Enews349 未來的醫學院與醫學教育發展趨勢(2)

出自KMU e-News

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在2019年3月6日 (三) 09:53所做的修訂版本

高雄醫學大學e快報 第349期　 分享園地

未來的醫學院與醫學教育發展趨勢(2)

本校醫學院 劉克明名譽教授

三. Dr. Harden提出的未來醫學院的十大特徵：

　　1. 課程從象牙塔轉到現實的世界 (the move from the ivory tower to the real world)；2. 從應用個案的學習轉為即時指導的學習 (from just-in-case learning to just-in-time learning)；3. 從基礎科學與臨床課程的分隔轉為全面的整合 (from the basic science clinical divide to full integration)；4. 從被低估的教學和老師轉為認識到它們的重要性 (from undervalued teaching and the teacher to recognition of their importance)；5. 從視學生如顧客轉為將學生當作夥伴 (from the student as a client to the student as partner)；6. 從神秘之旅轉為課程地圖之旅 (from a mystery tour to a mapped journey)；7. 從標準的統一課程轉變為適應自己學習的課程(from standard uniform practice to an adaptive curriculum)；8. 從未能利用科技於學習轉為其有效的和創造性的運用 (from a failure to exploit learning technology to its effective and creative use)；9. 從個別的學習評估轉向以學程為重點的學習評估 (move from compartmentalized assessment of learning to program-focused assessment for learning)；10. 從相對孤立的工作轉向更大的合作 (A move from working in relative isolation to greater collaboration) 。 僅重點摘述如下。

1. 從象牙塔到現實的世界和真正的課程 (From the ivory tower to the real world and the authentic curriculum)：
　　未來醫學院的第一個也是可以說是最重要的特徵是，它將擁有一個真正的課程，其優先順序是培育醫學生畢業時，成為具備能滿足他們所服務的群眾，所必要的知識、技能和態度的醫生。
　　醫學生的進度將被規劃為容許他們發展自己的專業認同，並承擔越來越多的臨床照護責任，最後一年則以實習醫師的身份在醫院服務。真正的課程將被反映於支持醫學生的專業發展和福祉的環境中學習。
　　醫學院培育的醫師特徵，必須隨著時間的推移而改變，以反應出醫療系統的需求。其課程可能是基於我們目前所知的醫師而發展的，或者可能是一種根本不一樣的途徑，例如有些醫學生一進入醫學院，即接受專科醫師教育的加速課程的訓練，而其他醫學生則接受一個更廣泛的課程，以成為基層醫師或診斷專家，負責將患者轉診給適當的治療師。正如在AMEE 2016研討會所討論的，這種方法可減少醫師培訓的成本，同時提供最高品質的醫療照護。事實上，未來的醫學院必須對其畢業生負責，不僅僅是在其畢業時的表現，而且是延續到六個月或多年後。

2. 從應用個案的學習轉為即時指導的學習 (Moving from just-in-case learning to just-in-time learning)：
　　未來醫學院的一個根本差別在於，從 “應用個案” 的醫學生學習轉為 “即時”的學習。目前醫學生的學習，過分強調於醫學生學習和記憶他們作為醫師所需要知道的一切，其包括超過60,000種可能的診斷相關的知識和超過6,000種的臨床能力，以及每18個月或更短的時間內，醫學知識就會翻倍增加，結果導致醫學生的資訊和認知超過負荷。
　　未來醫學院重要的是，訓練醫師在需要知道答案時，不但能夠提出正確的問題是什麼，而且知道在哪裡尋找答案，並評估所找到的答案。未來的醫學院將會看到教師從一位資訊的提供者，轉成為的資訊的指導者 (Information coach)，扮演支持學生在需要時能夠即時找到必要的資訊。
　　從應用個案的學習轉為即時指導的學習的這種轉變，將導致未來醫學院的文化發生重大變化，並反應於預期的學習成果、演講、其他學習機會以及評估等。

3. 從基礎科學與臨床課程的分隔到基礎科學與臨床醫學的完全整合 (From a basic science clinical divide to full integration of the basic sciences with clinical medicine)：
　　目前醫學院的課程趨勢，醫學生在低年級往往僅接受有限的臨床經驗，而到高年級時，基礎科學則僅是象徵性的呈現。另一方面，Dundee University醫學院的生物化學Professor Garland則認為，醫學生要具備臨床經驗之後，更容易理解生物化學，建議生物化學延後到高年級才授課。
　　Dr. Harden 強調採取SPICES的課程開發模式，推動未來醫學院轉向更垂直整合的教育計劃。建議基礎科學的教學和學習，將與臨床技能和實際操作的學習相結合，而在高年級的課程，基礎或基礎科學將整合入醫學生的臨床學習課程和其評估中。

