Enews137 醫學相關學系之專業間學習課程介紹
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在2009年8月6日 (四) 15:30所做的修訂版本
高雄醫學大學e快報 第137期 分享園地【醫學教育】
醫學相關學系之專業間學習課程(Interprofessional Learning)介紹
醫學院 劉克明副院長
美國Accreditation Council for Graduate Medical Education(ACGME)提出醫學教育成果(outcomes of medical programs)的六大一般能力(6 areas of general competencies)之一為"Interpersonal and communication skills"，是構成醫療團隊的基本能力。無獨有偶的，英國醫學會(General Medical Council, GMC)提出"The New Doctor 2007"中，訂定的實習醫師的學習成果 (outcomes) 之一為 ”working with colleagues”，可見在臨床醫療照護工作時，不同學科之間的彼此瞭解與互相合作的技巧與能力是非常重要的，也是現代醫學教育中，必需安排的課程。
專業間學習課程 (Interprofessional learning, IPL) 是建構醫療團隊的基礎，國外己有不少醫學院開設專業間學習課程，甚獲師生及臨床工作人員的肯定，但在國內則較少這方面或相關之課程。筆者在今年四月前往蘇格蘭 Dundee University Centre of Medical Education 參加 Discovery Course 時，有一個課程專門在介紹專業間學習 (IPL)。謹將此課程作重點介紹。
專業間學習課程包括理論基礎與實際的臨床演練，以 Dundee University 醫學院的課程規畫及實施為範本敘述如下。
Ⅰ. 臨床技巧中專業間學習的哲學 （Philosophy of Interprofessional Learning in Clinical Skills）:
- 醫學系學生與其他醫療照護及相關學系的學生們一起學習。
- 醫學相關関學系學生們藉著分享不同領域的角色、責任與做事方法而學習。
- 醫學相關関學系專業間學習強調的是團隊工作、互相瞭解且能彼此尊重。
Ⅱ. 專業間的臨床技巧學習與教學（Interprofessional Learning and Teaching in Clinical Skills）:
1. 實際操作及程序的技巧（Practical and Procedural Skills）
Dundee University 醫學系與護理系一年級第一學期開始實際操作及程序的技巧發展課程，內容以兩系專業所需要的核心技巧為焦點，例如:
a. 手的衛生及感染控制，
b. 生命現象（vital signs, including SEWS 這是代表什麼?）的評估與紀錄，
c. 進行尿液分析，
d. 計算營養狀況與BMI，
e. 測量血糖的技巧等。
授課方式除講解外，包括實際操作及彼此間的互相演練。
2. 模擬病人情境的學習（patient scenario）:
Dundee University 醫學系與護理系二年級學生的IPL課程，安排學生們一起到其附設 Ninewells Hospital 的Clinical Skills Centre實習，以團隊方式練習照護一位急性糖尿病的病患。學生們應用在一年級所學到的實際技巧（量血糖、評估生命現象、SEWS等），從照護一位模擬病人的醫療團隊工作中，去學習且嘗試瞭解彼此所担任的角色及工作內容。
3. 團隊工作、互相瞭解及尊重的學習（Teamwork, Mutual Understanding and Respect）: 在Dundee University醫學系與護理系三年級的IPL課程，學生們在醫學院基礎臨床醫學過渡期學組（Medical School Transitional Block）(註一）的專業間病房模擬練習（Interprofessional Ward Simulation Exercise）、多學門團隊會議（Multidisciplinary Team Meeting）及專業間病人處理的風險教學（Interprofessional Management of Patients at Risk Teaching）等項目中，一起工作與學習。此種學習有助於鞏固他們臨床照護的技巧之練習，並且成為醫療團隊一起工作，去照護一群模擬病人、並學習瞭解病人、尊重護士、醫師及其他醫療專業人員的角色。
III. 醫學院基礎臨床醫學過渡期學組的專業間學習及教學（Interprofessional Learning and Teaching during the Transitional Block），內容包括:
1. 專業間病房模擬練習（The Interprofessional Ward Simulation Exercise, IPWSE）: 此門課開設於急診病房，提供醫學生與護理學生們一種個一起工作照護一群病人的機會。學生會接到一份 “病房轉移照顧報告”（Ward Handover Report），說明學生在病房模擬練習（Ward Simulation Exercise, WSE）的工作內容，以及這段時間所預期要達成的病人照護結果。學生們被鼓勵：
