Enews229 2013 年第一次全國醫學生臨床技能測驗紀要
出自KMU e-News
高雄醫學大學e快報 第229期 分享園地【醫學教育】
2013 年第一次全國醫學生臨床技能測驗紀要
高雄醫學大學醫學院 劉克明
台灣大學醫學院 蔡詩力
台北榮民總醫院於 2013年 6月30日主辦 “2013 年第一次全國醫學生臨床技能測驗 (OSCE) -- 實務與經驗分享” 院際檢討會，筆者應邀致詞，談本次之醫學生臨床技能測驗情形，謹將內容摘述於下。
為了醫學院畢業生臨床醫療照護能力及病人安全的醫療品質把關，經過 2011年、2012年的試辦全國臨床技能測驗 (OSCE) 成功後，考選部於 2012年正式公布，自 2013年起，台灣醫學生完成能力為基礎的醫學教育課程 (Competence-based curriculum) 後，必須通過全國臨床技能測驗 (OSCE) 的評量，才能報考國家醫師執照考試第二階段的筆試，台灣學生去國外完成醫學教育訓練者亦比照辦理。
I. 評量醫學生的臨床能力:
評量醫學生的臨床能力有其重要性與必要性，除了悠關民眾的生命安全外， 2007年， 美國紐約 University of Rochester School of Medicine and Dentistry 的Dr. Ronald M. Epstein，他在 The New England Journal Medicine 發表的一篇文章 “Assessment in Medical Education” 中，提出評量習醫者的臨床能力有三個主要目標:
- 藉評量提供學習者未來學習的動機與方向，以最佳化學習者所有的能力，
- 藉評量辦識能力不佳的醫師，以保護民眾的健康與生命安全，
- 藉評量提供一個選擇適合於接受更高階醫療專業訓練的醫師。
II. 2013年全國第一次臨床技能測驗 (OSCE):
因此全國臨床技能測驗 (OSCE) 的目的，亦即在挑出臨床醫療照護能力不佳、不足以勝任畢業後 PGY等進階醫療專業訓練的國內、外醫學院醫學系畢業生。2013年全國第一次臨床技能測驗 (OSCE) ，是在考試院考選部、行政院衛生署、與行政院教育部主導下，成立試務委員會，並委由台灣醫學教育學會負責承辦全部的試務。在整個規畫試務及測驗期間，上述的主管單位皆全程參與，並且安排考試委員、部長、次長等長官實地訪視 23個考場，使得整個試務順利進行、圓滿成功。
這次考試仍考 12站，題目分成標準化病人題與臨床技能操作題，命題方式仍參照 2011年、2012年的試辦命題模式，但增加評分參考用的各站錄影光碟片。考題的開發是依試題小組規畫的測驗藍圖 (OSCE Blueprint) ，分別請各醫學院依所分配到科別之主題擬定及編撰 OSCE試題個案，經過試演、試評的信度測試，及預測後，拍成參考影片，送經 OSCE 辦公室進行考題格式檢查、OSCE 試題委員會委員共識會議的審查、配題、試題信度測試及建置評分參考後，再經過考選部試題專家的指導修正，才成為正式的考題。整個命題過程嚴謹且力求精確完美。
2013 年第一次正式的全國醫學生臨床技能測驗 (OSCE) 時間共六天，分為4月26、27、28日，5月3、4、5日舉行。考試場地分為北區、中區、南區及東區，共 23個考場，全部測驗 117個梯次。每一梯次皆 12個測驗站，12位考生同時進行測驗。參加測驗的考生包括國內西醫學系、中醫學系双主修及國外醫學院醫學系畢業，而且通過國家醫師執照考試第一階段測驗者，共約 1300位。六天臨床技能測驗，共約 800位醫師擔任考官 (Rater) 與預備考官，參與測驗的標準化病人 (Standardized patient, 簡稱 SP) 約 650位，試務與行政支援人員等至少 800位。測驗結果，13位考生未達及格標準，未通過率約 1%，比 2011、2012年低。
本次測驗結束後，仍比照前二年，以問卷調查及Likert scale評分方式，蒐集考官、標準化病人與考生的該次測驗的感受與回饋意見，冀以提供未來持續改善試務的依據。筆者謹將 2013年之回饋意見及得分，與 2012年之問卷統計結果比較於下。
- 2012-2013全國臨床技能測驗 (OSCE) 考官回饋問卷統計結果比較:
2013年的 8 項問題及得分分別為:
- 測驗題的內容及其難度合宜 – 4.15,
- 評核表評分項目合宜 -- 3.93,
- 評分說明清楚、合宜 – 4.03,
- 測驗時間 (8 mins) 長短合宜 – 4.20,
- 考官評分共識參考影片有助熟悉本題評分 – 4.23,
