Enews112 【醫學教育】歐美醫學教育之現況及最新發展
出自KMU e-News
高雄醫學大學e快報 第112期 分享園地【醫學教育】
歐美醫學教育之現況及最新發展
參加歐洲醫學教育學會年會報告
醫學院 劉克明副院長
2007年度歐洲醫學教育學會 (AMEE 2007) 於 2007年8月25日至29日，在挪威北方小鎮Trondheim, Norway 召開。與會人員有來自全世界75個國家的醫學教育專家及醫師等近1700人，主辦單位為歐洲醫學教育學會 (Association for Medical Education in Europe, AMEE) 及挪威Norwegian University of Science and Teaching （NTNU）。開幕典禮是由歐洲醫學教育學會主席，英國蘇格蘭Dundee University醫學院教授Dr. Ronald Harden主持。
Dr. Harden致開幕詞時，表示非常歡迎一千多位來自世界各國的基礎醫學教師、臨床教師、醫師、醫學研究專家及行政主管參加本年度的大會。本年度大會之主題為 ”Learning by Doing”，會議重點包括課程設計（Curricular planning）、教學與學習（Teaching and learning）、網路學習（E-learning）、評量（Assessment）、畢業後及繼續教育（Postgraduate and continuous education）等。
本次會議方式分為：大會特別演講（Plenary Presentation），Fringe sessions，Workshop，Short communications，Poster, Pre-conference programs 等。
台灣參加之與會人員包括高雄醫學大學、台大醫學院、成大醫學院、輔大醫學院等多個學校之教師及醫師，共發表演講及壁報論文10餘篇。筆者承蒙國科會及校方補助參加會議並發表論文。
筆者謹將本次會議之重點摘述如下。
第一場大會特別演講 (Plenary I) 由Dr. Marc Prensky 主講，題目為 〝Don’t bother me, I’m learning〞. Dr. Prensky 是教育家、作家、諮詢專家、電腦遊戲設計者，也是國際有名的演說家。他曾創造50多部與教育有關的遊戲軟體，是運用電腦遊戲於教育之先驅者。他曾在美國Johns Hopkins University School of Nurse 任教30多年，最近才退休。
Dr. Prensky演講的子題目為 “醫學教育及專業繼續發展的新學習方法”（New Approach to Learning in Higher Medical Education and Continuity Professional Development）。
首先Dr. Prensky提出雖然目前的醫療科技己非常進步，但迄今仍有很多醫療的問題存在，例如：癌症、HIV、醫療關係、倫理問題的挑戰、新的流行疾病、肥胖等等，傳統醫學生學習方式的改善，是否將有助於解決這些問題？ 今日醫學生與過去是不同的，他們是在數位時代中學習成長的，是所謂的數位化特質 (Digital Nature) 的 e世代學習者。
近年來醫學教育有許多的創新，例如：線上醫學院（Online Med School）、個案導向學習（Case-Based Learning）、電腦化學習（Computerization）、診斷機器（Diagnostic Machine）及整合教育系統（The Engaging Educational System）。
利用 Simulators 的模擬教學（Simulation learning）也是目前最新的教學方式，Dr. Prensky認為這些創新如能夠再配合電腦遊戲（game），成為simulation game則教育的效果會更佳。
因為目前電腦遊戲的特點為迷你（mini）、複雜（complex）及超高速（super quick），讓操作者以整合方式去學習（learning with engageness）。事實上，最近已有論文提及電腦遊戲造就出更好的醫師（games make better doctors），例如：腹腔鏡手術專家。電腦遊戲不但減輕醫師的壓力，也減少37%的手術失誤，而且醫師態度也變得更好。
