Enews231 今日良醫，明日良醫良師
出自KMU e-News
在2013年10月11日 (五) 14:49所做的修訂版本
高雄醫學大學醫學院 劉克明
在醫療專業從事教學的工作，傳統上被認為是臨床的或科學的專家之責任，然而從 20世紀後半開始，臨床醫學的教學被認知有其自己的專門領域的知識與技能。長期以來，那些在經過正式的或非正式的訓練者與被監督者，包括醫學生、資淺與資深的醫師、及其他醫療專業人員，或多或少，在某些程度上，皆曾參與到教學。而在過去認為祗要對臨床醫學的原理有適度的了解，即足夠勝任醫師的教學角色，但現在這種想法已經不再被接受了。
目前是個重視醫學教育成果的時代 (Era of outcome-based education)，因此所有的臨床醫師皆需要接受教學技巧的基本訓練，特別是那些負責更正式教學責任者，應該要被適當地經過教學能力的資格認證。近年來，不少醫學相關教育單位提供廣泛的教師教育學程，可以讓醫師們有機會，伴隨他們臨床的專業與研究的成長，同時也獲得臨床專業教育者的教學技巧。然而，有一些限制侷限了臨床教師的發展，包括醫師需要同時執行的許多任務，造成時間上的分配不足，及缺乏正式的管道去接受教師教育課程等。同時，醫學教育的特質與範圍也己經發生了顯著的改變，例如，自我導向學習及問題導向學習的新教學理念與方法的導入、實証醫學的應用、評量方式的改變與多元化、醫學教育課程及內容的創新等，無可置疑的也對醫療專業造成衝擊。這也是當醫師考量要担任臨床教師，應扮演何種角色時，須謹記在心的。
英國醫學總會 (General Medical Council, GMC) 規定，所有的醫師都有義務監督與教導醫學生及年輕的醫師。長期以來，醫學教育界皆認同，醫學的教學可發生於醫師生涯的任何階段，從正式的畢業前，醫學生在教室為基礎的學習，至臨床的環境下的非正式的訓練，然而，並沒有正式的規定或明確的途徑，能夠讓醫師變成有教學能力的臨床教師。雖然，教學、研究與臨床服務是醫師生涯的核心任務，但往往受到各種因素的影響，導致這些任務之間的不平衡。最明顯的是，醫師們在醫學學術 (medical academic) 生涯方面，可能是因其研究經驗與成果甚於教學能力而獲得升等，然後被期待去擔任教學的角色，但他們並未具備充分的教學訓練與經驗。同時，醫學院的研究與醫學教育之間，經費分配的不夠透明，導致對臨床教學的狀况、教學的品質、及教學的成果等，不僅是個挑戰，甚至可能造成負面的衝擊。
1. 醫療專業的教學之挑戰: a. 醫師缺乏適當的教師教學的教育: 教學醫院及醫學中心所有的醫師，皆負有教學的義務，但並沒有強制的教師教育課程，而且醫師們傳統地，未接受過任何正式的教學訓練或教學的資格認證。雖然臨床專科的專門知識很重要，但是假設一位醫師，僅因為對其臨床專科知識瞭解很多，他就能夠正式的或非正式的進行有效地教學，這己經是不再能被接受的。因其牽涉至醫學教育機構的社會責任、教育成果的品質確保及他們缺乏擔任教師的角色之認可等的問題。醫學專業的教學需要精通如何激發學習者、評量的能力、如何給以建設性回饋、教導不同層級的學習者等的知識，以及處理醫療照護、研究與教育的需求之競爭的技巧。
醫師缺乏適當的教學教育，會導致教學方法有問題，這些包括缺乏明確的教學目的、過分強調事實的回憶甚於問題解決的技巧之發展、運用被動的觀察甚於學習者的主動參與、未依據學習者的程度進行正確的教學等。在醫學院時代的教學，醫學教學者提供的教學往往聚焦於教師的研究領域，甚於對其學科的廣泛的整體概念的傳授。同時，己有不少證據顯示，臨床醫師的教學往往是不一致的且無法預測的、缺乏監督及評量的，往往是採機會式隨機的教學，而且甚至可能應用屈辱及諷刺的言語。這些問題顯示臨床醫師有必要接受教師教學的教育與訓練。
b. 時間的壓力: 事實上，由於病人的醫療照護及醫務行政管理方面的負擔增加，且需要申請研究經費及領導研究，臨床醫師們的時間有不少競爭性的需求，因此往往沒有足夠的時間去準備教材及教學。更甚的，依目前的健保制度來看，這些醫師們與醫療機構所承受的壓力是在持續增加中。要如何保障醫師們有適當的時間，用於準備及進行教學，是醫學教育單位與其醫療機構要一起合作解決的問題。
