Enews285 病人安全為中心的醫學教育 (1)
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在2016年4月6日 (三) 11:06所做的修訂版本
病人安全為中心的醫學教育 (1)
醫學院 劉克明 03.29.2016
為了病人的安全及達到社會的要求，新制臺灣醫學生畢業時，必須具備 80項基本核心臨床技能，且通過臨床技能測驗 (OSCE)，才能參加第二階段國家醫師執照考試的筆試。然而一位實習醫師，非常熟練於豬屍體模型執行侵入性操作 (Invasive Procedure)，例如一個肋間引流管的插入，是否這就表示同一個人，在病房的一位病情隱定的病人身上執行同樣的技巧時，也將會有相同的水準的表現嗎? 或是同一個人，在急診室面對一位受傷嚴重、生命垂危的病人時，也能有同樣水準的技巧表現嗎? 醫學教育者非常關心這些與病人安全有關的教育問題。
影響臨床表現的因子 (Factors influencing clinical performance):
任何醫療人員在一個臨床環境的表現是一個非常複雜的結構，受到多項因素 的影響。此種表現是由個人的臨床認知、精神運動、及情緒能力 (態度) 與非臨床的技巧，例如團隊工作、情況的知覺等諸多因素所構成的。
事實上，人格特質、環境、精神與身體的因素，亦會扮演決定個人如何的表現之角色。有一些因素，可以相當地容易學會，去改善他們個人的行為表現。然而，有一些因素則不易學會去改變他們的行為，例如一個人很容易感受到壓力，因而影響到他的表現，要教導或訓練他不要感受到壓力是很不容易的。醫學院在挑選醫學生時，必須考量這些因素。
目前被認為最有可能影響醫療人員臨床表現的因素包括:
- 知識與應用知識的能力 (認知的技巧)。
- 精神運動性的能力 (運動技巧)。
- 非臨床的技巧 (決策、團隊工作、計畫等)。
- 態度 (慎重、堅持、耐心、偏見、專業素養等)。
- 環境 (模擬的或在工作的職場)。
- 情緒的狀況 (焦慮、正在被觀察等)。
- 身體的情況 (疲倦、精神渙散等)。
- 人格特質 (謹慎的、外向性等)。
災難性事件 (Never Events):
然而病人的安全問題，不僅與醫療專業人員的臨床表現有密切的關聯，更是醫學教育機構與醫療照護機構的訓練與監督重點。以英國為例，” 英國國民醫療保健服務系統病人安全領域局 (NHS England Patient Safety Domain)”，2015年3月27日公布 “2015/2016年災難性事件表 (Never Events List 2015/2016)”，規定自2015年 4月1日起，應用於所有接受英國國民醫療保健服務系統 (NHS England) 基金資助的醫療機構的醫院績效評估。這些也都是醫學院臨床訓練課程要特別強調要注意的。
2015/2016年英國醫療機構災難性事件表概要:
一. 外科的部分 (Surgical):
1.手術部位錯誤 (Wrong site surgery): 醫師執行手術時，開錯位病人或開錯病人身體的部位，例如: 開錯膝關節、開錯眼睛、開錯肢體、拔錯牙、開錯器官；該事件是在開始手術後的任何時間被發現的。
手術部位的錯誤包括開錯塊脊椎骨、身體部位錯誤的阻斷麻醉、切片檢查、介入性放射學檢查、介入性心臟學檢查、引流管置入及中央靜脈導管 (central venous catheter/Hickman line) 插入等操作錯誤。
排除由於未知的或未預料到的病人解剖構造之異常，而導致的手術選擇錯誤的身體部位。此種異常必須登錄於該病人的病歷上。
排除由於實驗診斷科的檢查報告/結果或轉診單的錯誤，導致開錯錯誤身體部位的事件。
2. 錯誤的植入物/人工義體 (膺復體) (Wrong implant/prosthesis):
在病人手術前計畫好的或手術中特定的植入物/人工義體 (膺復體) 要放入的身體部位，手術時放入錯誤的植入物/人工義體 (膺復體)，而該事件在錯誤的植入物/人工義體 (膺復體) 被放入病人後，任何時間被發現的。
排除: 病人是基於手術過程中醫師的臨床判斷，被特意放入與原手術前計畫不同的植入物/人工義體 (膺復體)。
排除: 病人原先要放入計畫好的植入物/人工義體 (膺復體)，但後來被發現是次優的 (suboptimal) 而改變。
3.手術後遺留異物 (Retained foreign object post-procedure):
在手術/侵入性操作後，在病人身體遺留異物。 手術/侵入性操作包括介入性放射學、心臟學、經產道生產有關的介入及開刀房外執行的介入，例如病房進行中央靜脈導管的插入。
異物包括應該在手術開始前與要結束前，需要經過正式計算或核對過程的任何物品，例如紗布、消毒棉、縫合針、器械及醫用導線。
排除: 手術前放入的物品，是不必接受正式的計算或核對，有預定在手術中移除但沒有被移除。
排除: 在手術中被放入病人的物品，這些是要接受正式的計算或核對的，但在手術結束後故意保留著，而且在病人病歷中清楚的記錄何時要被移除。
排除: 在手術完成前即知道會失蹤的，而且可能會留在病人體內的物品，例如螺絲釘碎片、鑽頭，然而要更進一步搜尋是不可能的，或是比留存會造成更嚴重傷害。