4. 從被低估的教學和教師轉為認識到它們的重要性 (From undervaluing of teaching to recognition of the importance of teaching and teachers)：
　　目前醫學院教育學程的卓越表現已越來越受到重視，但這個訊息經常被院長們所忽視。而教師則是教育學程成功的關鍵，因此在未來的醫學院，將優先考慮教學，以及教師的聘任、認可、培訓和獎勵。
　　全部教師都將展現學術方面的要素，並反映於他們自己的教學，必要時能嘗試進行改善，並參與行動研究。未來醫學院的教師將成為積極參與課程和學校教育學程發展的利害關係者。
　　未來學校的排名將承認其教學和研究的表現，醫學院也將透過ASPIRE-to-Excellence 計劃，追求教學的卓越。

5. 從視學生如顧客轉為將學生當作夥伴 (A move from the student as a client to the student as a partner)：
　　醫學生在教育學程中的角色，已從顧客轉變為消費者，並在學習過程中成為合作夥伴。他們的角色將繼續發展，並將包括參與學校經營和課程規劃、提供教育學程和同儕的教學、以及學程的評估和學生申請醫學院就讀的選擇過程等。未來醫學院的學生，也將參與教職員的聘雇面談。醫學生參與教育過程是目前六個ASPIRE-to-Excellence之一個主題。
　　在未來的醫學院，將有一個適應性課程，每位學習者的步伐、持續時間和策略的經驗，將持續地適應他們個人獨特且不斷發展的特點和學習準備。其學習將得到數位學習指南的支持，每位醫學生都有他們自己的個人的線上學習助理（Personal online learning assistant，簡稱 POLA）。 POLA將幫助醫學生進行評估他們學習成果的達成情形，並將推薦適當的學習機會。在POLA 的支持下，學生將承擔更多的學習責任，並從“被指定的自學”到“自我導向學習”。

6. 從神秘之旅轉為課程地圖之旅 (A move from a mystery tour to a mapped journey)：
　　在傳統的醫學院課程中，醫學生們學習每門學科的課程，假定並相信這些課程會使他們學習到那些須要遵循的，並最終成為一位醫師。目前醫學生在學習一個主題時，往往只提供偽裝的學習相關性的表面理由，而沒有提供真正理解學習的途徑和達到醫學生最後目的地的步驟。這被比喻為神奇的神秘之旅，因其最終目的地缺乏透明度，也未明示一個學科的學習如何有助於理解下一個學科。
　　在未來的醫學院，將有一個多元關係的課程地圖，顯示目的地（學習成果）和醫學生要如何到達那裡（學習機會）。 地圖中的其他窗口將指示適當的評估、相關課程或教育學程中的模組，以及教師的責任。
　　使用課程地圖，醫學生們將能夠規畫他們自己的教育歷程、學習旅程的進展、並進行評估他們自己在每個學習階段的理解和成就。
　　教育思想的進步，包括轉向成果為基礎的教育 (Outcome-based education)和那些參與者之間更佳合作，將有助於建立未來的醫學院多維課程地圖。

7. 從標準的統一課程轉變為適應自己學習的課程 (A move from a standard uniform program to an adaptive curriculum with adaptive learning)：
　　醫療照護專業人員，將每位患者視為個體，需要處理他們自己的個人治療計劃。例如，一些甲狀腺功能亢進症患者，可能需要藥物治療，其他的放射性碘或手術，則根據他們個人的狀況而定。個人化醫療是越來越多的執行醫療時的特色。同樣的，每個醫學生也都是獨特的，但迄今，個人化的醫學教育仍較少受到關注。然而，事實上，表現前段的醫學生的需求是不同於後段的，這導致發展一個獨立的學習學程，醫學生可以隨著他們自己的步伐去學習與測試他們的理解程度。
　　大都數教育專家越來越認知到，教學方法應該適應學習者的個人習慣與需要，而不是採行目前存在統一或標準方法，且學生必須適應這種情況。
　　未來醫學院的課程模式，將會從修業時間固定，畢業的標準是可變的，轉變為一個課程的修業時間是可變的，但畢業的標準是固定的。此種適應性課程的引入不會容易，並且將需要不同的教學方法和評估。

8. 從失敗運用科技移轉到充分學習科技的創新和有效運用 (A move from a failure to exploit fully learning technology to its creative and effective use)：
　　科技越來越多被應用於醫療專業領域的教育。然而，目前的趨勢是用它來更有效地進行我們已經做了的工作。Dr. Harden建議未來醫學院需要更具創造性地進行規劃利用科技支持醫學教育改革。
　　在過去十年中，人們越來越多地使用教育科技，包括網路學習、複雜的模擬和簡單的聽眾反應系統 (IRS)。毫無疑問的，創造性和有意義地使用科技，在未來的醫學院中將佔據突出地位，並將使上述的適應學習等方法成為可能。此外，未來的醫學院，學習大數據的動態與分析也將發揮重要作用。

