Enews297 台灣醫學系教育縮短成三年制的可行性(2)

出自KMU e-News

台灣醫學系教育縮短成三年制的可行性(2)

本校 醫學院 劉克明 教授

I. 2013年網路問卷調查結果：

　　2013年，60% (75/125) 醫學院院長回應，其中，56% (42/75) 的醫學院院長， 強烈地或多少同意醫師的訓練時間能夠被縮短; 39% (29/75) 醫學院院長認為醫學生的大學學習時間可以被縮短; 56% (42/75) 醫學院院長認為醫師的醫學院訓練時間可以被縮短; 29% (22/75) 醫學院院長認為醫師的住院醫師訓練時間能夠被縮短; 44% (33/75) 醫學院院長認為醫師的研究員 (Fellow) 訓練時間能夠被縮短。

　　26% (810/3150) 住院醫師訓練課程主管回應，其中，25% (203/810) 住院醫師訓練課程主管認為醫師的訓練時間能夠被縮短； 51% (413/810) 認為醫學生的大學學習時間可以被縮短; 29% (235/810) 認為醫師的醫學院訓練時間可以被縮短；15% (122/810) 醫師的住院醫師訓練時間能夠被縮短；14% (113/810) 認為醫師的研究員 (Fellow) 訓練時間能夠被縮短。

醫學教育的訓練時間被縮短相關的障礙為：

成熟度不夠 (醫學院院長 40%, 住院醫師訓練課程主管 58%)；學術的重點不足 (醫學院院長 34%, 住院醫師訓練課程主管 59%)；感受到的畢業生的競爭 (醫學院院長 30%, 住院醫師訓練課程主管 41%)；及缺少明顯的專業認同 (醫學院院長 24%, 住院醫師訓練課程主管 36%) 等。

醫學教育的訓練時間被縮短可能相關的優點為：

提早接近已知的職業生涯路徑 (醫學院院長 65%, 住院醫師訓練課程主管 61%)； 加速進入研究生涯的途徑 (醫學院院長 65%, 住院醫師訓練課程主管 62%)； 減少貸款 (醫學院院長 89%, 住院醫師訓練課程主管 80%)；及加速取得雙學位 (醫學院院長 71%, 住院醫師訓練課程主管 60%) 等。

在回應醫學院院長中，45% (34/75) 認為他們機構的住院醫師訓練課程，會接受三年制醫學系課程畢業的申請者。如果醫學院訓練時間要縮短，84% 認為要透過能力為基礎的過程 (Competency-based progression)，而且僅允許少數的學生。在住院醫師訓練課程主管中， 66% (535/810) 認為他們專科的課程時間的長短是最適宜的，並有 47% (381/810) 指出他們機構會接受三年制醫學系課程畢業的申請者。

II. 2014年網路問卷調查結果

　　2014年，55% (154/281) 醫學院的院長回應，包括67位醫學院教育院 (Educational Deans, EDs)，87位醫學院院長 (Deans of medical school, D) 。其中，71% (48/67) 的醫學院教育院長，認為醫師的訓練時間可以被縮短; 而47% (31/67) 認為醫師的醫學院訓練時間可以被縮短。

　　28% (880/3094) 住院醫師訓練課程主管回應，其中，42% (370/880) 住院醫師訓練課程主管，認為醫師的訓練時間能夠被縮短；32% 認為醫師的醫學院訓練時間可以被縮短。整體而言，與 2013年比較時，有更多住院醫師訓練課程主管同意，醫師在醫學院的訓練時間可以被縮短。。

　　醫學院的訓練時間是否可以縮短部分，有回應的醫學院127所中，7% 醫學院有三年制醫學系課程，4% 醫學院正在發展中，35% 醫學院正在考慮中。76% 有或正在發展三年制醫學系課程的醫學院，希望一班的學生當中，不要超過25% 的學生人數進入三年制醫學系課程；而有 50% 的醫學院則希望一班的學生中，不要超過10% 學生人數進入三年制醫學系課程。

III. 三年制醫學系課程可能的優點

　　67% 回應的醫學院院長與住院醫師訓練課程主管，將減少學生的貸款列為第一個優點。其他的優點依序為：
　　加速至臨床職涯的途徑、加速獲得雙學位的通道、增進 UME與 GME 的連接、增加進入基層醫療行業者、減少臨床要求而聚焦於研究、消除研究要求而聚焦於練習臨床照護、確保醫師工作人力的多元化。

　　開放性問題的回應，最常見的是減少學生貸款的負擔， 此種負擔會減少選擇基層醫療與非程序性的專科醫師 (Primary care and Non-procedural specialties)的申請者。其次的優點是可提早進入醫療行業，優先接受專科醫師的訓練。

