Enews259 如何增加不分科醫師

出自KMU e-News

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在2015年1月21日 (三) 16:47所做的修訂版本

高雄醫學大學e快報 第259期　 分享園地

英國醫學教育與醫療現況（二）

醫學院 劉克明教授

最近筆者訪視幾所醫學院，聽到各校的醫學教育們都為臨床科五大皆空的問題擔心，也很用心努力於解決這些問題。事實上，目前已有些醫學院，其百分 之四十左右的畢業生從事於外科相關之專科或次專科，令筆者感到非常欣慰。國外也有些科醫師人力不足的難題，例如英國就面臨缺少不分科醫師 (General Physician，簡稱 GP) 的難題，英國醫學雜誌 (BMJ) 在2014年11月份就連續刊登了幾篇文章討論 GP不足的原因、如何增加 GP數目及醫學生的觀點等，可 供台灣醫界參考。

引發此系列討論 GP的文章是英國劍橋大學 Professor Wakedord (Universityof Cambridge，Life Fellow) 提出的。因他本身也是高齡病人，很擔心當他需要時， 可能會沒有GP 可以會診。針對 GP 之短缺，他的文章題目為 “Fire the MedicalSchools Council if you want more GPs (假如您要有更多的 GP，解散醫學院委員 會)”。文章一開始，他即提到英國各政黨衹會提出要增加 GP，但都沒有提出相關的計畫。例如勞工黨宣佈，如果獲選執政，計畫要徵募超過 8,000位的 GP， 但未提及如何徵募。後來英國首相也承諾，如果保守黨繼續執政，則於 2020年時，民眾如生病，一週七天，天天都可以有 GP 看病，但首相也同樣的未提及 要如何實施此政策。然而實際上，Professor Limb就曾經提出英國國家健保局(National Health Service，簡稱NHS) 每年就急需增加450多位的GP。

在2011年，英國衛生部及高等教育基金委員會 (Department of Health and theHigher Education Funding Council for England) ，曾委托 The Health and EducationNational Strategic Exchange (簡稱 HENSE) 組成工作小組，檢討當時招收的醫學 系與牙醫學系學生的水準是否能符合未來職場勞動力的需求，並提出建議。該工作小組提出的建議為: 2013年醫學生人數要少招收 2%，至於2014年的招生人 數則需要再檢討，牙醫學系學生則仍維持當時的招收人數不變，到2013年再檢討。該工作小組報告強調英國醫學院畢業生至少要有半數成為 GP，這和 2014年，英國國家健保局委托的 GP Taskforce 的研究結果相同。雖然招募外國醫師有助於解決 GP之短缺，但外國醫學院訓練的畢業生，其臨床醫療照護能力並不等同於英國本土醫學院畢業生的訓練成果。

針對 GP 短缺的問題，Professor Wakeford觀察發現，英國的醫學院並沒有為了 GP之短缺，更用心於鼓勵或徵募更多的醫學生去從事 GP，例如 King’s College London的研究報告，其新入學的醫學生 300位，僅有 11% 計畫選擇GP；類似的，Aberdeen大學醫學院新生，也僅有13% 預定將來選擇 GP。甚至 於當這些醫學畢業進入基層醫療訓練課程 (Foundation programme)，不到四分之一的畢業生願意接受 GP的訓練。 Professor Wakeford 再進一步去探究，結果發 現英國全部 33所公立醫學院的招生網頁，主要是在陳述課程、上課的學期數、各種未來職涯的機會、特殊技巧的需求 (常提到的是同理心與聆聽的技巧)，以 及醫學院提供學生們的學習典範的重要性等。這些網頁常藉著選擇性的利用各種結盟學校的表格數據，以証明它們在研究方面及整體的排名。然而沒有一所醫學院引用評量其畢業生品質的唯一嚴謹的出版物，英國醫師皇家學會及一般科醫師皇家學會 (Royal College of Physicians of the United Kingdom and Royal College of General Practitioners) 入會時，會員測驗的表現之數據。