9. 從個別的學習評估轉向以學程為重點的學習評估 (A move from compartmentalized assessment of learning to program-focused assessment for learning)：
　　未來醫學院的評估方法中，績效評估 (performance assessment)、基於能力的評估 (competency-based assessment)、學習評估 (assessment for learning)，計劃性評估 (programmatic assessment) 和測驗增強學習 (test-enhanced learning) 等將佔有重要地位。學程為重點的學習評估將反映出真實的課程，以確保醫學生已具備在現實世界中，作為一名臨床醫療執業者的必要能力。
　　對醫學生的評估，例如溝通技巧，不僅僅基於他們在臨床技能測驗站 (OSCE) 中的表現，還包括問題導向學習 (PBL) 的輔導教師、臨床指導醫師的評估、醫療團隊的其他成員、患者和同儕，以及他們的學習成長歷程等的評估。學程為重點的學習評估評估不會只以作為決定學習者是否已達到所要求的能力和指定學習成果為目的（學習的評估 assessment of learning），也將指導學習者的學習（學習評估 assessment for learning），並且有助於他們的學習（測試增強學習test-enhanced learning) 。
　　對正在進行的學程學習評估結果的詳細分析，不僅與個別的醫學生有關，而且也會對教學和學程的決策，產生廣大的影響。

10. 從相對孤立的工作轉向更大的合作 (A move from working in relative isolation to greater collaboration)：
　　合作將是未來醫學院的一個重要特徵 - 其從執行學校的教育計劃的校內合作，與其他機構的合作，至跨越大學、研究所到繼續醫學教育的不同階段的合作。
　　在醫學院，不同課程階段的教師之間的合作，將突顯出水平和垂直課程的整合。所有利害相關者，包括其他專業人士，教育工作者，技術專家和患者，也將有一個密切的合作貢獻。
　　在過去，學習往往是一種單獨的練習，醫學生在教室聽教師演講，並自己做筆記，盡可能地透過書本或其他輔助工具學習，在某種程度上，合作是發生在問題導向的學習。可從預料的，高水準的合作，與透過網絡和同儕對同儕的教學的強大學習社團，將在未來的醫學院發揮重要作用。

結語：

　　在考慮到現實的醫學教育中發生的要求變革之呼喚與挑戰，以及如果我們要為未來的醫師提供適當的訓練，我們的需要是什麼？Dr. Harden 介紹了未來醫學院的10個特徵如表一可供參考。
　　事實上，要朝著這個方向提出的改革不會沒有它的困難。未來醫學院需要克服的障礙將包括教師們的抗拒、缺乏資源和時間，與醫學生的擔憂和憂慮，特別是如果影響醫師執照國考的通過率及申請不到住院醫師訓練課程的名額等。然而，醫學院的現狀不是一種選擇，教師和其他承諾醫學教育的人，不應該只是等待改變的發生。他們應該成為這個過程的一部分，為他們自己的學校創造一個激動人心的未來願景。

Reference：

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2. Harden R.M. Ten key features of the future medical school—not an impossible dream. Med. Teach. Published online： 16 Oct 2018. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/0142159X.2018.1498613.
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4. Wartman S.A., Combs C.D. Medical education must move from the information age to the age of artificial intelligence. Acad. Med. 2018;93：1107-1109. [published online ahead of print October 24, 2017]. https://insights.ovid.com/pubmed?pmid=29095704.
5. Frenk J., Chen L., Bhutta Z.A., et al. Health professionals for a new century： transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. Lancet. 2010;376(9756)：1923–1958. DOI： https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61854-5.

表一. 未來醫學院的10個特徵 (Ten key features of the medical school of the future)

	The past and present	The future
1	象牙塔 (The Ivory Tower)	現實世界和真實的課程 (The real world and the authentic curriculum)
2	個案的學習 (Just-in-case learning)	即時的學習 (Just-in-time learning)
3	基礎科學/臨床醫學分開 (Basic science/clinical medicine divide)	基礎科學與臨床醫學的完全整合 (Basic sciences and clinical medicine integration)
4	低估教學和教師 (Teaching and teachers undervalued)	認知教學和教師的重要性 (Importance of teaching and teachers recognized)
5	學生為客人 (Student as a client)	學生為合作夥伴 (Student as a partner)
6	神秘之旅 (A mystery tour)	課程地圖之旅 (A mapped journey)
7	標準的統一課程 (Standard uniform program)	自己適應的課程與自己適應的學習(Adaptive curriculum with adaptive learning)
8	失敗於科技的運用 (Failure to exploit technology)	科技的創新運用 (Creative use of technology)
9	個別化的學習評估 (Compartmentalized assessment of learning)	學習為重點的課程評估(Program-focused assessment for learning)
10	孤立的工作 ( Working in isolation)	更大的合作 (Greater collaboration)

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