Enews386 Z世代醫學教育的挑戰
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在2020年10月20日 (二) 12:07所做的修訂版本
高雄醫學大學e快報 第386期 分享園地
Z世代醫學教育的挑戰
本校醫學院 劉克明名譽教授
2020年9月20日，本校醫學系召開課程檢討會，徐系主任的報告中曾提及醫學系學生的回饋意見，顯示出近年來醫學教育所面臨的難題。謹將醫學系學生回饋意見摘要如下：
- A.基礎課程放在Block不太連貫，希望基礎課程能和臨床課程分開，以現在這種模式根本吸收不了，希望基礎課程移出Block。
- B.老師大部分都教得很好，但覺得不適合以Block斷斷續續的學，如果能像解剖、生化那樣連貫的課程，應該可以學得比較完整紮實。
- C.Block形式的上課雖然可以將臨床知識作結合，但若是真的要考試取向的話，或許基礎學科分開上，真的比較適合，也比較有大方向的了解。
- D.基礎課程請上紮實，現行Block基本就是大雜燴，內容豐富但缺乏深度 ，好像什麼都教了，但真的能吸收和了解、記憶的不知道有多少。
- E.坦白說，學校基礎學科老師其實相當認真備課，內容也都十分精實，應付國考其實綽綽有餘，但在Block既定框架下，基礎學科架構會變得較零散，待整體架構完備建立，經常是到考前3個月閱讀國考講義之時了!
- F.Block上課時，臨床相關的內容有點太多，其實對於國考並無幫助。學校教的內容與實際考題方向差異較大，課程內容與國考方向有些許不同 (整個系統架構的部分)，有些內容教了很多，但反而容易混亂沒抓到重點，有些國考重點則沒有教過。
- G.想要解決根本問題就是Block改制，反正去年加課這麼容易，砍某些課應該沒這麼困難吧，結論就是把現在這個設計超爛，被罵很多年但是死都不改的Block大改制。
- H.建立老師淘汰制度，淘汰一些教學爛的要死、認真給課後回饋，還會反過來質疑學生、不適任又沒教學能力的老師。
- I.個人覺得國考不過是自己的努力不夠，而不是一味檢討學校老師或課程。Block式的教學不是只有高醫採用，其他醫學系也有。總的來說，學校基礎課程的教學還OK，需要改善的大概就是希望每科可以在國考完後，老師根據考題新增課程內容(也就是如果考出沒有教的，就補進正課)。
- J.團隊合作學習 (TBL) 請廢除，浪費時間、無效益與效率，拜託請聽進學生建言。
- K.若將國考視為學校發展目標之一，那必須要有的自覺是，採用Block本身就存在學生對於該科目完整架構建立較散亂的可能性。然而現下制度的優勢是，對臨床的結合能力是不錯的。魚與熊掌二者不易兼得。
- L.加強國考應試訓練。
上述的醫學系師生所面臨的教學難題與相關的挑戰，不少國內、外醫學院也都曾經或正在面臨，也已有多位醫學教育專家提出各種看法，或分享解決之方法。謹摘要整理如下。
- 1.Z 世代的醫學生特質：
在考量如何改善面臨的這些難題或挑戰時，師長們宜對現代醫學生的學習特質有深入的了解。依據Dr. Eckleberry-Hunt 等人提出，在 1995至2012年出生的學生是屬於Z 世代 (Generation Z) 。他們從很小的時候就開始使用智慧型手機或電腦，不但對科技產品之操作技術很熟悉，並且使用全球Web (WWW) 進行社交媒體的連接並獲取多元且廣泛的資訊。他們通常較喜歡獨立自由的學習，例如網路課程，但是，他們也很重視與同儕和教師的互動 （Seemiller和Grace, 2017），因此教師宜精心設計主動學習的課程，可以讓他們在課堂內、外，為課程內容和同儕帶來更多參與（Alizadeh et al.2019）。
Parmelee等人提出Z 世代醫學生面臨的最大挑戰是：（1）他們對廣泛和批判性閱讀（細節和內容的深度）的抵制和缺乏經驗，然而那些是我們認為對於發展批判性思維是必要的。此外，他們自認已經 “長大了”， 能夠輕易地搜尋網站並觀看許多與 “學習” 相關的影片（Seemiller和Grace，2017年）；（2）他們不願透過討論，以探索取決於多個變項的解釋或高度關聯的選項的 “答案”，他們“只是” 想要答案。
- 2. 提升 Z 世代醫學生參與互動式上課的學習意願：