Professor Wakeford觀察到許多英國醫學院的招生網頁，會附上其學生們正面的評語或有價值的優先申請資格，以擴大吸引上網者。絕大多數醫學院網頁 提供醫療相關的錄影片，且以該機構對社會的吸引力、著名的附屬醫院與其特色的病房，及提供研究的可能性作為証明。更典型的是附一張外科醫師在開刀房的 相片，加上一段口號 “超級的教學與研究設備”。雖有少數醫學院提及GP，但是敘述都很簡短，例外的是 Brighton and Sussex Medical School的網頁包括一位 GP 與該校之間互動的錄影片。僅有一個醫學院的網頁，用小字寫 “幾乎全英國醫學院畢業生有一半會成為 GP”。因此Professor Wakeford並不認所有英國醫學 院畢業生有半數會成為 GP。

Professor Wakeford提出是誰在領導這些英國醫學院的政策? 英國全部 33所公立醫學院皆各自的分屬於一個獨立的大學，且理論上，它們決定自己的招生 政策、教育與評量模式。然而，它們的行動必須符合它們主管單位 -- 英國醫學總會 (GMC) 與英國國家健保局 (NHS) 的要求。同時，依據英國醫學院委員會 (Medical Schools Council) 的網頁公告此委員會是 “代表英國醫學院的權益與抱負，因為醫學院透個生物醫學的研究與醫療的專業，與國民健康、福祉及知識獲 得的產生有關。” 其目標之一為 ”主動探討未來醫師的角色，並實施教育以解決有關於醫師勞動力的需求”。

英國醫學院委員會的成員是那些人? 他們是由33所公立醫學院和倫敦衛生與熱帶醫學醫學院 (London School of Hygiene and Tropical Medicine (postgraduate)) 的校、院長組成的。全體34位委員中，僅有兩位是 GP，其他都是臨床科學家。Professor Wakeford 認為這些人的角色是有衝突的，因為他們是 負責提供適當的畢業生給英國國家健保局，但他們又具醫院專家的身份，也負有對他們自己的學科與醫學院的責任與忠誠。當英國需要半數醫學院畢業生成為 GP時，僅有 6% GP構成的一個代表醫學教育團體，如何能夠被付托重任去領導醫學教育與挑選醫學生?

在英國國家健保局委托的 GP Taskforce 的研究報告，主持人Dr. Simon Plint 及其同儕推薦一個 “以廣泛的觀眾，包括一般民眾為目標，進行專業化地引導市場行銷的策略，以提升對 GP 的正確與正面的影像”。而此提升應包括中央主管單位的協調及提供醫學生在 GP 的工作經驗之經費。Professor Wakeford 認為要根本解決 GP 勞動力不足的問題，必須包括留住與招募 GP以及醫學院課程的改革。必然的，未來要安排比目前更多的基層醫療照護的授課時間。雖然醫學院必修的課程廣度，將使醫學生無可避免地會比 GP的訓練，遭遇到更多的科學家與臨床醫師。但此絕非表示醫學院應該要被這群醫學院委員會的成員們領導，或是招生的策略完全由他們主導。醫學生的招生作業如沒有徹底地重新改革，則醫學院將持續產出太多傾向於臨床專科與研究的畢業生，而病人的醫療品質仍然無法改善。

為了解決 GP 短缺的問題，Professor Wakeford建議英國醫學院必須採取行動，而且醫學院委員會的成員必須徹底的改變。他認為這是件緊急的事件，因為訓練時間已落後；假如英國國家健保局要持續存在，英國醫學院必須創新招生計畫，讓至少一半的新入學的醫學生，而非八分之一，在未來想要成為 GP。

針對 Professor Wakeford 的文章，英國倫敦皇家學院基層醫療教授 Professor Majeed ( Head, Department of Primary Care and Public Health, Imperial College London, London) 回了一篇文章，主題為“The NHS, not medical schools, is responsible for the crisis in GP recruitment (英國國家健保局，不是醫學院，應要為 GP徵募的危局負責)”。

Professor Majeed認為Professor Wakeford攻擊醫學院是弄錯目標了。Professor Majeed同意醫學院是能夠做更多的努力，以促進 GP成為其畢業生的行業。但目前英國國家健保局在 GP 的徵募與醫師勞動力的問題，並不是醫學院的行動所引起的。Professor Majeed明白指出，新獲頒證的醫師們不申請 GP的訓練計畫與資深 GP 大量的提早退休，主要是因為近年來 GP的執業環境已經是實質上的惡化。他們的工作量與複雜度增加，然而許多GP 的醫療預算卻被大幅度地刪減。