Dr. Prensky也提到在繼續教育常用的電腦遊戲 “Cyber Rounds”。已被紐約愛因斯坦大學醫學院承認為九學分的課程，同時電腦遊戲也被用來減少開刀前的焦慮、訓練biohazard物質的處理等。Dr. Prensky 強調有1/3醫學生承認在上課中玩電腦遊戲，90%醫學生反應上課無聊，醫學教育為什麼不用電腦遊戲來教學呢？
Dr. Prensky提議創造電腦遊戲為基礎的醫學教育（create game-based medical education），以技術（technology）為基礎，創造數位特質的網路生活（The Digital Nature E-life），讓學生快樂的學習。
因此應用電動遊戲在教學時，其設計要能有效的應用、實用、整合式的教學以配合學生的天賦才能 (instincting)。其內容包含顏色、聲音、動作（sight, sound, motion — SiSoMo）及故事（story）。目前的醫學院因種種因素，真正採用game去教學的並不多！
Dr. Prensky 結論是電腦遊戲 (games) 可以提供動作快速、有效率、活潑生動的學習，改變醫學生的知識、態度、技巧、感受等，是網路資訊時代最值得採用的新教學工具。
筆者聆聽 Dr. Prensky演講內容之感受為：
今日E世代的學生是數位化特質（Digital Native）的學生，他們運用視聽及電腦遊戲（Video and computer game studying），以預備他們自己在21世紀的生活。 他們利用數位化學習有關未來的事情包括從合作風險、至策略的形成、執行、以及複雜的道德及倫理的決定。
雖然很多成年人誤解電腦遊戲的潛力及教學價值，但仍然有不少具有數位特質的教師（digital native teacher），了解到能夠如何利用電腦遊戲去教導學生解決高階的問題（advanced problem- solving），學習語言及認知技巧、進行多元的工作及併行的處理（multi-tasking and parallel processing）等。
在演講過程中，Dr. Prensky 充分利用電腦遊戲、活潑生動的動畫、音響效果、及強烈對比的色彩，來吸引與集中聽眾的眼光及注意力，是非常傑出的示範教學。
筆者建議，為了提昇上課品質及效果，可以採用電腦遊戲來教學‧
第二場的大會特別演講 (Plenary IA) 是由美國Florida, Florida State University, Department of Psychology 的Dr. K. Anders Ericsson 的演講。其講題為 ”Enhancing the Development of Professional Performance: Some Insights from Expert Performance and Deliberate Practice.”
Dr. Ericsson 是精神科的博士，畢業於Sweden University of Stockholm. 他專門研究音樂、下棋、運動等方面的專家表現之認知的機制。他從事於專家的專業表現，藉由複雜的認知機制進行分析及探討，他對這些不同領域專業獲得卓越表現的原因，有很傑出的研究成果。
一開始演講，Dr. Ericsson 即提出專家卓越表現的理論架構，是延伸到專業的表現及其發展的評量，迄今己經出版多本有關專家表現分析的專書。
Dr. Ericsson的演講首先引用西方哲學家亞里斯多德 (Aristotle) 的名言：從實做中去學習 (we learn by doing)，以獲得實際的技巧(acquiring practical skill)，做為專業表現 (professional performance) 的發展基礎，也是醫師發展成專家的基礎。
以醫師培育過程的歷史來看，Dr. Ericsson引用Harvard University Medical School 為例，在1810年，醫學生的訓練只有三個月的上課，然後是接受多年甚至幾十年的臨床訓練。到了1839年，Harvard University的醫學院課程延長為四個月，隨後在1841年，醫學生須要接受二學期的完整課程，再經過面試及格後才可以畢業。