c. 缺乏臨床教學重要性的認知與獎勵: 一般而言，在醫學教育單位與其醫療機構，醫師們所提供的教學服務，從報酬與所分配的教學時間而言，往往是低報酬的。當今的醫師們是在無比的壓力下，去達到臨床照護的目標、掌理資源及維持醫務的管理。基礎醫學教學者被聘雇，通常主要是基於他們在研究方面的成果與表現，而對他們擔任教師的角色則給與較低的報酬。在國內醫學教育單位，一位醫師，不大可能僅以他們的教學技巧與經驗，就被賦以一個關鍵性的職位或獲得升等; 其次，目前對醫學臨床教師的教學鼓勵與激發教學的誘因是有限的，又加上醫師們面臨內部的及機構的規定，限制了醫師的參與教學的機會。這個問題是醫學教育單位或醫療機構，忽視或未認知臨床教學的重要性的結果，也常見於日本有名的大學醫學院。
d. 經費與支持: 依據筆者長期的觀察，台灣醫學教育單位投入醫學生及醫師們的教學經費明顯不足，且運作不夠透明。很多醫學院，對教育與教學的支持並非排在第一優先順位，當教學資源不足時，就會產生問題。事實上曾有證據顯示，有些單位把提供給醫學教育的補助經費，挪用於研究的目的。為了培育傑出的臨床教師及優秀的年青醫療人才，台灣醫學教育單位應更重視教學與研究之間的平衡，投入更充裕的經費，全力支持教學。
e. 醫療照護及社會價值的模式之改變: 台灣健保制度的持續改變，及社會群眾對醫師們的角色與表現，所持的態度與期待的改變，皆對醫學生與醫師的教育造成顯著的衝擊。同時，創新的醫療與科技以空前的速率快速的發展，結果，醫師們經常地被要求去發展新的臨床技巧，以供隨後醫學生及年青醫師們的教學之需要。醫學教育學制的改革、醫學課程整合的發展與實施、以及增加強調自我導向的及問題導向的學習，己經改變了傳統的醫學系課程，必須要由教師上課教導的教學方式。所有這些改變，是未來要擔任臨床教師的醫師們必須熟悉的。
f. 臨床醫學教學實際上遭遇的困難: 目前有一些在教學醫院遭遇到實際上的困難，會限制臨床醫學專業教學的效果，例如: 1). 臨床教學機會的減少 – 其原因包括健保制度的規定，縮短病人的住院時間、病人病情太嚴重或太虛弱、更多的病人拒絕同意接受醫學生的臨床照護; 2). 教學資源不足; 3). 缺乏臨床教師友善的臨床環境 (teacher friendly clinical environments)。此外，有些醫學院甚至沒有設立教學醫院，讓醫學生去其他以臨床醫療服務為優先的醫院實習，臨床的教學時間與資源較不足，醫學生的學習成果也較差。這些會影響臨床教學的困難，皆有待整體性的檢討與改善。
2. 醫療專業的臨床醫師教師的教育: 1993年，英國曾進行醫學院院長的問卷調查，結果顯示，大多數英國的大學有開教師教育課程 (Teacher education courses)，但僅有少數的學校課程是以醫學院的教師為目標。後來在 1999年，英國學士後醫學系與牙醫學教育委員會 (Committee on Postgraduate Medical and Dental Education, SCOPME) 再進行追踪調查研究，顯示許多臨床醫師正在發展他們的教育者的角色，包括熟悉評估與評量的技巧、教育過程的督導、正式的及在職的教學課程規畫等，可見英國的大學己普遍地開設多元的教育課程，提供醫療專業教師之教學的教育。
a. 臨床教師教學專長的需求: 醫師們雖負有教學的責任，但在醫療專業訓練過程中，沒有強迫的規定要去完成教師的教學專業教育，或去取得正式的教師教學資格，也因此沒有明定的或預先排定的特殊途徑去學習教學能力。甚至英國醫學總會 (GMC) 已規定在醫學教育中的教師教學之訓練原則，但在英國醫學系或學士後醫學系的課程中，並未正式地提供醫學生，有關教師教學專長的必修教育科目。事實上，醫學系課程中的教學技巧的訓練是醫學生的選修科目，而且那些每日負責監督醫學生實習及非正式的教學的臨床醫師們，也沒有被要求去承擔在職的教師教育的責任。這種情況與護理專業的教師教育是有明顯的差異，護理專業的教師教育制度非常值得醫學教育界領導者借鏡。