雖然 Z 世代醫學生喜歡獨立的學習， 但誠如Drs. Probe and Norden (2020) 的看法，要創造出最好的未來醫師，就需要學生們和教師身體力行的一起學習基本技能。 醫學生與同儕和教職員工之間的互動持續增加，可以增強學習效果，而 “課堂” 是進行此類互動的最理想且自然的場所。 教師要求醫學生們參加臨床前課程的整合教學課程，應該有助於培養他們的核心能力，包括重要的臨床決策、臨床推理和以患者為中心的醫療照護。
Dr. Parmelee等人 (2020) 文章提到，長期以來，課堂演講 (Lecture) 作為醫療科學教育教學的“策略”。 教師堅持 “演講” 式的授課深深植根於使用書面文字之前的傳統，它過去是、現在仍然是傳遞訊息的方法。 然而，Dr. Parmelee等人發現，就像美國其他許多醫學院校一樣，他們的醫學生上課出席率也降低至10％。他們也發現到現在所了解的關於一般學生如何學習、以及學生如何學習用於臨床推理所需的科學和生物醫學科學的認識已經完全不同。
為了改善學生的出席率及學習環境，Dr. Parmelee的學校 Wright State University Boonshoft School of Medicine， 其教師和主管們，根據大學數學和科學教育研究的新證據，證明了在大型教室中主動學習策略的好處，因此自2002年起，將 “基於團隊的學習 （Team-Based Learning, TBL）” 用作其新課程的核心教學策略，並導入 ”同儕指導 (Peer Instruction, PI)” 與 “問題導向學習 (Problem-Based Learning, PBL)” 。 到2017年，其醫學院課堂時間的約30％是無演講的 (Lecture free)，其餘的在講課結構中是互動式的。 他們已將其一些教室轉變為“主動學習空間 (Active learning space)”，並繼續推動“無演講” 的上課狀態。其結果是醫學生對TBL等上課方法的積極回饋，幫助他們減少了上課時間，且因為學業上的成果有所改善，導致醫學生主動參加並積極投入學習，而這在以往上課中是沒有發生的。
Dr. Parmelee等人提出，儘管當今的Z 世代醫學生較喜歡觀看視訊，但他們願意閱讀，以準備在課堂上的積極學習。事實上，教師們在規劃“主動學習” 的課前閱讀作業時，需要持續地考慮學生所需要花費的時間量，因為如果不切實際，學生會迅速放棄閱讀，排斥 TBL等上課方法。
醫學院的教學如能落實 ”同儕指導 (PI)” 、 “問題導向學習 (PBL)” 及 “基於團隊的學習 （TBL）” 的協同使用，會是醫學生掌握生物醫學和臨床科學的不錯選擇。
- 3. 國家醫師執照考試成果的提升 -- 頻繁的測驗 (Frequent testing)：
測驗主要被視為對醫學生應該學習到的知識的評量，並且有許多種類的測驗具有不同的含義，例如：高風險、低風險；旁聽的、教育的；自我管理的、教師管理的；選擇題、短文；口頭的、書面的等。 研究顯示測驗還可以增強學習能力，特別是在頻繁且有回饋的情況下進行的測驗（Larsen等，2009）。
美國醫學院學生和台灣的醫學生一樣，非常重視國家醫師執照考試的成績，因為這些考試結果會決定醫師職涯發展的下一步，即住院醫師的訓練、專科醫師資格、執業地點和收入的高低等。也因此他們內在的學習醫學的好奇心和學會批判性思考的內在動機，被外在國家醫師執照考試中取得好成績的動機所掩蓋。
Dr. Parmelee等人透過進行許多低風險的評量，包括同儕指導 (PI) 課程、問題導向學習 (PBL) 課程、團隊進行的MCQ考試等，來適度地減輕學生對 “大型考試”的關注，因為這些評量皆可得到即時回饋，並透過對同儕的對話和論證補強學生個人的表現。學生們一致表示他們對課程內容有了更好的“了解”，並對自己的知識基礎更有信心。Dr. Parmelee還要求學生們在參加課程的總結考試 (Course summative examination) 之前，必須在所有日常評量 (Daily assessments)中，達到最基本的個人表現水準；如果他們沒有達到最低的分數，那麼他們必須先去完成個人化的成功計劃 (Individualized success plan)，然後才能重新進入課程。
事實上，透過頻繁的低風險測試，醫學院教師和學生們，可以更好地了解學生所知道和不知道的內容，進而提升國家醫師執照考試的成果。
- 4. 重視利害關係人之回饋意見，並確實進行反應的行動：