IV. 三年制醫學系課程可能的不利

　　回應的醫學院院長與住院醫師訓練課程主管，將“減少畢業後一般醫學適當的獨立的準備 (Reduced readiness for PGY-appropriate independence)” 列為第一個不利項目。其餘依序為: 減少補充課程的接觸，例如: 安全、品質保證、公共衛生 (Reduced exposure to Complimentary curricula, such as safety, QI, public health)；太早投入專科 (Premature commitment to a specialty)；倦怠/疲憊 (Burnout/exhaustion)。

其他的不利包括

1). 醫師的能力較不足 (Less component physicians): 對醫學整體的瞭解不夠，整體的能力不足，學生很難學習到成為一位好醫師的整體的知識，進來的四年級實習醫師在基本的病態生理學與疾病過程的知識基礎非常不足。

2). 減少探究其他專科與決定專業選擇的時間 (Decreased time to explore other specialties and make career choices): 三年制的三年級學生非常焦慮未來專業的選擇，減少接觸到及熟悉許多臨床專科，減少可能進入醫師科學家的管道。

3). 更擔心成熟度與個人的發展 (Further concerns about maturity and personal development): 缺乏對正在痛苦的病人及病痛的需求的處理，與病人的關係、與病人的同理心的成熟度、情緒的成熟度與臨床的成熟度。

4). 具體課程上的不足 (Specific losses to the curriculum): 課程內容缺少病人安全、溝通技巧、醫療品質保證、研究的經驗，在臨床的接觸與科學的接觸亦不足等。

結論：

　　美國少數醫學院在學生完成三年訓練後，即授予醫學士學位。雖然三年制醫學教育的醫學院數目在逐漸增加中，然而醫學教育領導者，對於這種縮短訓練時間的醫學教育制度的需要性的看法並不一致。

　　Dr. Cangiarella 等人進行院長們與課程主管們 (Program directors, 簡稱PDs) 的問卷調查，以瞭解目前三年制醫學教育課程的現況，而且去探索他們對縮短的醫學院的需要的認知，以及三年制醫學系課程的優點與缺點，2014年調查結果，回應的醫學院中，7% 有三年制醫學教育課程，4% 在發展中，35% 正在考慮中。，47% 院長及 32% 訓練課程主管們同意有可能需要短期醫學系課程。在優點方面，兩者皆同意，三年制醫學教育最大優點是學生減少貸款 (68%)。缺點包括預備獨立自主的時間減少了，接觸與安全及品質改進相關的補充課程 (Complimentary curricula) 的時間減少了，太早進入專科，及可能的過勞。訓練課程主管們擔心其接觸臨床的深度，指揮病人照護的經驗，去承擔增加的責任的能力，成熟的程度，及對專業選擇的確實性等。

　　2012年，Dr. Emanuel 和 Dr. Fuchs 提出美國醫學教育目標，在 2020年要縮短 30% 的訓練時間，而且不影響其所訓練的醫師的醫療服務品質。但依據 2016年，Dr. Cangiarella 等人的研究成果，雖然美國醫學教育三年制醫學系對一些特別挑選的學生群有其優點，然而其成熟程度、臨床暴露的深度、及臨床能力不足等為其缺點。在加速培育醫師，以應付醫師人力不足時，必須特別注意改善這些缺點，預先準備適當的教學師資與完善的教育環境，以避免養成能力不符合社會須求的醫師。

　　事實上，美國醫學教育制度是招收大學畢業生接受醫學專業訓練，台灣的醫學教育如要實施三年制醫學系，以加速醫師人力之培養，筆者建議宜採行三年制學士後醫學系教育制度，招收特別挑選的大學畢業生接受醫學專業訓練，以養成臨床醫療照護能力符合社會需求的醫師。

誌謝：

　　筆者非常感謝紐約大學醫學院病理學科Dr. Joan Cangiarella (Department of Pathology, New York University School of Medicine, N.Y.) 同意翻譯，謹於此致謝。

參考資料：

1. 沈能元、劉嘉韻. 推「不分科醫師」 救人力荒-- 衛部規劃 照顧住院者可年增150名新血。蘋果日報A2. 105.08.01.
2. J. Cangiarella, C. Gillespie, J.A. Shea, G. Morrison, S. B. Abramson. Accelerating medical education: a survey of deans and program directors. Med. Educ. Online 2016, 21: 31794. http://dx.doi.org/10.3402/meo.v21.31794.
3. E.J. Emanuel, V.R. Fuchs. Shorten medical training by 30%. JAMA. 307:1143-4, 2012. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1105095.
4. British Medical Association. Doctors urge caution over proposals to shorten training time. The Guardian. 30 January 2015.https://www.theguardian.com/society/2015/jan/30/doctors-caution-proposals-shorten-training-time

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