1910年，Dr. Abraham Flexner提出醫學生的學習，應該與其他專業人士的學習一樣，例如要花100小時練習騎馬或公開演講者，至少要接受一個小時上課，被告知要如何去做，再花四個小時去觀察老師如何做，其餘九十五個小時是要自己去練習的時間。
傳統的專業之學習是在教室中獲得各種知識，再到工作現場去得到專業的經驗。其過程可以參考Dr. Hubert Dreyfus所說的：由初學者 (novice)，資深新手 (advanced beginner)，能勝任的 (competent) 、熟練的 (proficient) 到專家 (expert)。事實上，傑出的醫師並不是他比別人的知識更豐富，而是他比別的醫師更有智慧，更聰明，更有修養或是更具藝術家的技巧。
而所謂的專家，是能夠依狀況做出立即的、經過考量的反應、以及直覺的判斷。這些都是他們經過與處理了上千次的各種狀況後，實際經驗的累積之結果。
Dr. Ericsson以他多年來研究的對象，包括西洋棋手、運動選手、舞者、音樂家等專家傑出的表現，分析其成功的原因。他認為經驗是必要的，但是還不夠，還需要有人指導，訓練及進行長期、重複的練習與改進 (instruction, training, and practice)。例如連續翻觔斗 (double summersault) 的高難度動作也是經由這套過程而訓練出來的。
要表現得跟專家一樣的好，除了上述的幾個條件外，還要具備動機 (motivation)、樂於參與 (participation) 及天生的才能 (talent)。
有動機參與者，在接受訓練後，身體會產生適應及改變，例如長跑選手在接受長期及激烈的訓練時，肌肉會更協調、新陳代謝亦會改變、肌肉纖維也會變粗、心臟及血管也會擴大、對運動產生的熱也更能調適，整體的結果當然會有更好的成果，表現更佳。
另外，要重視回饋 (feedback) 對專家表現的影響。運動選手、音樂家、棋手等專家都非常重視回饋的意見，並藉著這些意見，其專業的表現也越來越佳。
Dr. Ericsson的結論提出，著名的棋手不在於他超人的記憶力，而是他具備超人的選棋下棋能力；良師並不是他超人的名望，而是他有高超能力去改善學生們的表現；良醫並不是他有超人的知識，而是他能超過一般醫師的善待病人。
第三場的大會特別演講：基礎科學與醫學教育（Plenary II: The Basic Sciences and Medical Education）. 由英國Dr. T Robents主持，主要演講者Dr. Wojciech Pawline， 演講題目為 ”Transformed Gross Anatomy In A Revised Medical Curriculum”.
Dr. Pawline 是美國米里蘇達州Rochester, MN. USA, 梅約醫學院（Mayo Clinic College of Medicine）解剖學科教授兼主任。他擔任課程發展與創新的助理院長。教學方面則擔任醫學院學生、住院醫生、研究人員及其他醫療產業人員的解剖學、胚胎學、組織學的教學。教學及行政經驗非常豐富。
Dr. Pawline 之演講重點為：為反映美國醫療照護系統的持續性改變，醫學教育課程也在改變。醫學生除了基礎科學知識及臨床知識外，也需要學會新的技巧及能力。而傳統的基礎科學課程提供教育管理原則、資訊技術、領導能力、建立團隊技巧等機會。
大體解剖學是解決有關於專業素養，例如尊重、責任、隱私、自我省思及人際間溝通技巧等議題的第一門課程。在更新醫學課程時，大體解剖學課程不應只被視為是一門基本的科學課程，而也被認為是一個提早去教導未來醫學們新技巧及能力的機會。
在演講中，Dr. Pawline回顧傳統課程中，解剖學教學的歷史及沿革。在醫學教育者推動新的課程時，解剖學的授課時數往往是第一個被要求縮減的，當然其教學內容也要跟著濃縮，例如傳統的解剖學教學時數全部共約160-180小時，但是在新的課程整合時，往往只剩下100-120小時，教學內容也相當大的部分要求學生自己預先預習，在實際授課教學時，也只能提重點而已。
因此在推動這種新課程，如何才能達到解剖學的教學目標，吸引學生學習解剖學的動機，以及造成學生深刻難忘的學習成果呢？這是Dr. Pawline給與會者的take home message.
