Enews292 探討美國畢業後醫學教育評鑑委員會 (ACGME) 核心能力

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#Holmboe E., Carraccio C. The horizon in medical education: From milestones to EPAs to a new accreditation system. 2014.http://bhpr.hrsa.gov/grants/medicine/technicalassistance/medicaleducation.pdf
#Holmboe E., Carraccio C. The horizon in medical education: From milestones to EPAs to a new accreditation system. 2014.http://bhpr.hrsa.gov/grants/medicine/technicalassistance/medicaleducation.pdf
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附件: 里程碑計畫 (The Milestone Project):
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:由美國畢業後醫學教育評鑑委員會 (ACGME)，與美國專科醫師委員會 (ABMS) 共同發起，並藉各專科醫師團體的努力去建構的。
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任務:
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:1). 定義與提升各專科提出的核心能力。
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:2). 設立在各訓練階級的表現標準。
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:3). 確認與發展評估表現的國家級工具。
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範例: 兒科里程碑的建構過程 ( Pediatrics Approach to Milestones):
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1.回顧主要的資源文獻。
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2.將主題相關的書藉資料與参考文獻整合成為背景資料。
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3.每個核心能力發展 4-5 個表現或里程碑的等級。
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4.創造里程碑，其代表一個橫跨教育，訓練與行醫的一貫連續教育過程，在其等級的進階發展中，藉敍述性的說明能夠被觀察的行為表現標準。
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5.里程碑反應從醫學院入學、住院醫師到最高峰的高階醫師 (Master practitioner) 的延續發展過程。
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6. 美國畢業後醫學教育評鑑委員會 (ACGME) 六項核心能力是必要的，但仍不夠。例如要增加 “個人與專業的發展 (Personal and Professional Development)” 的能力，其行為表現為:
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:1). 參於求助行為 (Engage in help-seeking behaviors)。
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:2). 對壓力的健康反應 (Healthy response to stress)。
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:3). 處理個人與專業的責任之間的衝突 (manage conflicts between personal and professional responsibilities)。
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:4). 展示靈活性與成熟度於應對變化 (Practice flexibility and maturity in response to change)。
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:5). 展現誠信 (Demonstrate trustworthiness)。
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:6). 展現領導能力最後改善病人照護 (Demonstrate leadership that ultimately improves patient care)。
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:7). 展現信心 (Demonstrate confidence)。
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:8). 處理未確定情況 (Manage Uncertainty)。
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7. 以病人照護核心能力為例 (Example from Patient care domain):
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:1). 能力 (Competency) 定義: 根據數據，以最理想的判斷結果，做出診斷與治療的決策 (Making informed diagnostic and therapeutic decisions that result in optimal judgment)。
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:2). 第一等級 (First level):
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::a. 在病史與身體檢查，能依照順序回想與呈現臨床事實，而且是從病人收集，未被過濾、重組或綜合的的事實。
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::b. 進行沒有優先順序表單之全體診斷的考慮，而不是發展實際上有用的診斷的考慮。
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::c. 發展一個治療計劃有困難 (Difficulty developing a therapeutic plan)。
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::d. 摘要: 第一等級要能夠復原病史與身體檢查，然後尋找監督者去綜合與計畫。
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:3). 第二等級 (Second Level):
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::a. 聚焦於臨床出現的特徵，對於無從捉摸的作出疾病模式辨識，而且指導持續搜尋新的診斷的可能性。
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::b. 經常辨識病人病史與身體檢查的臨床事實，去協助作出開立澄清檢驗的決定 (decide on clarifying tests to order)，而不是去發展與優先作出鑑別。
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::c. 因為沒有統一的診斷，往往造成無數的檢驗與治療，以及不明確的處理計畫的結果。
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::d. 摘要: 第二等級是從資訊的收集，跳到沒有聚焦的鑑別之廣泛的評估。
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:4). 第三等級 (Third Level):
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::a. 當在報告或討論個案時，能摘要並重組被誘導出的記憶中的臨床發現，並運用語意限定詞 (semantic qualifiers) 去比較與對照正在被考慮的診斷。
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::b. 對聚焦的鑑別診斷及處理計畫，進行組合與組織良好的評估 (well synthesized and organized assessment)。
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::c. 摘要: 綜合資訊以進行臨床工作診斷與鑑別診斷 (working diagnosis and differential diagnosis)，並告知評估與處理計畫。
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:5). 第四等級 (Fourth Level):
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::a. 以重新組織的與儲存的臨床資訊，引導初步的直接診斷的假設，並以隨後的病史、身體檢查、及檢驗做為測試，以證實此初部的概要 (initial schema)。
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::b. 能夠辦別相類似的病人之間的識別特徵 (discriminating features) ， 而避免太早下決論。
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::c. 治療是有焦點的，而且是基於統一的診斷，其結果是一有效的與有高效的診斷工作與計畫 (an effective and efficient diagnostic work-up and plan)
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::d. 摘要: 初期指導的假設測試，與病人特徵之間的識別能力，引導統一的診斷，與有效的/高效的工作與計畫。