- 試場移動路線規劃清楚、合宜 – 4.50,
- 試場各項鈴聲、廣播清楚、合宜 – 4.49,
- 考場試務人員紀律良好 – 4.67。
此問卷以考場試務人員紀律良好，最獲考官肯定; 另一方面，考官對評核表評分項目是否合宜，認為尚有改善空間。考官的回饋意見，除第二項評核表評分項目合宜，得分 3.93 外，其餘 7項得分皆大於 4.0，2013年 8項問題得分都比 2012年明顯改善。
2. 2012-2013全國臨床技能測驗 (OSCE) 考官對標準化病人 (SP) 演出評核表統計結果比較:
2013年的 8 項問題, 包括正向題與反向題。
I. 正向題 6項問題及得分分別為:
1. SP演出可靠，演出一致性佳 -- 4.37,
2. SP模擬的身體症狀、心情夠真實 – 4.29,
3. SP的肢體語言能符合角色的要求 – 4.28,
4. SP能夠自然的回答問診的問題 -- 4.37,
5. SP的表情能符合角色的要求 -- 4.27,
6. SP沒有與考生進行考題劇情以外的對話 – 4.52。
II. 反向題2項問題及得分分別為:
1. SP刻意操弄訊息 -- 1.82,
2. SP過度質疑或挑戰學生的問診 -- 1.71。
此問卷以SP沒有與考生進行考題劇情以外的對話，最獲考官肯定; SP的表情能符合角色的要求部份，考官認為尚有改善空間。2013年正向題與反向題的得分，皆比 2012年明顯改善。
3. 2012-2013全國臨床技能測驗 (OSCE) 標準化病人回饋問卷統計結果比較:
2013年的 8 項問題及其及得分分別:
1. 考前演練之參考影片，提供良好的演練依據 -- 4.61 ,
2. 考前演練時，標準化病人訓練師提供充足，良好的演練協助 – 4.80,
3. 考前演練時，考官提供充足、良好的諮詢與協助 – 4.81,
4. 劇本提供之訊息足夠演練、演出之需要 -- 4.61,
5. 每梯演出次數尚可負擔 -- 4.57,
6. 換場休息時間足夠 – 4.52 ,
7. 考場試務人員紀律良好 -- 4.73,
8. 本次活動聯繫作業順暢 – 4.70。
此問卷以 “考前演練時考官提供充足、良好的諮詢與協助，以及SP訓練師提供充足，良好的演練協助”，最獲得標準化病人肯定，待改善的是換場休息時間不足。然全部 8項問題的得分皆比 2012年改善。
4. 2012-2013全國臨床技能測驗 (OSCE) 考生回饋問卷統計結果比較:
2013年的 10 項問題, 標準化病人測驗題 6 項問題及其得分分別:
1. 考試內容來自於平日所學內容 -- 3.82,
2. 試場各項標示與移動路線規劃清楚、合宜 – 4.18 ,
3. 試題指引內容清楚、訊息足夠 – 3.79,
4. 各站標準化病人的演出皆像是真實病人 – 3.71,
5. 標準化病人題考試時間 (8 mins) 長短合宜 – 3.54,
6. 標準化病人題考試難度合宜 -- 3.55。
此問卷以 ”試場各項標示與移動路線規劃清楚、合宜” 最獲得考生肯定; 然而考試時間 (8 mins) 長短及考試難度則有待改善。與 2012年比較，問題項目1 4 有比 2012年改善; 項目 5 維持與 2012 年相同; 項目6 - SP 題考試難度增加 (3.6 0 3.55) 。
2013年 10 項問題, 技能題 2 項及其得分分別:
7. 技能題考試時間 (8 mins) 長短合宜 – 3.29,
8. 技能題考試難度合宜 – 3.64。
此二項問題得分皆比 2012年高，顯示考生己較能適應此種考試。
2013年 10 項問題, 整體性問題 2 項及其得分分別:
9. 試務運作流程順暢、紀律良好 -- 4.13,
10. 整體來說，測驗難度？ (非常簡單：1～非常困難：5) – 3.55。
第 9 項得分比 2012年有改善，第 10項得分比 2012年高，顯示考生認為
2013年測驗難度略增 (3.24 3.55) 。
III.2013年全國第一次臨床技能測驗 (OSCE) 檢討:
2013年6月17日台灣醫學教育學會 OSCE 辦公室召開第三次會議，由楊理事長主持，檢討2013年第一次全國臨床技能測驗 (OSCE) 試務。
A. 會議中提出的問題與建議如:
1. 考官認證 - 部分考場提供之申請認證者包含中醫師，建議本（2013）年開始新申請者，須提供西醫專科醫師證明文件。
2. 校外考官分派-部分考場提供之外派考官名單，於學會排定後，仍變動或/取消行程。
3. 報名費不敷使用。