Professor Majeed的結論為，應該要對 GP問題負責任的是英國衛生部與國家健保局，而不是醫學院。目前英國基層醫療的問題，唯有透過實施對 GP更合理的基金機制，即同時考量 GP的工作負苛與民眾的醫療需求才能夠改善。

Dr. Simon R Thornton (Academic clinical fellow in primary care, University of Bristol, Bristol) 是基層醫療的醫師，也寫一篇文章“Increasing GP numbers is not that simple (增加GP 數目不是那麼簡單)”。他認為醫學院委員會缺乏基層醫療醫師的代表與醫學院的網頁與 GP 的短缺之相關性是有趣的，但這僅是一個複雜的問題之一部分，而且也無法解釋，例如不同的醫學院，其畢業生從事 GP的比率之差異。

Dr. Thornton 提出 GP Task Force Report 與不少學者的研究文章都要求去探討這種不同的醫學院畢業生從事 GP的比率之差異。針對GP的問題，到底醫學院選擇學生扮演什麼角色與醫學院本身又扮演什麼角色? 我們是否有真正地挑選到“未分化的幹醫師 (Undifferentiated stem doctors)”的學生，然後在醫學院教育期間加以塑造，或者是這些學生早已有強烈先入為主的偏見? 目前已經有很多研究在探討影響醫學院畢業生選擇 GP或其他專科的因素。

Dr. Thornton 提出質疑，全國醫學院都知道英國國家健保局 (NHS) 要徵募 GP的人數為何，但他們不懂的是在 2012年，為什麼 Cambridge大學醫學院畢業生是11.2% 被指派去接受 GP的訓練，而 Keele大學醫學院畢業生則是 38.5% 要去接受 GP的訓練。

Dr. Thornton的結論是要深入調查在培育未來的GP，表現 ”最差” 與 ”最佳” 的英國醫學院之間的差別為何，其結果將提示他們如何才能夠改善 GP 的徵募，而不必徹底的去解散醫學院委員會。

至於英國醫學生對 GP短缺的看法為何? 醫學生 Mr. Chater等人寫一篇“Why we don’t want to be GPs: the student perspective (我們為什麼不要成為不分科醫師: 學生的期望)”。他們引用前面文章，提及目前 GP 徵募的危局已喚起有關醫學生為什麼逃避基層醫療的推測，然而很少提到醫學生們的期望。有些人指出徵募網頁的偏見，缺乏接觸 GP的經驗，及醫學院委員會代表比率不均衡，但是從醫學生們的期望，工作的吸引力是選擇行業時的最重要考慮因素。

Mr. Chater等人提及，曾經有一位諮商專家告訴這些醫學生們，要選擇一個臨床專科時，必需要知道該工作最辛苦與枯燥的部分，並決定自己是否能承受。例如一位醫學生對耳、鼻、喉的疾病醫療有興趣，則其必須與灌洗無數的病人耳朵的工作達成協議。醫學生們認為GP 主要的工作是讓病人安心，處理病人的安全網與出院等，似乎比處理重症病人的專科醫師，GP提供較少的工作滿意度。更糟的是，媒體對 GP 不要忽略 “那些未經常被證據所支持的重大診斷” 之壓力持續在增加。

Mr. Chater等人認為在過去，GP 是非常吸引人的，工作之餘，有社交的時間，而且有牢固的醫病關係。然而，醫學生們遭遇到的許多 GP提供的意見是，在過去幾年，這些吸引人的優點都已經改變了。Cameron首相新的提案， GP一週工作七天，就把 GP 的社交時間砍掉了。另一個具吸引力的牢固的醫病關係，則被增加 GP工作時間的限制及有指定醫師的病人數之減少而侵蝕。更甚的是，許多的 GP 必須要負起醫院經營的責任，包括從臨床行政小組的成員工作到考量每日處方的預算等。很少醫學生期待在他們所選擇的行業中，醫院的經營管理是如此的沉重的。

