Enews111 【醫學教育】溝通技巧之培育II～如何規畫OSCE倫理測驗站之藍圖

出自KMU e-News

在2008年5月22日 (四) 18:08所做的修訂版本

高雄醫學大學e快報 第111期　 分享園地【醫學教育】

溝通技巧之培育(II)～溝通技巧之建立與評量重點

醫學院 劉克明副院長

醫學生在進入醫院實習或醫療人員在執行醫療服務時，很容易、也很有機會遭遇易生氣的、不耐久等診療的、不好相處等等難以處理的病人或家屬，如果在到醫院實習前，即學會與這些難以處理的病人或其親人溝通之技巧，則有助於建立更良好的醫病關係，大量減少醫療糾紛。 筆者謹介紹加拿大MedInfo Consulting專家Dr. Alimari 的卓見，以供規畫及評量高階溝通技巧之參考。

• 不易處理的病人與情境:

加拿大MedInfo Consulting專家Dr. Alimari提出常見的 ”不易處理的病人與情境”，例如：

1. 沉默的病人（Silent or Reticent patient）
2. 漫天扯談或饒舌的病人（Rambling or Talkative patient）
3. 迷糊的病人（Vague patient）
4. 憤怒的病人（Angry patient）
5. 憂鬱的或憂愁的病人（Depressed or Sad patient）
6. 拒絕的病人（Denial patient）
7. 焦慮的病人（Anxious patient）
8. 心理問題導致身體症狀的病人 (Patient with Somatization）
9. 依賴的及苛求的病人（Dependent and Demanding patient）
10. 戲劇化或愛操縱的病人（Dramatic or Manipulative patient）
11. 長期受苦的或長期被色情虐待的病人（Long suffering, Masochistic patient）
12. 順從的或被統治的病人（Orderly and Controlled patient）
13. 狂躁的慌張的病人（Manic, Restless patient）
14. 被警戒的、偏執病的（妄想症）的病人（Guarded Paranoid patient）
15. 高傲的（傲慢的）病人（Superior patient）
16. 告知惡訊（Breaking bad news）
17. 關懷臨終病人（Caring for the dying patient）
18. 衝突的角色（Conflicted Roles）
19. 衝突解決（Solving Conflicts）。

* 不易處理的病人與情境範例:

Dr. Alimari提出下列情境範例，以供 OSCE 測驗醫學生溝通技巧的表現:

1. Mrs. Noseworthy 58歲，是一位糖尿病長期患者，因失去意識（unconscious）被她先生Mr. Noseworthy送到急診室。您的同事告訴您她被送來時已死亡，經過急救也無效。請在接下來的10分鐘與她先生Mr. Noseworthy接談。(告訴不幸消息Breaking bad news; 在這個情境，你會發現 Mrs. Noseworthy致死的原因，是她的先生發現他太太失去意識時，認為是他太太在當天晚宴吃太多食物了，因此替他太太注射了過多的insulin。當您告訴他這個不幸的消息時，他轉為非常困惱而且慌張地自責殺死他太太。）
2. Mrs. Lavis是您17歲病人Ms. Lavis的母親，她來到您的醫院要求見您。請在接下來的10分鐘跟她談話。（隱私權Confidentiality/苛求的Demanding; 在此情境，您將會發現到Ms. Lavis在洗衣服時，於她女兒的口袋發現到一張約診單。她要求而且堅持要知道她女兒來看您的原因。注意：在題幹的問題中並未提供她女兒來看您的原因。）
3. Mr. Baclham是一位32歲的男性，第一次到您的醫院。請在接下來的10分鐘與他談話。（藥物尋求者 Drug seeker; 在此情境，您將會發現 Mr. Baclham 要去別的地方，而且頭在痛。他的醫生開的處方是含codeine的止痛藥，她希望您再開這種藥給他。當您在問病歷時，他一再地而且粗魯地打斷您，告訴您說他的醫師已經問過這些問題，因此沒有必要再重複這個過程。注意：在題幹中並沒有提供病人這次來找您的理由。）
4. Mr. Simons是一位26歲的男性，因他太太跟警察說他企圖要殺她，而被送到急診室。今天您是值班醫師。請在接下來 10分鐘跟他談話。（急性精神病 Acute psychosis; 在此情境，您將發現此病人是焦躁不安地在門診室內走動著，而且拒絕坐下來談話）
5. Mr. Rochester是一位32歲男性病人，因為他太太堅持他應該要到醫院看您，而來到您的醫院。在接下來的10分鐘，請您跟他談話。（狂躁Mania; 在此次情境中，您將會發現該病人在室內不停的走動著，而且拒絕坐下來談，他充滿了快樂，而且不想去討論這麼的快樂是一種疾病。注意：在題幹中並未提供病人來看您的原因何在。）
6. Ms. Smith是一位53歲女性病人。她到您的醫院主訴左上腹部疼痛。在接下來的10分鐘，請您問出一份有重點的病歷，而且與她討論一個治療計畫。（心理問題導致身體的症狀 Somatization/好講話的Talkative; 在此情境中，您將發現該病人一直不停的在講話，而且不讓您有問她問題或是控制此面談的機會。）
7. Mrs. Price是位57歲女病人。因為她先生的堅持而到您的醫院。在接下來的10分鐘，請您跟她談話。（憂鬱症Depression; 在這個情境中，您將會發現該病人講不出什麼，也不知道她為甚麼來到醫院。注意：在題幹中並未提供她到醫院的理由是什麼。）
8. Ms.Armstronmy 是位23歲女性，她在感覺在她右側頸子上方有一個瘤後，到醫院找您。在接下來的10分鐘，請您問出一個有重點的病歷，而且進行一個重點的身體檢查。（注意：她以撩人的姿態暴露出她的胸罩與大腿，而且可能會問您今晚有時間嗎？【甚至您是一位女醫師】。）這個個案是感染性單核球症（Infectious mononucleosis），而且她是一位性生活活躍者（sexually active）。請您問出性史（sexual history），並提供安全的性指導（safe sex counseling）。（Lymphadenopathy / Seduction / safe sex）