當前修訂版本

探討美國畢業後醫學教育評鑑委員會 (ACGME) 核心能力

本校 醫學院 劉克明 教授


臺灣醫學教育界正在努力規畫畢業前與畢業後 (UGY – PGY) 醫學教育的無縫銜接，並將擬定畢業後第二年的訓練成果 (Outcomes of PGY 2)。新英格蘭醫學期刊 (NEJM) 於 2016年六月刊登一篇由 NEJM Knowledge +Team 團隊撰寫的文章，標題為 “探討美國畢業後醫學教育評鑑委員會核心能力 (Exploring the ACGME Core Competencies)”，提供不少相關資訊，可供參考。


西元 1999年，美國畢業後醫學教育評鑑委員會 (Accreditation Council for Graduate Medical Education, 簡稱 ACGME) 挑選出並簽署一套能力，以協助定義每一位執業醫師必須具備的基本技巧。此美國畢業後醫學教育評鑑委員會六項核心能力稱為 ACGME Core Competencies， 是被發展來建構及評估住院醫師的教育。美國畢業後醫學教育評鑑委員會核心能力的目的在創造教育課程，以反應與病人照護直接相關的技巧與特質，預備住院醫師成功的執行日常的醫療業務。最近，美國專科醫師委員會 (American Board of Medical Specialties, 簡稱 ABMS) 將ACGME核心能力整合成 “執照持續認證 (Maintenance of Certification, 簡稱 MOC) 的課程”。此ACGME核心能力為何? 與其學習及所要求相關的里程碑又是什麼？


1. 美國畢業後醫學教育評鑑委員會的核心能力是什麼? (What are the ACGME Core Competencies?) 美國畢業後醫學教育評鑑委員會的核心能力評估一位醫師的下列能力: 執行高水準的醫療照護、診斷與治療疾病、提供與實施策略，以持續地改善病人的健康、提供建言及資源，以預防病人的疾病。而且在照護病人、與病人家屬和支援系統互動時，不但提供身體的醫療，並且提供情緒上的支持。


美國畢業後醫學教育評鑑委員會六項核心能力為:

  1. 從醫療工作中學習及成長 (Practice-based learning and improvement);
  2. 病人照護與程序技巧 (Patient care and procedural skills);
  3. 制度下之臨床工作 (System-based practice);
  4. 醫學知識 (Medical knowledge);
  5. 人際關係及溝通技巧 (Interpersonal and communication skills);
  6. 專業素養 (Professionalism)。


2. 美國畢業後醫學教育評鑑委員會的核心能力之外: 里程碑與可信任專業活動 (Beyond the ACGME Core Competencies: Milestones and Entrustable Professional Activities，簡稱EPAs)。 里程碑 (Milestones): 最近，美國畢業後醫學教育評鑑委員會 (ACGME)，與美國專科醫師委員會 (ABMS) 的委員合作，進行發展每一門專科醫師特定的里程碑，以支持重要的六項核心能力。里程碑提供一個架構，能夠利用每一位醫師被期待去展現的每一項能力的關鍵元素 (key element)，去評估住院醫師及專科醫師。藉著參與每一項美國畢業後醫學教育評鑑委員會的核心能力及其分項能力 (Core competency and its subcompetencies)，決定了知識、技巧與其他特質，美國畢業後醫學教育評鑑委員會，不但能夠量化住院醫師的預備情形，而且量化醫學訓練課程的功效。