a. 從彼此工作中去瞭解他們各自的角色，
b. 分享不同的特色及責任，
c. 基於互相的瞭解與尊重進行團隊工作。
在完成WSE訓練時，學生們要交給輔導老師 (tutor) 一份 “轉移照顧報告”（Handover Report），說明從病人的醫護照護的觀點，他們已經達成了哪些工作項目，以及什麼還需要進行的。
2. 多學科團隊會議（Multidisciplinary Team Meeting）:
此門課之目的是讓學生們與醫療相關專業人員一起工作，討論各類病人的問題，例如一位中風病人持續的照護需求。學生們被鼓勵去討論彼此的角色及責任，而且共同擬定一個病人出院後的居家的多學科居家照護計畫。
3. 專學業間病人處理的風險教學（Interprofessional Management of Patients at Risk Teaching, IMPART）: 在這個課程，學生們一起工作進行評估及處理一位病情惡化中的病人（deteriorating patient）。課程的目的在鼓勵學生去聚焦於運用病人安全工具（the use of patient safety tools），例如iSBAR (附件二)、 SEWS ( Situation Early Warning Score) 及團隊工作，以執行一位急性病患安全且有效的醫療照護。
IV. 評估專業間病房模擬練習 (IPWSE) 對醫學生及護理學生的專業間學習的預備之影響（Evaluation of the effects of an IPWSE on medical and nursing students readiness for interprofessional learning）:
近年來，由於醫療專業人員彼此之間，在相關的臨床知識與臨床技術互相重疊部份越來越多，導致醫療專業人員對於誰應該負領導醫療照護方向的全部責任，缺乏明確共識，以致其界線並不明確。目前急迫需要的是如何凝聚各種醫專業人員，以團隊工作方式去提供全人照護之訓練課程。
Professor Ker (Director of DundeeUniversity Clinical Skills Centre) 說明校方不但已經在推展從大一至大三的專業間學習課程，供醫學系學生及護理系學生修習，同時也積極研討這些學生們對專業間課程的反應及其學習效果。因此進行此項研究，其目的在：
a. 評估一門專業間病房模擬練習，對於醫學生及護理學生在準備專業間學習的影響。
b. 一門專業間病房練習課程，對醫學生及護理學生的角色及工作內容互相認知的影響。
研究對象是同一年入學的三年級醫學生150人及護理學生57人都參與。在進入專業間病房練習課程（IPWSE）之前，先發給課程學習預備評分表（Readiness for Interprofessional Learning Scale, RIPLS），另一份醫療照護定型評分表 （Health Care Stereotypes Scale, HCS）則在IPWSE之前及完成病房練習的第一個部份後發給學生填寫。
專業間病房練習之準備是安排三個模擬病人及一位指導老師擔任監督者，在練習結束時學生須把 “病房轉移照顧報告”（Ward Handover）完成，並交給指導老師。
同時進行對多學科會議（Multidisciplinary Team Meeting, MDT Meeting）的成果評估:，Professor Ker說明其評估內容包括：
a. 填寫一份任務表（Role Sheet），複習工作敘述，以及自我介紹給團隊其他成員，解釋他們在MDT的角色。
b. 複查病人們醫療照護記錄摘要。
c. 檢討工作進度。
d. 是否討論並建議病人下一階段的處理。
初步的研究結果， Professor Ker 發現醫學生及護理學生對專業間的學習持正面的態度。他們知道這門課將對他們的團隊工作及專業關係造成衝擊。在模擬的環境中一起工作，對他們執行千篇一律的工作是正向的影響。
Professor Ker提出結論為模擬的環境，不但容許醫學生及護理學生能安全且重覆地練習他們的技巧，而且有效的鼓勵練習溝通及團隊工作技巧。 Profesor Ker並建議學生們在進行IPL時，要時時思考以下的問題（Student briefing）如下：
- 那是什麽問題 (What is it)?
- 我要在什麽時候做 (When will I do it) ?
- 我們為什麽要做 (Why are we doing it)?
- 誰要被觀察 (Who will be watching)?
- 是什麽樣的病人 (What patients are there)?
- 我必須要做什麽 (What do I have to do)?
- 護士要做什麽 (What will the nurse do)?
- 我應該穿什麽 (What should I wear / dress)?
- 我將得到什麽回饋 (What feedback will I get)?