b. 臨床醫師教學資格認證與教師教育課程: 迄今雖然仍然有人認為，具有醫療專業的資格及醫師個人的教育經驗，即己足夠勝任臨床教師之任務，但目前全球己有甚多醫學教育機構，開設醫療照護專業的教師教學資格認證與專業化的教學課程，其從為期 2-3日的教學改善的課程到完整的碩士學位學程等。迄今，大部份的這些教學專業課程都已經過評鑑或認證，且大多數短期課程是免費的。這些教師教育與教學專業課程包括: 1). 碩士學位學程， 2). 學士後文憑， 3). 學士後証明書， 4). 短期課程 (Teaching the Teachers (TTT) courses, Teaching Improvement Programs (TIPS))， 5). 遠距教學課程， 6). 一般醫學醫師訓練課程暨工作坊等。
c. 臨床醫師的教師教育課程: 目前英國甚多大學、醫學院與醫學會提供的臨床醫師的教師教育課程，摘述其中三個課程特色如下。 1). University of Dundee的醫學教育課程 (Medical education courses):
該校醫學院醫學教育中心，提供一系列的初、中、高級醫學教育課程，並授以証明書、文憑、碩士學位及哲學博士學位。
其課程包括: 介紹醫療照護專業的教育、特殊教育主題領域的概況介紹 (課程發展、教學與學習、評量、教學材料的發展)、醫學教育領城的經驗與訓練的認証、介紹醫學教育的研究等。
2). University of Nottingham: 的教學改進課程 (Teaching Improvement Programs (TIPS)): 該教育課程是教導基本的教學技巧的密集課程，以醫學院教師及臨床醫師為對象。課程包含為期兩天的工作坊，由兩位教師輔導12位學員。授課方式應用生物醫學與臨床的範例，傳授醫療專業的一般的教學技巧。 其課程包括: 學習的理論、應用學習的目的、應用詢問的技術、建構學習的歷程、微觀的錄影教學、教學的方法、評估教學、評量學習等。 課程進行方式採正規的教學、小組討論、小組主動的學習、教學錄影內容的分析與討論、個別的報告、自我及小組教學技巧的評估、及回饋等。
3). Cardiff University 遠距學習醫學教育課程 (Distance learning medical education course): 該遠距學習教育課程是以臨床醫學的教師、訓練者、課程協調者與教育管理者為對象，授與醫學教育學士後証書 (Postgraduate Certificate in Medical Education, PCME)。學員必需是具備醫學的專業資格，且能夠花15個月至2年去完成課程者。該課程目的在提供學員們有關成年人學習的知識、包括學習的原則及進行模式、讓學員有能力去建構實際的醫療專業的教育需要之知識與如何教學的相關性、及發展專業的技巧去應用教育的知識於臨床教學等。
該遠距學習教育課程的架構，給與學員們相當的彈性，例如: a). 學員們僅需要在課程介紹日及期中課程複習日到校即可， b). 學員的學習是依其自己的步調與速度，獨立地進行， c). 導師與同僚會提供學習的輔導與協助， d). 修完全部課程的時間是可以彈性的安排。
3. 良醫良師的教師教育課程的訓練重點建議: 1). 臨床教學與學習的核心概念 - 知識、技巧及態度， 2). 課程規畫的理論與實施， 3). 成年人學習原則 -- 有效的教學方法與教學技巧， 4). 在工作中的教學 -- 門診與床邊教學， 5). 如何應用最適當的評量工具於評量學習者， 6). 如何成為有效的教育監督者， 7). 如何指導進行評估受訓者， 8). 如何協助學習困難者， 9). 瞭解諮商的評估， 10). 如何落實有效的回饋， 11). 導師的訓練。
4. 良醫良師的教育任務: Dr. Harrison 將良醫良師稱之為臨床教育者 (Clinician-Educator)，他們每天看 10 - 20位病人，教導與監督醫學生、住院醫師及研究員，並負責教學規劃及管理。臨床教育者需從事的教育活動例如: 1). 教授他們的專科或學門核心主題的課程， 2). 主持或督導會議 – 罹病率與死亡率 (Morbidity and Mortality) 會議、臨床個案會議 (Clinical Case Conference, CCC)， 3). 協助並指導醫學生及住院醫師的生涯規畫， 4). 帶領教學巡房， 5). 發展教育的選修課、病史詢問、身體檢查等課程， 6). 參與醫學院的教學，例如 TBL、PBL、EBM、及臨床技能課程的主負責及輔導老師， 7). 課程、實習醫學生訓練課程、學程的負責人， 8). 傳授實習醫學生訓練課程的經驗給醫學生及住院醫師。