第四場大會特別演講 (Plenary III) 主講者是澳洲University of Western Australia (UWA, Australia) 的Dr. Paul G. McMenamin，其演講主題為 ”Body painting as a teaching tool in the teaching of anatomy to medical students and life drawing artists.” 他在演講中提出了新的解剖學教學方法及實施策略，其成果深受學生認同。
Dr. McMenamin 是西澳大學University of Western Australia 醫牙健康科學院副院長，也是解剖與人體生物學家（School of Anatomy and Human Biology）的教授。他從事醫學院以及畢業後的專科醫師，特別是婦產科及眼科醫師的臨床及外科解剖學教學多年，教學經驗廣泛且豐富，擅長於運用各種活潑生動的教學法，例如模型的建立及身體的彩繪等，去教授解剖學。
Dr. McMenamin之演講重點：西澳大學醫學院在推動更進一步整合型的系統為基礎課程時，Dr. McMenamin一直在發展而且嘗試各種創新教學方法，並且合併於現行的表面解剖學、放射線學及大體解剖的教學中。其中之一即是身體彩繪（Body painting），非常受歡迎，也非常成功。
演講中，Dr. McMenamin安排一位年輕女模特兒上台，並邀請幾位來賓上台，在模特兒身上進行全身肌肉之彩繪。其彩繪結果不僅僅是一個驚人的教學及學習工具，也呈現了一個活生生的3D藝術成果。模特兒並且走到台下，將全身彩繪結果供與會者參觀，拍攝留念。這種教學真的是 ＂從中作學＂的一個最佳例子，學生一定可以獲得終身難忘的學習成果。
討論會 (Symposium) 方面，較特別的有:
- Symposium 2A:
主題為“Playing the Game: Structured Educational Experience”。主持人是Dr. Lynne Allery，參予討論的包括Dr. M. Prensky，Dr. M Degg，Dr. J MacDorald等人討論之重點:
Dr. Allery的引言為教育的理論支持應用多種不同方法及互動，去刺激學習者並且支持學習，在醫學教育的教學器材目錄上，教育的遊戲 （educational gaming）是一個有價值的而且有用的補充教材，但它仍然是個未被應用的資源。
電腦遊戲及模擬提供有結構的學習經驗。與其給予學生暴露於一個被動的、講課的、教師主導的課程，電腦遊戲及模擬提供學生多種不同的方式及不同學習環境的學習機會，從被動變成主動參與學習的過程。
從學習者的期待，教育的電腦遊戲能夠在一個可免於風險的環境中，幫助技巧的發展，提供對行為的了解並且幫助自我的警覺。在醫學教育者而言，電腦遊戲增加了教學的多方面性，提供捕捉注意力的策略，改變課程的步調，而且可以提出一個能夠記得住的學習過程摘要的結論。
然而，如果要從此種課程得到任何教育上的利益，基本的遊戲是要有完善的結構，有明確的規則以及很清楚的學習成果。其次，在遊戲中教育的價值是什麼？如何評量它？重要的是它們如能夠被運用於醫療照護的內涵體制中，訓練者如何確保遊戲能夠從僅僅是好奇的項目，改變成包含強烈的新奇價值而升級，而不是僅僅在推薦它而已。
最重要的是輔導老師（facilitator）如何能夠確保這種學習，能夠將它們轉換在臨床的內涵中，以及如何能夠去準備解決隱藏在遊戲經驗中，未被解釋的問題及無法控制的後果。而這些都是在規劃運用 ＂playing the game＂於醫學教育時 所需要注意的。
- Symposium 4A:
主題為 ”State of Implementation of the Bologna Two - Cycle Format in European Medical Education” 主持人是 Dr. M Patricio，參予討論者有Dr. Olle Th. J. ten Cate， Dr. Janke Cohen-Schotanus，Dr. Eran Gessel等。
歐洲醫學教育之新發展是此 Symposium之焦點。
Dr. Patricio的引言為: 歐洲29個國家之教育部長於西元1999正式簽定布洛那宣言(Bologna Declaration)，其目標在增進各國之間大學生、教師及研究人員之移動性，包括在各國大學的選課、承認各國大學之學分，以期促進歐洲各國在教育品質的確保及課程發展等問題的合作，並可互相承認學士、碩士、博士等學位。其最後目的是在2010年建立歐洲高等教育特區 (European Higher Education Area)，以吸引世界各國的學生，並提供高品質的就業人才。至2007年九月，歐洲已有46個國家簽字加入此宣言。
歐盟成員國家，正在全力推動高等教育畢業資格之互相承認，以提升產業就業人員水準及從業人口之比率，但與一般大學生學習及畢業資格之認定，醫學教育因牽涉到各國臨床服務的法律規定，因此歐盟成員國之醫學教育專家在本會中提出到目前，各成員國的情況並進行討論。