V. 心得與建議:
Dundee University的專業間學習課程特色是，醫學院從大一開始即建立不同學系間的學生一起學習的基礎，有正課也有實習，非常實際，成果顯著。
醫學專業間學習越來越受重視，明年 (2010) 亞太地區問題導向學習國際會議的一個重要議題即是討論如何推廣專業間學習。筆者建議本校醫學系及護理學系等學系可以參考 Dundee University 的專業間學習課程，規畫並推動台灣醫療照護團隊需要的專業間學習課程。
VI. 誌謝：
筆者非常感謝蘇格蘭Dundee University, Faculty of Medicine, Dentistry and Nursing, Clinical Skills Centre, Director，Professor Jean Ker的熱心安排並接受訪問，以及資深護士兼講師 Mr. George Hogg (Lecturer in Interprofessional Education) 與資深護士兼臨床技能中心導師 Mr. Kevin Stirling (Senior Clinical Skills Tutor) 的經驗分享 (附件三)。
VII. 參考資料：
- Dundee Medical School Course Information. www.dundee.ac.uk/medicalschool. (accessed 06/15/2009)
- Stirling K, Smith G, Keith G., Hogg G. The benefits of interprofessional practice for newly qualified nurses within a simulated ward environment－ a work in prepare. Clinical Skills Centers, Ninewells Hospital, Dundee, April 28, 2008.
- iSBAR: www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/SafetyGeneral/Tools/ISBARTripTick.htm (accessed 06/15/2009).
附件一:基礎臨床醫學過渡期學組（Transitional Block）
開設此學組課程之目的，是讓學生認知，必需將在過去幾年，以系統為基礎的教學課程中，所學習到的知識、技巧與態度等進行整合與貫通，建立能夠實際的處理病人的臨床問題的基礎與能力。
這個學組藉著讓學生們更用心、努力重組整理及精進他們臨床前的學習經驗，並且要充分的預備學生們在臨床環境中學習。
附件二: iSBAR: The tool is used to standardize clinical handoffs for patients and provide the opportunity for health care providers to ask and respond to questions.
ISBAR = A method of communication that provides an opportunity to ask and respond to questions: I = Identity, S = Situation, B = Background, A = Assessment, R = Recommendation of a patient’s status so that the most critical information is efficiently shared, resulting in a mutually acceptable plan of care. (參考資料 3)
附件三: The benefits of interprofessional practice for newly qualified nurses within a simulated ward environment－ a work in prepare. by Sirling K, Smith G, Keith G., & Hogg G.
這是 Dundee University 與 National Health Service (NHS) Tayside Hospital的 Practice Education Facilitation (PEF) 合作，由 Ninewells Hospital Clinical Skills Centre Director Professor Ker 主持的等業間課程研究計畫成果報告。
研究計畫的目定在確定 （identity）聘請 “新通過資格認定的護士” (newly qualified nurses, NQN） 參與醫學院學生的 IPL病房模擬練習課程（Ward Simulation）後，不但可以增加學生們臨床照護學習的真實性（realism），且可提昇專業間練習 (interprofessional practice) 的品質，NQN也有同樣的臨床專業之成長。
初步的研究結果如下：
- NQN能確實指導學生應用臨床技巧於複雜的病人情境。
- NQN能夠以實證醫學途徑，協助學生臨床技能的發展。
- NQN能夠在一模擬的醫療照護環境中，協助學生運用有效的溝通。
- NQN能夠在一個專業間團隊中，協助學生有效果且有效率的工作。
- NQN能夠協助學生在安全及有效的練習中，表現責任感及決策。
- NQN能夠協助學生反省自己的學習結果，以進行持續的專業發展。
在参與輔導學生的臨床 IPL時，每一位NQN有一位臨床技能中心的教師與導師指導，她/他在模擬的情境中與NQN一起合作，且提供回饋與支援，不但協助學生的學習，也可幫助 NQN能在一安全且有控制的環境中，增進他們的臨床照護及人際間的技巧，充分的讓NQN去發展信心與能力，而且有能力將技巧轉到他們的臨床教學情境。
經過六個月的練習，NQN 自己報告的證據顯示，在參與模擬病房課程教學後，NQN自信心增加，其導師也觀察到他們在臨床的、人際間的及專業間的工作能力有非常明顯的進步。(參考資料 2).