美國畢業後醫學教育評鑑委員會 (ACGME) 對里程碑定義如下： “…一個里程碑是發展過程的一個重要點。為了認證的目的，里程碑是能力為基礎的發展成果 (Competency-based developmental outcomes)，其包括知識、技巧、態度與表現。這些是住院醫師與臨床研究員們，從他們開始接受教育到畢業後、成為不必被監督的專科醫師，能夠逐漸地被展現出來的。”


I.里程碑是各專科醫師特定的。雖然某些里程碑能夠應用於數個專科，然而大多數專科醫師都定義他們自己的里程碑組，以評估他們領域內的醫療能力。例如內科學的里程碑內容:

  1. 收集與綜合基本的和正確的資訊，以定義每一位病人的臨床問題。
  2. 發展與完成每一位病人完善周詳的處理計畫。
  3. 以漸進的責任與自主性 (Progressive responsibility and independence) 去處理病人。
  4. 執行程序的技巧 (Skill in performing procedures)。
  5. 要求與提供會診的照護。
  6. 臨床的知識。
  7. 診斷的檢驗與程序的知識。
  8. 在跨專業團隊中有效地工作 (例如: 同儕、諮商者、護理師、醫事專業人員和其他支援人員)。
  9. 認知系統的錯誤與倡導系統的改善。
  10. 確認影響醫療照護費用的力量，而且倡導要執行成本效益的照護。
  11. 在醫療提供系統內，有效地轉移病人。
  12. 以一個改善的目標監視執行醫療照護 (monitors practice with a goal for improvement)。
  13. 透過表現的查核去學習與改進 (Learns and improves via performance audit)。
  14. 透過回饋去學習與改進。
  15. 在照護病人中，學習與改進 (Learns and improves at the point of care)。
  16. 與病人、照護提供者及跨專業團隊成員 (例如: 同儕、諮商者、護理師、醫事專業人員和其他支援人員)，能有專業的、互相尊重且有禮貌的互動。
  17. 接受工作的責任並堅持到底 (Accepts responsibility and follows through on tasks) 。
  18. 對每一位病人獨特的性格及需求反應。
  19. 在專業的領導中，展現誠信與倫理的行為。
  20. 與病人及照護提供者有效地溝通。
  21. 在跨專業團隊成員中 (例如: 同儕、諮商者、護理師、醫事專業人員和其他支援人員) 有效地溝通。
  22. 適當的應用及完成醫療記錄。


II.里程碑的評估 (Assessment of milestones): 里程碑是循著從 “尚無法評估 (not yet assessable)” 至 “有抱負的 (aspirational)” 等級被評估 (Assessed by Scale)。在此等級 (Scale) 的每一個階段 (Stage)，評估設想住院醫師們將從等級的一端開始，當他們獲得更進一步的知識與訓練，向上升到等級的最後一級的能力。


在等級的下端，住院醫師可能顯現 “嚴重缺陷 (Critical deficiencies)”，其義意為學習者顯示在行為表現上的一個重大缺失，而且是不在發展中的能力頻譜範圍內。當一位住院醫師通過等級往上移動時，他可能表現一位初期學習者的行為，然後成為高階學習者，展現能力的改進。


當一位住院醫師是被認為 ”預備成為不必受監督的執行醫療者 (Ready for unsupervised practice)”，表示他已經有展現出符合一位典型的執業醫師的能力，他能夠不必在繼續的被指導與監督下執行醫療任務。雖然顯然地，這是任何醫學訓練課程的最終目標，某些住院醫師們徹頭徹尾完成他們的訓練，能夠展現里程碑此等級的能力。但在此等級的頂尖 (The top of scale)，一位 “有抱負的住院醫師 (Aspirational resident)”，是一位進步超越里程碑，而且能夠被視為一位專家，甚至是一位學習典範。因此可以理解的，有抱負的等級是保留給 “模範住院醫師 (Exemplary resident)”。


III. 可信任專業活動 (Entrustable Professional Activities，EPAs): 目前美國畢業後醫學教育評鑑委員會 (ACGME) 正在建立基礎工作，要把住院醫師的訓練課程，轉朝運用 “可信任專業活動 (EPAs)”，當作評估住院醫師能力的一個核心部分。由於里程碑可能多少是有些抽象，加上相關的知識需要靠假設；相對的， “可信任專業活動 (EPAs)” 則全部被認為應該是能夠被觀察的活動。例如，一個 “兒童醫院醫師的可信任專業活動 (EPAs for a pediatric hospitalist)” 可能是：當先前健康的兒童，罹患常見的急性疾病時的主要住院兒科醫師；而在 ”家庭醫學受訓者 (Family medicine trainee)”，則可能包括 “評估與處理未區別的症狀及複雜的健康情形 (Evaluate and manage undifferentiated symptoms and complex conditions)”。美國畢業後醫學教育評鑑委員會、社會與教育研究者，仍在發展各專科醫師特定的可信任專業活動，目前這些尚未被廣泛地運用於住院醫師的評估。


