧則需佔該站評量分數的60-70％。

(待續)

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