* 產生不易處理的病人的因素:

Dr. Alimari認為會產生不易處理的病人的因素甚多，他個人的見解是:

他認為從事醫療的人員在一醫療場所中，與不易處理的病人之遭遇，幾乎可以說是天天都見到的。這些不易處理的病人，原本是到您的醫院之一般病人，不管他們是什麼原因才來，祗因為他們必須要來醫院，而不是因為他們希望來的。有時候他們甚至是在家庭成員之一或朋友之一強迫帶來醫院的。他們的人格特質、文化背景及當時的情緒狀況差異甚大。

而且，由於病人到醫院需花費時間、費用的開銷、以及更重要的他們失去了控制權，因此會增添他們更多的憂慮及壓力。人們通常是在控制或主導他們目前正在做的事情，或至少他們掌握自己認為必要的控制權。但是在他們到您醫院的掛號窗口前開始，就失去了這些控制權。我們這些陌生人取代了控制權。在掛號窗口前開始，我們就下指示及命令要他們照著做…給我您的身份證，…健保卡，…在那邊等，…在那邊坐，…您必須等，…把衣服脫掉，…摸摸那裡…等等。

因此，Dr. Alimari認為當病人們與醫師們見面時，病人們已經是在他們的壓力及舒適層級的邊緣了！接著猜猜看，是誰要去面對這些壓力?當然是位於這個醫療權威最高層級的我們，需要去接受所有病人們的責備，而且要與處在這些難處理狀況的病人們相處。雖然有些這種病人的人格特質，看來像是麻煩製造者，但絕大部分是因為逐漸增加的壓力及憂慮，而使之過份擴大或更加劇烈，當然也有的病人狀況是很單純地、祗是他們疾病的部份表現。

* 如何與不易處理的病人相處:

Dr. Alimari提出醫療人員如何與不易處理的病人相處（dealing with difficult patients）： 在醫療情境中要如何與不易處理的病人相處，Dr. Alimari認為需要運用各種溝通技巧去安撫他們、使他們平靜下來或是讓他們放鬆，而且打開心胸以能進行有效的溝通。

與病人及其家屬建立互相信賴關係及友善的環境，雖然這是我們醫療人員的責任，然而那不是我們醫療面談的最終目標。因為我們並不是社會學家，我們醫療人員的目標是在找出病人們身體上及精神上的問題，以便幫助他們。

因此 Dr. Alimari提出這些良好的溝通技巧，並不是醫療人員的目標，他們是奇妙的魔法藉以達成我們的目標，也就是病人們的福祉。溝通技巧是我們的工具，以獲得一個徹底的病史，執行正確安全的身體檢查，以及確保病人的承諾，而且關於我們醫療人員的寶貴時間及資源的限制是有效率的。

Dr. Alimari強調醫療人員學習溝通技巧的重要性，可以在實際醫療生涯中與這些難處理的病人們相處。這些技巧將使我們成為能友善地關懷病人的聰明醫師或醫療人員，而且建立一個徹底的、有重點的、有組織的及有效率的好名聲。這是要成為一位成功的優秀醫師或醫療人員，必須要非常清楚瞭解的。

* 如何才能改善與難處理病人的相處技巧:

Dr. Alimari建議醫學生或醫療人員要改善與難處理病人的相處方式時，須先練習學會處理下列的問題:

1. 如果我在OSCE的標準化病人是在生氣的而且威脅我，我該怎麼辦？我對這個難處理的病人所作的在倫理上是正確嗎？它對我有用嗎？它有解決問題嗎？如何去改善我的作法？
2. 如果我在OSCE的標準化病人是一位沮喪的女病人，又不願意談話，我該怎麼辦？我對這個難處理的病人所作的在倫理上是對的嗎？它對我效嗎？它有解決問題嗎？如何去改善我的作法？
3. 如果我在OSCE的標準化病人是一位機動的年輕男性，他一直在房間裏走動，拒絕平靜下來，也不願意坐下談話，我該怎麼辦？
4. 如果我在OSCE的標準化病人是一位喋喋不休的中年婦女，她一直跟我講她的故事，浪費我寶貴的考試時間，我該怎麼辦？
5. 如果我在OSCE的標準化病人是一位10幾歲少男或少女，他/她要求我跟他/她去外面約會，我該怎麼辦？
6. 如果我在OSCE的標準化病人是一位 HIV “+” 的男性，他拒絕告訴他的太太有關他的疾病狀況，我該怎麼辦？
7. 如果我在OSCE的標準化病人是一位16歲男孩，有癲癇病史，又堅持需要一份給考駕照的監理所的信件，我該怎麼辨？

結論:

加拿大溝通技巧專家Dr. Alimari提出的臨床溝通技巧，非常實際可用，可以供本校各學科規畫臨床技能訓練課程及OSCE測驗之參考‧

參考文獻:

Alimari H. How to improve my communication skills. http://www.oscehome.com. (Assess 03.12.2008).

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