為了畢業後醫學教育課程 (Graduate Medical Education，簡稱GME)，美國畢業後醫學教育評鑑委員會核心能力里程碑 (ACGME Core Competencies milestones) 提供明確的、結構化的資訊，其能夠領導住院醫師及研究員的訓練課程，而且促進對他們的評估。藉著來自里程碑的數據的運用，畢業後醫學教育課程 (GME) 能夠明查在執行醫療時，會遭遇困難的潛在領域，而且加強環繞那些領域的教育材料。


事實上，受訓者要達到這些里程碑的能力，能夠被回溯到他們在畢業後醫學教育評鑑委員會核心能力的教育。採取這種方法，畢業後醫學教育評鑑委員會核心能力的里程碑，不僅可評估住院醫師及研究員的表現，它們亦可整體地評量醫學訓練與教育的品質。


結語: 西元1999年，美國畢業後醫學教育評鑑委員會 (ACGME) 導入六項核心能力，邀請醫學教育專家們去發展最佳的作法，以教學與評量這些核心能力。但 10年過了，仍然還是在混亂和爭議。這些核心能力的教學困難，主要是因為教師們不瞭解這些核心能力，特別是: a. 從醫療工作中學習及成長 (Practice-based learning and improvement); 及 b. 制度下之臨床工作 (System-based practice)。 因此教學時往往是以外加的方式處理 (Treated as an “add-on”)。


要評估這些核心能力困難在於: 1). 範圍太廣泛又多樣化; 2). 評估方式減少至行為的考核表; 3). 考核表經常聚焦於單獨的行為; 4). 學習者有能力整合其行為於病人的照護嗎?


美國畢業後醫學教育評鑑委員會為了改善這些困難，提出創新的做法，包括 1). 里程碑計畫 (Milestone Project); 2). 可信任專業活動 (Entrustable Professional Activities); 3). 評估策略 (Assessment Strategies); 4). 新評量系統 (New Assessment System) 等。


這些美國畢業後醫學教育評鑑委員會創新的做法，應可供台灣醫學教育改革的重要參考。


誌謝: 筆者承蒙 AAMC Dr. Robert Englander 同意翻譯 “Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency”，謹此致謝。


參考資料:

  1. NEJM Knowledge+ Team. Exploring the ACGME Core Competencies.NEJM Knowledge+ , NEJM Group, June 2016.http://knowledgeplus.nejm.org/exploring-acgme-core-competencies/
  2. Chen H.C., McNamara M., Teherani A., Olle Ten Cate O., O’Sullivan P. Developing entrustable professional activities for entry Into clerkship. Acad. Med., Vol. 91, No. 2. P. 247-255. February 2016.http://journals.lww.com/academicmedicine/Abstract/2016/02000/Developing_Entrustable_Professional_Activities_for.31.aspx.
  3. Eckstrand K.L., Potter J., Bayer C.R., Englander R. Giving context to the physician competencyreference Set: Adapting to the needs of diverse populations. Acad. Med., January 2016. [Epub ahead of print]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26796092.
  4. Ten Cate O., Billett S. Competency-based medical education: Origins, perspectives and potentialities. Med. Educ., 2014.http://www98.griffith.edu.au/dspace/bitstream/handle/10072/64596/95446_1.pdf?sequence=1.
  5. Holmboe E., Carraccio C. The horizon in medical education: From milestones to EPAs to a new accreditation system. 2014.http://bhpr.hrsa.gov/grants/medicine/technicalassistance/medicaleducation.pdf


附件: 里程碑計畫 (The Milestone Project):

由美國畢業後醫學教育評鑑委員會 (ACGME)，與美國專科醫師委員會 (ABMS) 共同發起，並藉各專科醫師團體的努力去建構的。


任務:

1). 定義與提升各專科提出的核心能力。
2). 設立在各訓練階級的表現標準。
3). 確認與發展評估表現的國家級工具。


範例: 兒科里程碑的建構過程 ( Pediatrics Approach to Milestones):

1.回顧主要的資源文獻。

2.將主題相關的書藉資料與参考文獻整合成為背景資料。

3.每個核心能力發展 4-5 個表現或里程碑的等級。

4.創造里程碑，其代表一個橫跨教育，訓練與行醫的一貫連續教育過程，在其等級的進階發展中，藉敍述性的說明能夠被觀察的行為表現標準。

5.里程碑反應從醫學院入學、住院醫師到最高峰的高階醫師 (Master practitioner) 的延續發展過程。

6. 美國畢業後醫學教育評鑑委員會 (ACGME) 六項核心能力是必要的，但仍不夠。例如要增加 “個人與專業的發展 (Personal and Professional Development)” 的能力，其行為表現為:

1). 參於求助行為 (Engage in help-seeking behaviors)。
2). 對壓力的健康反應 (Healthy response to stress)。
3). 處理個人與專業的責任之間的衝突 (manage conflicts between personal and professional responsibilities)。
4). 展示靈活性與成熟度於應對變化 (Practice flexibility and maturity in response to change)。
5). 展現誠信 (Demonstrate trustworthiness)。
6). 展現領導能力最後改善病人照護 (Demonstrate leadership that ultimately improves patient care)。
7). 展現信心 (Demonstrate confidence)。
8). 處理未確定情況 (Manage Uncertainty)。

7. 以病人照護核心能力為例 (Example from Patient care domain):

1). 能力 (Competency) 定義: 根據數據，以最理想的判斷結果，做出診斷與治療的決策 (Making informed diagnostic and therapeutic decisions that result in optimal judgment)。
2). 第一等級 (First level):
a. 在病史與身體檢查，能依照順序回想與呈現臨床事實，而且是從病人收集，未被過濾、重組或綜合的的事實。
b. 進行沒有優先順序表單之全體診斷的考慮，而不是發展實際上有用的診斷的考慮。
c. 發展一個治療計劃有困難 (Difficulty developing a therapeutic plan)。
d. 摘要: 第一等級要能夠復原病史與身體檢查，然後尋找監督者去綜合與計畫。
3). 第二等級 (Second Level):
a. 聚焦於臨床出現的特徵，對於無從捉摸的作出疾病模式辨識，而且指導持續搜尋新的診斷的可能性。
b. 經常辨識病人病史與身體檢查的臨床事實，去協助作出開立澄清檢驗的決定 (decide on clarifying tests to order)，而不是去發展與優先作出鑑別。
c. 因為沒有統一的診斷，往往造成無數的檢驗與治療，以及不明確的處理計畫的結果。
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4). 第三等級 (Third Level):
a. 當在報告或討論個案時，能摘要並重組被誘導出的記憶中的臨床發現，並運用語意限定詞 (semantic qualifiers) 去比較與對照正在被考慮的診斷。
b. 對聚焦的鑑別診斷及處理計畫，進行組合與組織良好的評估 (well synthesized and organized assessment)。
c. 摘要: 綜合資訊以進行臨床工作診斷與鑑別診斷 (working diagnosis and differential diagnosis)，並告知評估與處理計畫。
5). 第四等級 (Fourth Level):
a. 以重新組織的與儲存的臨床資訊，引導初步的直接診斷的假設，並以隨後的病史、身體檢查、及檢驗做為測試，以證實此初部的概要 (initial schema)。
b. 能夠辦別相類似的病人之間的識別特徵 (discriminating features) ， 而避免太早下決論。
c. 治療是有焦點的，而且是基於統一的診斷，其結果是一有效的與有高效的診斷工作與計畫 (an effective and efficient diagnostic work-up and plan)
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取自"http://enews2.kmu.edu.tw/index.php/Enews292_%E6%8E%A2%E8%A8%8E%E7%BE%8E%E5%9C%8B%E7%95%A2%E6%A5%AD%E5%BE%8C%E9%86%AB%E5%AD%B8%E6%95%99%E8%82%B2%E8%A9%95%E9%91%91%E5%A7%94%E5%93%A1%E6%9C%83_%28ACGME%29_%E6%A0%B8%E5%BF%83%E8%83%BD%E5%8A%9B"