5. 良醫良師的學習典範 (Role model – attributes of a good medical teacher): 典範學習是醫學教育的一個必要的成分，因為它是塑造學習者的價值觀、態度、行為及專業素養等的一個重要因素。典範醫師教師能夠明顯地影響到醫學生對未來臨床專科的選擇，而且對新進的臨床教師的培育與發展很重要。典範醫師教師具備適當的良醫良師的特質與熱忱，且能夠將之傳遞給醫學生、年青醫師與同僚們。
典範醫師教師特徵包含具備紮實的教學理論與知識、卓越的個人的特質、人際關係與溝通技巧、臨床技巧與教學技巧等。此外，Dr. Wright 等學者對醫師行為的研究結果，整理出被尊稱為典範醫師教師的特質包括 1). 花費超過 25% 時間於臨床教學、 2). 擔任主治醫師且每週花費超過 25% 時間於教學與床邊教學、 3). 在臨床教學時著重於醫病關係的重要性、 4). 在臨床教學時教導醫療的心理社會的觀點、 5). 曾擔任過總住院醫師，熱心於教導醫學生及年青的住院醫師。
結論: 長期以來，臨床醫師的教學技巧，是基於他們在學習者時代，所接觸到的少數的教師的先前經驗，或是透過觀察、嘗試錯誤法、及個人的省思而得到。然而，現代的醫師們己經能夠經由參與正式的教學課程、接受回饋建議、及共同的教學系統的運作等的結合，去改善與發展他們的教學技能。事實上，臨床醫師對教學的信心與態度，是決定臨床醫學教育品質的關鍵因素。
英國畢業後醫學與教育訓練局 (Postgraduate Medical and Education Training Board, PMETB) 已經決定，從2010年一月開始，所有與年青醫師訓練有關的臨床醫師們，每三年必須參加一個“訓練訓練者的課程 (Training the Trainers course, TTT)”，以確保他們能持續地發展與維持他們的教學技巧。非常值得我們借鏡。
教學是一個非常富於報酬的經驗，它提供與聰明的醫學生、年輕的醫師與熱心的同僚們互動的最佳機會，如身為資深的講師與臨床教師又能獲得崇高的名望。雖然大部分醫師是以臨床的活動為第一優先，但仍有不少醫師熱烈地盼望能有機會參與醫學教育。醫學界為了要確保臨床醫學教育的品質，非常需要醫師有主動參與醫學教育的態度與熱誠，而進一步要成為優秀臨床教師，應有持續激發教學動機的誘因、完整的臨床醫師的教師教育課程、臨床教學資源的提供與支持、完善的教學評量、獎勵及升等機制等。
台灣已有醫學院實施臨床教師可經由教學的表現升等的管道，因此臨床教師的教學評量是獎勵及升等的依據，謹建議其評量的標準至少需包括: 1). 教學目的的明確度， 2). 選擇配合教學目的的教學方法學， 3). 教學材料 (筆記、講義及視聽輔助教材) 的品質，4). 演講、工作坊暨臨床訓練的表現及教學技巧之質性評量， 5). 教學的份量與範圍， 6). 所採用的評量方法及技術的範圍。而評量教學的方式，包括臨床教師在教室的正式教學、工作職場的教學、臨床進行或發生的正式或非正式的教學，除了透過主管與同僚的現場直接觀察 (Peer observation of teaching, PoT) 的評量，也可運用客觀結構式教學測驗 (Objective Structured Teaching Examination, OSTE) 等評量模式。
事實上，大部分臨床教師典範的特質是與臨床的技巧及行為有關聯，醫學教育機構可藉由提供正確的建議、訓練與環境，培育更多的醫師成為模範的良醫良師與教學典範。
筆者非常期望台灣醫學界有更多的良醫，能接受教師教育課程的訓練，而成為明日良醫良師及典範。
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