4. 標準化病人演出不一致：部分考場SP 演出經驗不足。
5. 部分考場標準化病人題，未依照考題設定安排年齡相符之標準化病人。
6. 考生於測驗期間手機響。
7. 某考場未於開題(9:00)前連線成功。
8. 部分考場各類人員動線衝突；診間隔音、收音不佳導致考試受到干擾；考場人員管制與機密性之掌握。
9. 操作技能題：各考場提供之道具不一致；所需技能測驗時間不一致 (部分任務過多）； 操作技能和真實情況有差距。
10. 登入成績，宜安排專人登分與進行數次核對分數。
B. 重要決議如:
1. 2013年開始，新申請考官認證者，須提供行政院衛生署核發之西醫專科醫師證明。
2. 建議從 2103年第二次臨床技能測驗申訴程序，改為一次申訴(二階段)辦理。
3. 2104年臨床技能測驗，外派考官之比例為50 % (每個考場 6 位外派考官)，原則上每個考場依照學會規定，設定外派考官之評分站別。
4. 建議各考場加強標準化病人訓練，並聘用有演出經驗之標準化病人。
5. 考場需加強管制通訊用品。
6. 2103年第二次臨床技能測驗時間：2103年10月12日和10月13日。
感想與建議:
理想的臨床技能測驗 (OSCE ) ，强調一致性，即考間設施的一致性、考題難易度的一致性、考官訓練內容的一致性、考題評分項目一致性、考官評分標準的一致性、標準化病人訓練及演出的一致性、技能測驗模具的一致性、測驗過程及時間的一致性、及格標準的一致性等，以避免各種主觀因素可能影響到考生的能力表現。為達到理想的臨床技能測驗 (OSCE )，筆者謹建議:
理想的臨床技能測驗 (OSCE ) 考題:
1. 能充分配合考生臨床課程的訓練範圍與結果，避免過度專科化的題目。
2. 考題的考生指引，應明確指出考生在該測驗站的任務為何。
3. 考題個案的情境 (case scenario) ，應清楚的設定。
4. 要求考生完成的工作項目，應考量測驗的時間是否足夠?
5. 臨床技巧題的比例可逐年減少。
6. 應增加態度面向、鑑別診斷、臨床決策及綜合性題目，冀以讓考生全力發揮，充分表現臨床技能訓練的成果。
理想的臨床技能測驗 (OSCE ) 考官:
1. 熱心醫學教育，認同臨床技能測驗 (OSCE ) 的理念。
2. 接受過完整的考官訓練課程，並實際擔任過考官多次，經驗豐富。
3. 守時，不遲到早退。
4. 精神、體能與健康狀況皆甚佳。
5. 熟悉測驗站考題的內容及評分表各項目的義意。
6. 具敏銳的觀察力及判斷的能力。
7. 具一致性的評分專業能力，能公正的依評分標準給分。
8. 具良好溝通能力及處理突發狀況的能力。
9. 願意接受考官評估及進階訓練，以持續評估能力的成長。
理想的臨床技能測驗 (OSCE ) 標準化病人:
1. 熱心醫學教育，認同臨床技能測驗 (OSCE ) 的理念。
2. 專業、敬業，守時。
3. 精神、體能與健康狀況皆甚佳。
4. 遵守個案的要求與指示，不自我主張或跨張表演。
5. 表情與表現皆逼真自然，符合實際的個案情況。
6. 能一再重覆、正確的表演，且表現穩定，一致性佳。
7. 配合度高，樂於接受指導，能自我省思與改進。
8. 願意接受標準化病人評估及進階訓練，以持續評估能力的成長。
理想的 OSCE 試務工作，需要:
1. 卓越的領導者。
2. 訓練有素、默契佳的團隊合作。
3. 即時機動應變的能力。
4. 遵守OSCE試務中心及辦公室的規定，依法確實執行。
5. 獎懲須分明。
6. 試場軟、硬體設備要符合要求，且運作順暢。
誌謝:
1. 2013年全國 OSCE 測驗，承蒙 教育部、考選部、衛生署、TMAC、醫策會、台灣醫學教育學會、考試委員、全國公私立醫學校院校長、院長、師長、各教學醫院臨床技能測驗中心、台灣標準化病人協會與全國醫學生等的支持，謹此致謝。
2. 非常感謝各校考官、標準化病人訓練師、標準化病人、護理師、電算中心技術師及臨床技能中心行政人員等的全力支持與貢獻。
3. 台北榮總教研部醫學教育中心多年來對全國 OSCE 測驗的熱心支持，謹此致謝。
參考資料:
1. Epstein RM. Assessment in medical education. NEJM. 356: 4. 387-396. 2007.
2. 台灣醫學教育學會 OSCE 辦公室第三次會議紀錄. 2013.06.17. 台大醫學院。台北。
3. 102年第一次臨床技能測驗—實務與經驗分享: 台北榮民總醫院客觀結構性臨床測驗院際研討會系列之九。2103.06.30. 台北榮民總醫院。台北。
