Enews204 醫師的培育年限需要多久
出自KMU e-News
高雄醫學大學e快報 第204期 分享園地【醫學教育】
醫師的培育年限需要多久
2012年5月19日「2012醫學系學制改革研討會」於成功大學總圖書館國際會議廳舉行，由全國公私立醫學校院院長會議的學制改革與課程規劃小組主辦。其第二場演講是義守大學醫學院副院長蔡淳娟教授主講「醫學系課程規劃與整合」，筆者担任主持人。在介紹主講人時，筆者引用 Dr. Kappagoda的文章提出好醫師 (good doctor) 之培育就如好的紅葡萄酒 (good red wine) 之釀造，需要有最好的原料、技術及時間，亦即葡萄品種要最好、最好的讓造技術與過程、及成熟的時間。未成熟的不是好紅酒，但過熟的，甚至是釀造最佳的紅葡萄酒，都不是好紅酒，正如同訓練不足的醫師無法勝任醫療的重任，但訓練期間太長，不但會失去醫師臨床能力的顛峰，而且縮短其執行醫療服務，貢獻社會的寳貴時間。目前台灣一般醫師的培育時間是醫學院七年、PGY一年、住院醫師三至四年; 自2013年開始推動將醫學院的課程改為六年，PGY為二年等醫學教育的改革。
醫師的行業是終身主動自我的學習，因此一般醫師基本臨床照護能力的培育時間多長較適宜，是一個值得探討的議題。最近澳洲與美國的醫學專業期刋及醫學教育者提出醫師的訓練時間太長，且沒有証據顯示長時間的訓練與醫師的臨床能力的提升相關，因而提出縮短醫師訓練時間的看法。筆者謹重點介紹如下。
澳洲MJA News and Career Editor Dr. McNamara以Sydney Liverpool Hospital, Department of Plastic Surgery的主任 Dr. Sandercoe之學醫過程為例，探討醫學教育的培育時限。Dr. McNamara 報導 Dr. Sandercoe 在孩童時期看到電視台播放全世界第一個開心手術，他就知道他將耒要成為一位外科醫師。他在 17歲時被保送直接就讀雪梨大學醫學系 (undergraduate medicine of the University of Sydney)，在學醫過程中，他從來沒有休過任何假，持續接受17年的訓練，一直到他 34歲時，才成為一位完全合格的外科醫師 (fully qualified surgeon)。Dr. Sandercoe 認為這麼長時間的訓練過程，有時會感到挫折，但也提供他成為合格外科醫師後的信心與廣擴的臨床能力。
澳洲醫學院採學士後學制之醫學系，學生入學時已 22歲，念醫學系至少需要四年，加上實習醫師訓練一年、住院醫師訓練至少一年、專業訓練三至八年，亦即一位大學畢業的醫學生，往往需要至少9至14年才能進入專科醫師訓練。在 1960年代，高中畢業者花費最少7年即可成為一般科醫師，但現在大學畢業生則最少要花十年，亦即要成為合格的醫師也越來越高齡。
雪梨大學Professor Celermajer (Scandreft Professor of Cardiology) 認為醫師的訓練太長，對社區醫療與醫師本人都是一種傷害。他認為人在 35歲之前精力最充沛，最富有創造力的，也是最有貢獻的。如果醫師能夠在 30歲就能夠完全自主，則其對社區群眾更有價值。執同樣的看法是雪梨大學 Associate Professor Jorm (Coordinator of the Personal and Professional Development Theme)，她建議與其強調醫師家庭友善時間 (family-friendly hours)，不如更睿智的去縮短醫師的訓練時間，冀以訓練出更年輕的醫師。
在縮短醫師的訓練時間方面，美國賓州大學Dr. Emanuel與史丹福大學Dr. Fuchs在今年三月份 JAMA的文章 “Shortening medical training by 30%”，提出之看法為:美國醫師之教育與訓練的實際上浪費是在沒有證據可提升醫師的臨床技能或醫療品質，就增加其訓練的年限。此訓練時間的浪費，加重了年輕醫師的財務負担及醫療照護費用的增加。事實上，醫師訓練的平均時間是可以縮短約三分之一，而不致於傷害醫師的能力或醫療品質。
首先從美國理想的醫師之傳統印象來看，Dr. Emanuel與Dr. Fuchs認為，長期以來，美國理想的學術的醫師 (ideal academic physician) 須具有三種專長 -- 敏銳的診斷專家及具同理心的臨床醫師、多產的研究者、 及才華煥發的教師。同樣的，臨床醫師被認為是全能的，有能力處理所有的疾病。其後果是一個廣泛的醫師訓練制度，包括要給所有的醫師強制的研究經驗，及強調醫師的自律更甚於團隊為基礎的醫療照護。
