Enews108 波士頓兒童醫院見習心得
出自KMU e-News
高雄醫學大學e快報 第108期 分享園地【國際學術交流】
波士頓兒童醫院見習心得
BM93 曹維珈
感謝每一位幫助我的人。
這篇心得前面以見習為主，後面則是跟見習比較無關的部份。
說實話要寫心得真有無從下筆的感覺，因為有太多的東西可以從我的心中湧現，而我的文字好像不夠表達千萬分之ㄧ，從一開始的猶疑不決要不要參加，從將其視做兒戲，到真正認真去爭取，不斷的練習跟修正我的”菜英文”，在申請過程中的無數次退堂鼓猛敲，對無數莫名而生的問題感到氣餒，到真正生活在Boston去學習跟領會，更多的時候是抱怨跟無助，每個點點滴滴都在我心中，在每個碰撞中，我都有了一些些的改變，有了一些些的成長。
波士頓兒童醫院 (Children’s Hospital, Boston, CHB)是哈佛附屬的兒童專門醫院，位於Longwood medical area的正中央地帶，目前是全美排名第二的小兒科醫院，所有的次專科應有盡有，相較之下CHB並不是一間病床數很多的醫院，只有約300~400床，但是絕對是小兒專門!!
CHB和所有Longwood medical area的醫院都相互依存又獨立。在神經科每個月會有一個大型的聯合會議，所有的Longwood medical area的醫院的adult and pediatric neurologists都會參加，而若是有幸進入任何一間醫院的Neurology program接受訓練，也要去各醫院rotate (包括MGH)，學習所有的神經學知識。
在小兒神經科有幾種學習的地方可以選擇：一般病房、癲癇病房、照會組、ICU、門診(又分成一般門診跟特別專科門診)、刀房。剛開始的時候為了讓學生很快的進入狀況，通常會把我們排到一般病房兩個星期，癲癇病房一星期，最後一星期的時候就比較自由，可以自己來決定學習的處所，所以最後一個星期我去了門診、照會、刀房、也嘗試值班了一次。 先簡略敘述一下我每一天的生活：因為不是外科體系，不用趕開刀，所以早上大約七點到達醫院就可以了，開始跟早上的pre-round，八點開始晨會，內容為昨日新入院跟照會的病人，之後是主治醫師查房，若是有課程就可以去聽，但是大多數的時候我還是喜歡把查房跟到結束，中午的會議則很少會耽誤，所以都有參加，開完會吃完中餐馬上又開始處理早上的病人事務，約三四點的時候主治醫師會再查一次房，查完之後學生就可以下班摟，不過這時大概也是晚上七點多了。
一般病房：
一般病房主要是收”一般疾病”的病童。來源有幾種，一種是經由primary care physician(PCP)轉介的病人，這類的病人經過PCP的評估後，覺得有進一步檢查的必要，或是需要住院治療，他們入院的診斷通常都相當的明確，而且入院日期會在早就排定好的周行程表中出現，我們只要乖乖的等他們來住院就好了。另一種會住到一般病房的小朋友，是經由急診照會後，覺得有住院的必要。當然也有慕名而來的國際病人，因為很希望獲得second opinion而前來，這類的病人會先聯絡CHB的主治醫生，再經由他們的轉介住院。 在最初這兩個星期的病房學習，我主要是跟隨病房當週的小組，成員有：attending (Dr. Dean Sarco)、senior resident (Dr. Erika Augustine)、junior resident (Dr. Ariane Soldatos)、NSP (Danielle Friedman)，在第三天之後我開始去照顧病人，詢問病人情況，寫入院病摘，報告給attending，並且說明 我的治療想法，待病人出院，就開始照顧下一位新入院病人。其實整個過程跟在學校的訓練是差不多的，比較特別的地方有以下幾個：
1. 邏輯的加強：在這裡我覺得學到最多也最羨慕的就是這個部份。將病史完整的由病人口中問出 (有的住院醫師會要求先不能看病歷，直接去詢問病人，有的住院醫師則會先讓我將文書整理好。)，摘要後做出自己的診斷跟治療方針，清楚的告訴整個team我要做什麼，為什麼要做這些事情。Attending或是其他人則會指出病史詢問不清的地方、檢查有哪些遺漏，並且說明若是他會怎麼做。每一次的報告不僅可以學習疾病該如何處理，也可以訓練自己整理重點並且表達出來。
2. 責任制度：跟台灣較不相同的是這裡的輪值制度。這兩個星期不是只有我是新人，除了病房NSP之外其他人都是只在這兩個星期待在9N (這是CHB一般神經病房的位置代號摟~)，兩個星期過後，大家就各自去不同的地方，像是有些人就去做研究，有些人輪值到照會，attending則又開始自己的門診及研究(在輪值病房的時候，主治醫師是不看門診的。)，而病人的照顧則是持續由下一組team來接手。值班時也是如此，時間一到，馬上就可以關掉call機，只要將自己手邊的事情處理完畢就可以離開。
3. 電腦系統：CHB的電腦之多，有點類似於高醫病房門外的免洗手消毒液，就是只要走兩步一定可以撞到一台電腦，每台電腦都有網路可以連上醫院系統跟網際網路，所以不論是查房或是開會，都可以看到大家拉住身邊一台小推車電腦，馬上就可以獲得想要的資料。要獲得access必須先參加院內的考試，之後就有一組帳號密碼(也會根據學生或是醫師或是護士而有不同的權限，例如學生的帳號就沒有辦法直接看影像，只能閱讀報告，而且每一次的醫囑都需要主治醫師cosign。)，用這組密碼就可以擁有自己的網路硬碟空間跟郵件信箱，在CHB所有的聯繫都依靠這個系統，在網路上可以直接page訊息，照會也是經由郵件進行，是相當有威力的資訊系統。
4. 語言能力：這是每個人不同的啦。我自己覺得以我的英文能力在日常對話的時候還是不太足夠，所以回來以後學好英文是我的一大目標呢!!