主持人 Dr. Patricio 提出目前雖然歐洲各大學已很熱烈在推動高等教育畢業資格之互相承認的計畫，但在醫學院校方面的進度進展緩慢，這並不是歐洲醫學教育者不同意此計劃，而是他們在更進一步思考各醫學院校之間的進一步交流、更可朋比的資格認定、以及整體的、更高的畢業標準。
最明顯的問題是在Bologna model，依此 model，歐洲全部國家的大學皆要採取二循環課程系統 (two cycle system) 的教育學制及認證，亦即三年的大學學位加上二至三年的碩士學位。此模式之優點是完成第一循環的學士畢業生，可去就業或進一步的再去深造。但在醫學教育方面，要依此模式是有困難的。
因為歐洲大學醫學院大多是採基礎與臨床醫學整合型課程，學生一進入醫學院即需接受完整的六年整合課程，無法再分割成三年加三年的二循環系統模式。雖然有些國家醫學院曾在醫學生修完前三年課程，告知學生如果想去歐洲其他國家大學念碩士學位，可以先頒給學士學位証書，但學生們仍繼續要在原學校念下去，並未要求頒發學士學位証書。
世界醫學教育聯盟 (WFME) 主席Dr. Hans Karle認為如果要把醫學院課程勉強去分為兩部份，在不同國家的醫學教育品質的保證、畢業資格的標準及言語的障礙等專業問題，將會使得在不同國家的醫學教育系統之間的流動遭遇到困難。
雖然有這些困難，但仍有一些國家改變他們的醫學教育制度去配合Bologna model。例如瑞典醫學院已採用二循環制度，丹麥醫學院也導入學士後制度，西班牙、法國、奧地利、比利時及荷蘭等國家的醫學院也正在考慮如何引入此二循環制度。
英國愛丁堡大學醫學院教授Dr. Allan Cumming 則認為，最低限度Bologna宣言只要修完醫學院三年課程，就授予一個醫學士學位 (Bachelor of Medicine)，但事實上並沒有改變任何事情，因此這個學位幾乎可以說是一個鬼學位 (ghost degree)。他認為如果要求醫學生完成五或六年之醫學教育，再授給另一個學士以外的學位，那就是一種創新了。
Dr. Cumming 認為醫學院最重要的是醫學教育的成果，亦即是學生的學習成果 (learning outcomes) 是否能勝任醫師的職責，目前他領導一群歐洲大學醫學院的教育專家成立一個MEDINE (Medical Education in Europe的縮寫) network，正在研擬醫學生必備之一般及特殊的臨床技能。
將來他希望各國醫學院在課程及臨床實習，皆能有一致的水準，才能在應徵醫療工作時有一致平等的機會。
Dr. Karle也帶領MEDINE的一組專家，進行研究如何保持教育品質的標準，他指出Bologna宣言不僅僅是在規格化，而且要求和諧及一致性 (harmonization and compatibility)。 Dr. Karle認為要成立一個共同的歐洲醫學院評鑑系統 (European Accreditation System of Medical Schools) 以維持畢業生的品質，在目前是不可行的。他希望的是先建立一個大家認可的標準，再讓各國醫學院能照此標準去進行改革，未來也可採用此標準作為國際評鑑系統之依據。
他建議醫學教育的改革，Bologna Declaration僅是醫學教育根本改革的一個助力或觸媒，真正的改革要靠醫學院自己去進行，而非由外力強迫施壓的結果。 Dr. Cumming領導的MEDINE，其目標要根本解決歐洲醫學教育者在教育方面的、機構方面的，及畢業生品質的難題。
目前的主要活動有五個方面：
- 建立歐洲醫學教育一致的核心能力及學習成果，
- 發展一個國際性資格認證的架構，
- 發展可以應用於歐洲之醫學教育過程的品質保證之標準，
- 促進醫學教育的透明化及大眾對醫學教育的了解，
- 探討並且發展醫學教育與研究之間的聯繫。
目前已有超過100個醫學院與機構參加MEDINE，其網站為www.bris.ac.uk/medine
專題討論部分:
與筆者較相關的是如何挑選適當的醫學生等招生入學部份，摘要如下。
- “Academic and non-academic predictors for acceptance to medical studies at Witten/Herdecke University – finding of a QUEST – analysis”.
Dr. Hofmann等學者應用QUEST-analysis去分析醫學生學術性的及非特性的預測因子，與其被醫學院錄取之間的相關性，他們將預測因子按積分、敏感性及特異性排序。這些分析結果，確定及支持該校招生過程，能夠招到所期待的品質之定義的學生。
- “Analysis of academic achievement of transferred medical students in Yonsel University Medical School, Korea”.