醫學生Mr. Chater等人文章的結論為，不可否認的，有更多的醫學生須要被勸服成為 GP。然而，不管 GP的工作被提升多少，它將不會改變英國醫學生的印象 -- 對選擇成為專科醫師需須要一個完整的再思考。

另一方面，英國醫學院委員會主席 Professor Iain Cameron (Chair, Medical School Council, and Dean of the Faculty of Medicine, University of Southampton) 的回應文章 “Medical schools must equip students with the flexibility needed for the health system’s future (為了未來醫療系統的需要，醫學院教育學生必須要有彈性)”。Professor Cameron 聲明醫學院委員會尊重各醫學院在醫學生的挑選、課程與教師的自主權。他認為這些與其他的議題，包括可能會影響醫學生行業的選擇 -- 例如教學典範與如何獎勵對一個行業的期望，是一個錯綜複雜的結合。醫師們發現某專科是否有吸引力，是有很多的原因的。這也是為什麼醫學院的徵募策略，必須認知醫學生們的多元興趣與性向。

最近，英國國家健保局新任執行長Dr. Simon Stevens (Chief Executive of NHS England) 表示 “有必要改善 1948年英國當初設計國家健保局的模式之缺點，當時家醫科醫師是從醫院的專科醫師們被分開而組成的，現在GP們自己都認為在英國許多地方，這種街角店舖型的基層醫療模式已經是過時了”。在此同時，英國國家健保局新出版的“The Five Year Forward View”特別強調彈性 (flexibility)，亦即當病人在居家附近接受整合型照護時，醫師們能承擔不同的角色。這也是與英國醫學總會的明日醫師 (General Medical Council’s Tomorrow’s Doctors) 之規定是一致的，因後者要求醫學院畢業生要具備廣泛的醫學知識與基礎，將來可藉之以成為專科醫師。

英國醫學院委員會主席Professor Cameron 聲明醫學院委員會的優先任務， 將包括擴大進入 GP通路的改善工作、檢討執業的適當性、評量、及瞭解學生選 擇學醫的基本證據。醫學院委員會將與健康及高等教育機構的同儕們，一起去選 擇最優秀的醫學院新生，以成為現在和未來包括 GP的醫療勞動力，提供高品質 的病人醫療照護。雖然醫學院委員會的成員是各醫學院的院長，然而每一所醫學 院皆有一位教育領導人，其中好幾位都是基層醫療的醫師。醫學教育團隊將接受 臨床學科，包括不分科醫師及社會民眾的建言，進行醫學生的挑選與入學。

Professor Cameron 的建議為， GP 在醫療勞動力扮演主要的角色，在增加 GP的計畫方面，醫學院委員會將持續執行它的任務，與 Health Education England及其他單位合作，激發醫學生重視並選擇成為 GP。同時，為了處理未來英國醫療照護的複雜性，醫學院要教育它們的學生需要具備廣泛的醫學知識與適應性。

結論: 英國醫學院為了 GP 短缺的問題，有關的單位都參與檢討，並提出改善的辦法，預期在課程改革及改善醫學生所擔心的問題後，未來將會吸引更多的醫學院畢業生投入GP，提升英國的醫療品質。

參考資料: 1. Wakeford R. Fire the Medical Schools Council if you want more GPs. BMJ 2014; 349: g6245. 2. Limb M. Increase GP trainees by 450 a year to avoid crisis, says taskforce. BMJ 2014; 349: g4799. 3. Majeed A. The NHS, not medical schools, is responsible for the crisis in GP recruitment. BMJ 2014; 349 : g6967. 4. Thornton S.R. Increasing GP numbers is not that simple. BMJ 2014; 349: g6968. 5. Chater G., Brewster O., Dambha H. Why we don’t want to be GPs: the student perspective. BMJ 2014; 349: g6971. 6. Cameron I. Medical schools must equip students with the flexibility needed for the health system’s future. BMJ 2014: 349: g6959. 7. Durham N. GPs should be able to expand practices to employ hospital consultants, says NHS England. October 3rd. 2014 (http://www.gponline.com/gps-able-expand-practices-employ-hospital-consultants-says-nhs-england/article/1315539) (Access Dec. 15th., 2014)

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