癲癇病房 (Long term monitoring team-LTM)：
第三週我開始癲癇病房的見習，一開始我有些抗拒，因為覺得每天看那些EEG有點頭大，不如一般病房的多彩多姿，但是等到這週結束之後，我在第四周還是選擇將大部分的時間留在這裡，原因就像一開始住院醫師告訴我的一樣，癲癇是神經科很重要的一個疾病。癲癇病房顧名思義就是收”癲癇病人”，和”一般病房”的病人最大的區別是，這裡的病人都是所謂的難治型的病人，這些病人 在確認是癲癇病人之後，還要進一步去定義它癲癇的種類，給予治療，另外也跟外科醫師合作，放置腦內的EEG或是進行腦部切除手術。若是外科手術也無效，可能就要開始進行飲食治療，這樣的病人也會住在這裡。
兒童癲癇跟成人有很大的不同，adult neurologists很強調用NE定位，但是因為兒童的腦部發育還沒完全，再加上這類病人的腦部本身就有很多問題，除了NE之外還需要很多不同的儀器去輔助。另外一個著重儀器的原因是有些病童住院是為了評估是否需要進行切除腦部的手術，而切掉腦是需要很慎重考慮的決定，所以他們需要一再的評估跟確認。 這週的attending是Dr. Mark Libenson，他是一個相當有趣的人，熱愛紅襪隊，熱愛義大利(因為他是義大利裔吧~)，會詢問尖銳的種族問題，也會講醫院內的秘辛，講解深入淺出是一個好老師。而LTM room的其中一名技士Lisha是會講中文的華人 (雖然醫院很多華人，但是大多是講粵語。)，也對我很好，所以這些也是我會在第四周還是徘徊在LTM room的原因啦。 不過從這週開始，我就開始加重門診的比例了，第二週開始我就去了一兩次一般門診，但是這週起我下午沒事就會去門診。
門診：
神經科的門診分成兩種：一般跟專門。每次一般門診大概會有20多個病人，由住院醫師負責。從問診到檢查大約半個小時/病人，之後會再報告給輪值的主治醫師，然後兩人同時會到診間跟病人解釋。住院醫師第一年就必須要有門診，之後這位的病人也會固定由他追蹤，若是覺得有進一步需要指導的時候可以選擇跟科內任何的主治醫師討論，或是轉介給專科主治醫師(這時這個病人就不是這位住院醫師的病人了。)，簡言之就是住院醫師獨當一面照顧該病人。 我ㄧ開始去跟的就是這種一般門診，通常我會一天只跟一個醫師，因為覺得比較不會太唐突，這種跟診很有趣，住院醫師都是來自不同醫院的program，甚至有精神科的醫師，可以認識很多人，學習他們的技巧，他們是美國最最優秀的一群醫師，不論是細心、專業、安排先後重要性都有獨到之處，跟隨他們學習就像進入一個很棒的大染缸，中國人說”蓬生麻中，不扶而直。”我大概有點這樣的感覺。跟他們相處，除了學習專業知識，也可以見識到美國的確是一個熔爐，吸引來自世界各國的優秀人才，聚集在這裡共同學習努力，很多CHB的住院醫師都是來自他國，到這裡重新來過，有的人甚至已經在本國已經是小兒科醫師，但還是在這裡從頭訓練起。即使有些時候忙碌疲勞之餘他們也會質疑到底為了什麼，但我還是可以看到他們閃耀著夢想的雙眸。
CHB的專科門診大致可以分為：epilepsy、learning disabilities and other developmental disabilities、attention deficit disorders、sleep disorders、neuromuscular disorders、brain tumors、neurogenetic disorders、neonatal neurology、mental retardation and cerebral palsy都有相關的醫師負責，最後一週本來是要多去專科門診，但是因為我太晚去問，中間又有放假，我有興趣的醫師有的開始接病房，有的還在病房，在癲癇病房的刀我又很想看，種種因素之下，我只跟到兩次專科門診(不過也只有四個早上可以跟啦。)，而且也都是癲癇門診，所以實在是有點無奈，因為我本來最想要看的是neuromuscular diseases and mitochondrial diseases但都沒機會。
其他：
在CHB還有親切的秘書小姐Kelly Hayatt，總是提醒我要想清楚自己想要去哪裡，也提供我很多資訊。超級強的MGH住院醫師Dr. Sarah Sheikh，訓練我如何摘要報告，跟著她我可以想見MGH的adult neurologists的訓練是多麼的扎實。來自伊朗殺手家族(這是她自己說的~)超級親切的Dr. Naz Dastgir的門診是我最喜歡跟的門診，即使她已經累到快要炸掉，接下來又要去守急診值班，她還是讓我先對每一個病人做完NE，她再指出我的問題。
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