但新的醫學教育模式認知臨床與科學之複雜度的增加，沒有醫師能夠成為一位具有三種不同專長的專家 (competent triple threat)，即僅有少數臨床醫師將可能是研究者，而且沒有一位臨床醫師有能力瞭解每一件事情，即使是在他們自己的專科領域。耍執行有效果的醫療照護，需要跨多學科合作的醫療團隊。美國醫學教育需要適應此醫療環境及理想的醫師之變化。而在目前醫學教育訓練過程中，Dr. Emanuel與Dr. Fuchs認為有四個階段提供明顯的機會可以縮短大多數醫師的訓練時間。
1. 醫預科的訓練階段 (Premedical Training Program):
美國有超過 30所醫學院成功地採行 6或 7年制醫學教育課程，將醫預科的修業年限從典型的大學四年課程減少為 2至 3年。而絕大多數的英國與歐洲醫學院則是招收高中畢業生的六年制專業訓練學制。因此醫預科可縮短至少一年。 加拿大 Dr. Crockford 等人以226位醫學院畢業生的研究報告指出，醫學院入學前接受二、三、四年不同年限的大學教育者，他們在醫學院畢業時的臨床能力與成熟度沒有差別。Dr. Emanuel與Dr. Fuchs也認為目前並沒有証據顯示六年制醫學教育畢業者，在醫師執照考試或臨床醫療服務的表現較差。學生有選擇去念傳統的四年制大學的自由，但醫學院不應該把它訂為入學門檻。
2. 醫學院的訓練階段(Medical Training Program):
Dr. Emanuel與Dr. Fuchs 提及自從1910年美國 Flexner Report 推荐醫學教育要有二年的臨床前科學訓練 (preclinical science training)，接着二年臨床訓練以來，傳統的醫學院訓練課程是四年。
但加拿大 McMaster University Michael G. DeGroote School of Medicine於 1964年創辦即採三年制，其另一所University of Calgary Faculty of Medicine 的課程也是採三年制。在美國，1997年開始，賓州大學的臨床前科學課程是一年六個月，Duke University 醫學生第一年上基礎科學、第二年完成核心臨床見習、第三及第四年則專心於研究與選修科目。迄今沒有証據顯示這些不同學制訓練的學生，在醫師執照考試、住院醫師的職位或其他可計量的能力之表現較差。可見重要的臨床病人照護技巧是能夠在不到二年的臨床訓練期間即可獲得，例如Harvard University 醫學院僅要求學生完成 15個月的臨床學科輪科學習 (clinical rotations)。
Prof. Pallay (Chair of Department of Family Mwedicine at Mercer University School of Medicine, Savannah, Ca.) 則提出在傳統的醫學院課程，很多醫學系四年級學生主要在專科輪科學習 (specialty rotations) 及奔波於尋求住院醫師訓練的面談，但那些一開始就知道他們要進入家庭醫學科的學生則不需要醫學系第四年。 因此 Prof. Pallay 質疑醫學院是否需要有第四年。
Dr. Emanuel與Dr. Fuchs也認為醫學院訓練課程要縮短一年 (臨床前課程半年與臨床課程半年)，而且不會影響學生學業上的表現並不難，但同時需加強持續的學生個別化的教導 (individualization) 及核心能力的評量 (assessment of core competency)。
3. 住院醫師的訓練階段(Resident Training Program):
住院醫師的訓練期限是否可以縮短呢? Dr. Emanuel與Dr. Fuchs認為內科、小兒科及採類似的三年住院醫師訓練課程之學科，其第三年的訓練，基本上並不是在確保其成為有能力的醫師 (competent physician)。在這一年的住院醫師主要工作在參與實習醫師的督導與教學，選修其他課程、及參與某些臨床個案的研究等。這些工作雖然有其價值，但並不是要成為一位知識淵博的臨床醫師必要的活動。事實上，很多受訓者被允許縮短其進入臨床次專科訓練前的受訓時間，亦即將為期三年的住院醫師訓練時間縮短為二年。例如Dr. Iannelli就提及小兒科醫師之訓練過程，包括為期一年的實習醫師與二年的住院醫師的訓練。因此Dr. Emanuel與Dr. Fuchs建議內科或小兒科住院醫師訓練之第三年或外科專科住院醫師訓練的研究年能夠刪減，並不會影響受訓者的臨床能力的品質。
4. 次專科研究員訓練階段(Subspecialty Fellowship Training Program):