1). 主管的全力支持為教改成功與否之最重要關鍵。大多數醫學教育機構中，院長擁有重大變革的權力，教改負責人必須在規劃教改的每個步驟中，儘早讓院長及相關主管了解與參與，成為課程變革的擁護者。 Dr. Parmelee的學校主管，因認知到他們的行政結構 （政策和程序）以及教職員工的未來發展，而進行必要的改變。例如“醫學生缺席政策 (Absence policy)”，他們對其進行了更改，允許醫學生們可以毫無問題地，在一個學期中缺席時間多達四次，從而在現實的範圍內鼓勵醫學生自律。
2). 課程委員會負責課程的計劃、執行和評估，必須落實教學方法的創新和教學品質改進流程，以確保新課程的長期成功。 幸運的是，Dr. Parmelee的學校 大約八位教師組成的團隊接受了變革的需求，熱衷於嘗試各種新的教學方法，不但在漫長的日常工作外，花費了很多時間，設計主動學習課程與收集回饋意見，並且參加許多會議努力的推動教改，成效顯著。
3). 醫學生之回饋意見最重要，儘管學生領導階層每年都會改變，但系主任與教改負責人與學生領導階層宜緊密合作，為不斷發展的“機構文化” 變化，與為“提高教學品質”所必需的持續的學生回饋意見，提供了積極的聯繫。學生回饋的意見經過師生們細心溝通與檢討後，建立共識，並進行調整或改革。
謹提供淺見，預祝醫學系二次教改順利成功。
- 參考文獻：
- Eckleberry-Hunt J, Lick D, Hunt R. 2018. Is medical education ready for generation Z? J Grad Med Educ. 10(4):378–381. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30154963/
- Seemiller C, Grace M. 2017. Generation Z: educating and engaging the next generation of students. About Campus. 22(3):21–26. https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1002/abc.21293.
- Alizadeh M., Parmelee D., Overman I., AlJasem M. 2019. Preparing learners for learning in the engaged learning classroom. MedEdPublish. 8(2):1–12. https://www.researchgate.net/publication/333521474_Preparing_Learners_for_Learning_in_the_Engaged_Learning.
- Charles G Prober C.G., Norden J.G. 2020. Learning Alone or Learning Together: Is It Time to Reevaluate Teacher and Learner Responsibilities? Acad Med. 2020 Sep 8. doi: 10.1097/ACM.0000000000003741. Online ahead of print. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32910002/
- 5Parmelee D., Roman B., Overman I., Alizadeh M. 2020. The lecture-free curriculum: Setting the stage for life-long learning: AMEE Guide No. 135, Med. Teac. 42:9, 962-969. https://doi.org/10.1080/0142159X.2020.1789083.
- 6Larsen D.P., Butler A.C., Roediger H.L 3rd. 2009. Repeatedtesting improves long-term retention relative to repeated study: a randomised con- trolled trial. Med Educ. 43(12):1174–1181. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19930508/