轉學生在醫學院學術表現的分析，此論文之背景主要是韓國Yonsei University Medical School將於2009年招收大學畢業生，接受四年醫學院課程畢業後，通過國家執照考試即為醫師。目前則先嘗試讓有醫學相關背景的大學生轉至醫學系就讀，並分析其學術的表現，以便建立新的入學制度。
Dr. Lee分析從1998年到2006年共有94個轉學生，其GPA、學術表現及個人的背景，與那些非轉學的醫學系進行比較分析。結果顯示，主修藝術及社會學科的轉學生，其GPA並未低於那些主修自然科學者。主修藥學、獸醫學、護理學、生物科技的轉學生在醫學系的表現成績甚佳。
結論為轉學生雖入學時背景不同，但在醫學系的學習成果與非轉學生有同樣的卓越表現。
- “Using the Multiple Mini-Interview to select applicants to medical school”.
美加等國家之醫學院在挑選醫學系學生時，申請人的大學成績之 GPA 往往被用來預測其入學後，學術功課方面表現之重要依據。然而申請人其他諸多的行為及品格等特質，以及非認知方面的變數 {non-cognitive variables}，例如人際間的相處技巧、誠實、專業素養等，在醫師這專業是非常重要的特質，卻一直缺乏客觀、可靠的評量工具。醫學院在招生時，除了考量 GPA外，要如何去客觀的評量這些特質，以期能從諸多申請人中，挑選出最理想、最適合念醫學系的學生，是長久以來醫學院招生時最重要的任務與挑戰。
自從 2004年，加拿大 McMaster University School of Medicine 的 Dr. Eva 等學者發表應用類似 OSCE 方式的多元短站面談 {Multiple Mini-Interview, MMI} 招生的成果後，由於其具客觀性及公平性，信度及效度皆佳，全世界己有很多醫學院校模仿，採用 MMI 來選擇醫學生，並且在此會議中發表成果。
由於MMI甚獲國際醫學界肯定，謹建議臺灣各醫學院招生面試時，可考慮採用 MMI。.
摘要
2007年度歐洲醫學教育學會 (AMEE 2007) 於 2007年8月25日至29日，在挪威Trondheim 召開。
大會特別演講人Dr. Prensky，他演講的內容是探討“醫學教育及專業繼續發展的新學習方法”，他建議電腦遊戲 (games) 可以提供動作快速、有效率、活潑生動的學習，改變醫學生的知識、態度、技巧、感受等，是網路資訊時代最值得醫學教育界採用的新教學工具。
Dr. Ericsson的特別演講是有關於專家的專業表現，藉由複雜的認知機制進行分析及探討，他提出培育臨床醫療專家的理論架構。
Dr. Pawline 與Dr. McMenamin 等人分別報告在進行醫學教育改革中，課程內容最多、授課時數最多的人体解剖學及其實驗課，如何配合臨床教學重點，調整其講義內容、改變授課方式、提供網路學習資源、增加人文相關之議題，並且採用人體彩繪的 “實做中學習”，以期在大量縮減授課時數下，達到教學目的。
Dr. Patricio等人則討論在1999年，歐盟國家簽訂 Bologna Declaration後，歐洲高等教育開始採行 two- cycle format，歐洲各國醫學教育界也因此聯合成立 MEDINE network，重新規畫新的教育制度之現況。 在醫學生招生方式方面，歐美多所醫學院都提出採用多站迷您面試 (multiple mini-interview, MMI)，以挑選適當的醫學生之論文報告，顯示此招生方式己被廣為採用。筆者謹將專參加此次歐洲醫學教育學會，所獲得歐美醫學教育新發展之重要資訊提出報告。
感想：
本次AMEE 2007學術活動項目廣泛，共達80多個子題及項目，場地又分散在相距約10min車程的兩個單位的許多小教床室或建築物中，單單花時間在找場地已經是夠煩人的了，加上天天下雨、交通不便，而且食物、住宿費用又高，雖然在學術收穫甚多，但真的不是一次很好的與會經驗，這些缺點也是未來要辦國際學術研討會需要避免的。
誌謝：
筆者非常感謝國科會及高雄醫學大學之補助，得以參加AMEE 2007會議並發表論文，謹於此致謝。