典型的內科及小兒科次專科訓練課程為期三至四年，其架構包括一或二年照護病人的臨床訓練、執行會診、及其他病人為中心的活動，再跟隨着二年是減少臨床服務時間，專注於研究。Dr. Emanuel與Dr. Fuchs建議在次專科學習病人照護的能力，可以在一或二年內的密集臨床訓練完成，至於外科次專科的訓練期限，可以減少在一般外科的受訓時間而縮短。
未來醫師培育過程的建議：
目前美國醫師之培育過程，從大學、醫學院、住院醫師、研究員、至次專科醫師，平均約14年，依前面的建議則能夠減少至10年或大約30%的訓練時間。
Dr. Emanuel與Dr. Fuchs 認為浪費社會上受最高教育及最聰明的人之時間是不合倫理的 (unethical)。美國即將要致力於減少醫療保險的預算 (Medicare budget) 及州政府將刪減對醫學教育的支持，因此醫學中心需要更有效率的進行住院醫師的訓練，以節省經費做為對應。此外，目前美國醫學院畢業生平均貸款美金 160,000元，醫師訓練時間的縮短，醫學生最明顯受益為可以減少一年學費、生活費的貸款至少美金 50,000元 (Dr. Ortoski, Chair, Department of Primary Care Education, Osteopathic Medical School, Pa)。另一個醫師訓練時間縮短所產生的優勢是，醫學教育的領導者將被迫改變醫師培育的過程，以臨床醫療照護重要內容為課程教學之焦點、删除不必要的及重複的課程內容，實施成果為基礎的教育 (Outcome-Based Education)。
結論:
Dr. Emanuel與Dr. Fuchs提出美國醫學教育的目標是到2020年，醫師培育時間要減少百分之三十。但事實上為了加速培育一般科醫師 (primary care physician)，以應社會的需求，美國在最近五年中，已有四所醫學院開始實行或正在發展三年的醫學教育課程，包括 Mercer University School of Medicine、Lake Eric College of Osteopathic Medicine in Eric, Pa、Texas Tech University Health Sciences Center School of Medicine in Lubbock、及 Louisiana State University School of Medicine。另外三所醫學院也正在申請補助實行三年制醫學教育課程。
目前台灣的社會及群眾皆努力於檢視非必要的醫療服務，以減少寶貴的醫療資源的浪費，筆者建議也需要注意如何減少醫師培育過程的浪費，並且能更嚴謹的規劃醫學教育課程。
參考資料:
- 劉克明, 林其和. 習醫之道-談醫學系六年制新課程 . 醫療品質雜誌. 5(6):79-81, 2011.
- Crockford P.M., Gupta D.M., Grace M.G.A. Requirements for admission to medical school: How many years of university study are necessary? Can Med Assoc I. 153 (11), 1595–1600, 1995.
- Emanuel E.J., Fuchs V.R. Shortening medical training by 30%. JAMA 307 (11), 1143-1144, 2012.
- Kappagoda A. Training doctors – too long in the cellar? MJA 196 (8), 489, 2012.
- Krupa C. Med School on the fast track: A 3-year degree. Amednews.com. May 7, 2012. http://www.ame-assn.org/amednews/2012/05/07/pr120507.htm (accessed 06/07/2012)
- McNamara S. Does it take too long to become a doctor? MJA 196 (8), 528-530, 2012.
- Iannelli V. Years of school to become a pediatrician: Becoming a pediatrician. About.com Guide Updated March 05, 2006. http://pediatrics.about.com/od/becomingapediatricianqa/a/05_years_school.htm (accessed 06/07/2012)
