Enews219 醫學院成果導向的醫學教育與好醫師的培育（上）

出自KMU e-News

高雄醫學大學e快報 第219期　 分享園地【醫學教育】

醫學院成果導向的醫學教育與好醫師的培育

醫學院 劉克明

成果導向的學習 (Outcome-based Learning) 是目前醫學教育的一個改革重點，其目的在培育出符合社會期待，提供高品質醫療服務的好醫師。成果導向的學習之課程甚受各國醫學教育界重視。

加拿大醫師與外科醫師皇家醫學會於 2005年出版 The CanMEDS 2005 Physician Competency Framework，原先設計為應用於畢業後的專業訓練計畫，但後來也被運用於畢業前的醫學教育訓練。CanMEDS 2005 提出醫師的七個角色、也是醫學教育的訓練成果:

1. 醫療專家 (medical expert): 具診斷與治療技巧，可提供有效的與倫理的病人照護。
2. 溝通者 (communicator): 能建立與病人及其家屬之治療關係。
3. 合作者 (collaborator): 能與其他醫師及醫療照護專業人員一起有效地工作。
4. 管理者 (manager): 能有效地運用資源去平衡病人照護、學習須求及外面的活動。
5. 健康擁護者 (health advocate): 能有效地貢獻於改善病人與社區的健康，而且認知醫療照護中造成的失誤並適當地反應。
6. 學者 (scholar): 能成為指導者及終身學習者。
7. 專業人員 (professional): 能提供廉潔、誠實且具同情心之最高品質的照護，展現適當的個人與人際間的專業行為，而且能瞭解其行動之後果及個人能力之極限。

筆者曾介紹美國密西根大學醫學院與日本九州大學醫院的成果導向的學習之課程，謹再介紹歐洲的醫學院相關的課程，並探討其與好醫師之相關性，以供各位關心醫學教育之師長參考。

2005年，歐洲著名的愛爾蘭皇家外科學院醫學院進行課程改革，成立課程目的工作小組，聘請24 位委員，由醫學教育教授擔任主席。課程目的工作小組參考英國、加拿大、美國、澳洲等國家醫學教育的課程目的，開始建立一個新的課程資料庫計畫 (curriculum database plan)，主要目的是在設計與發展一套包羅廣泛的課程成果 (curriculum outcomes)。

這些課程成果被整合成為五個主題: 生物醫學科學與研究、臨床醫學、臨床能力、人口與國際醫療、及個人與專業的發展。每一個主題又細分為五個層級 (Level I-V) 的學習成果。醫學院各教學模組可藉此學習成果去規畫它們的課程地圖。其醫學院課程及學習成果 (Outcomes of medical curriculum and learning) 整合成為五個主題 (Themes): 生物醫學科學與研究、臨床醫學、臨床能力、人口與國際醫療及個人與專業的發展。每一個主題又細分為五個層級 (Level 1 - 5) 的學習成果。

主題一：生物醫學科學與研究 (Biomedical Science and Research)，其五個層級的學習成果為:

• 瞭解健康與疾病的科學基礎:

1. 瞭解人體分子的、細胞的、組織、器官與系統的構造。
2. 瞭解人體細胞、組織、器官與系統的構造與功能之間的關係。
3. 瞭解應用一般的治療介入於醫療照護的科學基礎。
4. 展現有能力去觀察及解釋細胞、組織、器官與系統的異常構造與功能障礙。

• 瞭解基礎科學與臨床情境的相關性:

1. 展現具有能應用於一般的臨床表現的基礎科學之知識。
2. 展現對臨床醫療科學及實證為基礎處置的發展過程之瞭解。
3. 展現具備一般臨床檢驗室的檢驗及其他診察技術的科學基礎之知識。

• 瞭解科技於醫學的角色:

1. 展現對應用於臨床檢驗室及其他診察方法的科技角色之瞭解。
2. 展現對使用於病人監視及引發臨床症狀的科技之瞭解。
3. 瞭解資訊科技做為臨床醫療時，診斷、開處方及監視的資源角色。
4. 能夠選擇及解釋適當的診斷檢驗。

• 瞭解科學知識之極限:

1. 瞭解醫學科學知識是快速地發展，而且需要經常批判性的複習。
2. 瞭解目前對疾病過程與治療途徑的科學理解之極限。

• 瞭解構成生物與轉譯的研究、實證為基礎的臨床研究、與醫療服務研究的基礎之定性與定量的方法。

1. 展現有能力批判性回顧科學的與臨床的文獻，且應用其於病人的照護。
2. 知道一般應用於醫學的研究設計模式，它們的優點與缺點。
3. 瞭解在評量生物醫學與臨床結果之議題，包括評分的格式、失誤、偏見、嚴謹與正確性。
4. 有能力運用數目與圖表摘述定量的數據。
5. 瞭解人類學與社會科學定性的研究之技術運用。
6. 瞭解於進行醫學研究時有關的倫理議題。
7. 瞭解醫學研究的科學基礎，包括生物學與轉譯醫學的研究、臨床研究與醫療服務的研究。

主題二：臨床醫學 (Clinical Medicine)，其五個層級的學習成果為:

1. 瞭解疾病發生的病理機制:
   1. 敘述一定範圍發生的病理機制及臨床表現。
   2. 展現有能力解釋及依先後順序列出臨床的徵候與症狀。
   3. 展現有能力進行一個有系統，而且有焦點問題的內科與外科病史詢問，並說明相關的臨床發現。
   4. 辦認病人情況所需要之外科或內科的急診處理。
2. 展現有能力在初級、次級及三級醫療場所會診時，發展一個與年齡適當、病人為中心的治療計畫。
   1. 能說明與整合病史、身體檢查的發現、實驗診斷科的檢驗及影像研究的結果、以及其他相關的數據，做出一個適當的診斷或鑑別診斷。
   2. 在不同的臨床情境，對各類的病人表現，能概略提出適當的內科與外科的介入。
   3. 宣布其他醫療專業人員在指定病人之處理的貢獻程度。
   4. 能整合醫院出院、照會、檢驗、復健計畫及病人復診成為病人專屬的處置計畫。
   5. 對不同的病人表現，能創作與支持合理、依情況、成本效益的檢驗計畫。
   6. 瞭解實證醫學為基礎醫療照護之原則。
3. 瞭解治療:
   1. 瞭解一般藥物學介入之證明基礎與應用，以及它們相關的副作用。
   2. 瞭解醫師在健康促進、健康維持及疾病的預防之不同角色:
      1. 瞭解醫師在治療個別病人時之角色，並且瞭解於藥物治療、健康維護和緩和療法之間，處理方式之差別。
      2. 瞭解評量及改變病人行為的證據基礎。
      3. 瞭解醫師在個別病人層級的健康促進與疾病預防的角色。
4. 展現出瞭解心理、社會、政治、經濟、環境、文化及信仰的等因素對個人健康的影響。
   1. 瞭解健康維護、醫療尋求行為、醫療建議諮詢過程、及健康問題的自我管理等之心理與社會的決定因素。
   2. 瞭解傳統與其他的醫療照護模式臨床治療之間的關係。
   3. 瞭解不同的團體對健康與醫療照護需求之社會及文化的期望。
   4. 瞭解醫療照護環境之地理與文化的關係，如何影響臨床醫療的執行。

主題三：臨床能力 (Clinical Competence)，其五個層級的學習成果為:

1. 展現有能力系統化地問出與說明臨床的徵候與症狀。
   1. 展現有能力執行病人身體局部與系統的檢查。
2. 展現有能力執行臨床的操作，特別是在救命的情況下所需的操作。
   1. 展現有能力去執行核心臨床的操作 (core clinical procedures):
      1. 橈動脈脈搏，
      2. 末稍動脈脈搏，
      3. 血壓，
      4. 體溫，
      5. 最高呼氣流率 (peak expiratory flow rate)，
      6. 血糖，
      7. 利用 Multistix 分析尿液，
      8. 大便潛血測試，
      9. 懷孕測試，
      10. 執行心電圖檢查並說明其結果，
      11. 基礎代謝指數 (BMI) 之計算，
      12. 成長圖 (growth chart) 之解釋，
      13. 測量中央靜脈壓力 (CVP)，
      14. 經皮測量氧氣飽和度 (transcutaneous O2 saturation)，
      15. 急救，
      16. 基本的生命維持，
      17. 施與氧氣治療，
      18. 靜脈穿刺，
      19. 血液培養，
      20. 設立靜脈注射裝置，
      21. 尿導管置入，
      22. 粘液、大便、尿液的收集，
      23. 為外科的操作而刷手及穿無菌袍，
      24. 洗手技術，
      25. 皮膚縫合，
      26. 傷口照護及基本的傷口包紮，
      27. 準備非經腸胃道途徑給藥 (parenteral administration) 的藥物，
      28. 施與靜脈、肌肉及皮下注射，
      29. 依胰島素移動標度之處方 (prescription of insulin sliding scale)，
      30. 處理靜脈灌藥之容積測量唧筒 (volumetric pump)，
      31. 進行鼻、喉及皮膚塗抹，
      32. 子宮頸抹片，
      33. 陰道檢查，
      34. 於病歷撰寫用藥及開處方，
      35. 要求血液配對檢查，
      36. 準備輸血，
      37. 眼底鏡檢查，
      38. 視野測試，
      39. 耳鏡檢查，
      40. 視力評量，
      41. 瞳孔反射評量，
      42. 眼運動評量，
      43. 直腸檢查，
      44. 動脈血氣體採樣，
      45. 噴霧療法藥物與大量藥物 (volumatic medication) 的施與，
      46. 鼻胃管的插入，
      47. 靜脈導管的插入。
3. 展示能對不同的溝通需求的團体，包括同僚與其他醫療專業人員、病人及他們的家屬、看護者、律師與翻譯者等，進行適當的溝通技巧。
   1. 展示有能力去完成一個有效的會診之特定的任務:
      1. 奠定基礎並建立關係，
      2. 開始會診並設定會診之事項，
      3. 建立、認知並集合病人的需求，
      4. 收集資訊，
      5. 解釋診斷與計畫，並協商處理的計畫，
      6. 建構及安排優先順序，
      7. 結束會診並建立未來處理之計畫。
   2. 展示有能力去認知且處理特殊的問題與情境，包括:
      1. 文化與社會的多元化，
      2. 醫療失誤與抱怨，
      3. 年齡相關議題，
      4. 難處理的情緒的反應，
      5. 告知壞消息，
      6. 敏感的議題，例如: 性慾、虐童、後天免疫不全、智能的疾病，
      7. 溝通減弱，例如: 智力、聽力、視力及語言的障礙，
      8. 特殊的臨床環境: 精神病學、急診醫學，
      9. 特殊的解釋: 告知同意、風險處理、健康促進、行為改變。
   3. 展現有能力去適當地運用各種溝通方式或工具去記錄、組織與呈現資料，包括:
      1. 口語的; 一對一與一對多，
      2. 電話，
      3. 書寫的; 病人的記錄、出院與會診摘要、研究材料等，
      4. 電腦及網路。
   4. 瞭解提供及時地與詳盡的溝通給醫療單位之一般科醫師、對外連絡的護士及同僚，讓病人接受適當的醫療系統及其他的行程之必要性。
      1. 展示對實証為基礎的溝通之瞭解，以及有能力去說明及適當地奉行。

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