Enews167 從台灣標準化病人協會的成立談醫學教育中標準化病人角色的源起、義務與責任(上)

出自KMU e-News

高雄醫學大學e快報 第167期　 分享園地【醫學教育】

從台灣標準化病人協會的成立談醫學教育中標準化病人角色的源起、義務與責任(上)

醫學院 劉克明教授

台灣標準化病人在曾慶澄先生帶領下，經過多方努力爭取，終獲內政部同意於2010年7月24日正式成立台灣標準化病人協會，更熱心的投入醫療人員的培育教育，與醫學教育界同僚一起為高品質醫療服務而努力。標準化病人的協助醫學教育之改革及培育優秀醫療人才之努力與貢獻，非常值得我們的敬仰。

高雄醫學大學醫學院、臨床教育訓練部與教師發展中心於99年11月6日舉辦標準化病人訓練師資培育課程暨標準化病人訓練會講座，筆者應邀演講標準化病人角色的源起義務與責任，與會者包括標準化病人訓練教師 (Standardized patient trainer, SP trainer) 暨標準化病人 (Standardized patient, SP) 。筆者演講內容重點如下。

醫學教育的目標與目的：

醫學院教師們與標準化病人共同的教育目標在培育出優秀的醫師，因此筆者首先介紹醫學教育的目標與目的是：

1. 培育醫學生具備臨床醫療照顧之知識、技巧、態度、專業素養等
2. 醫學生需要有實際動手之經驗
3. 負責醫學教育成果，且需對教育成果之利害相關人 (stakeholders) 負責，包括學生家長、醫學院主管的單位、病人、社會、考照單位等
4. 提供病人：醫學生需提供高品質的醫療照護
5. 醫病關係：醫學生能建立良好的醫病關係
6. 最終目的：培育醫學生畢業後，皆能成為一位優秀的醫師。

臨床技能的訓練與標準化病人的源起:

1960年代， 美國醫學院臨床醫學教育的課程並未受到重現，有關醫學生臨床技能課程的學習過程與成果，並沒有臨床師實際、直接的在觀察。有鑑於此，美國USC醫學院神經內科教授 Dr. Howard S. Barrows 於1963年開始應用模擬病人(Simulated Patient) 於臨床教學，直接觀察學生的臨床能力。模擬病人之稱呼後來經過幾次變更，美加等國改稱模擬病人為標準化病人(Standardized Patient)。

標準化病人的重要性:

筆者借用聯合報一篇文章「醫師說來不及轉行」，作者為Alien。這是一個實際的故事，筆者想讓大家好好的思考。醫師說來不及轉行，到底發生了什麼事，讓醫師想要轉行又來不及呢?

故事摘述如下：該篇文章作者 Alien 十五歲小女孩身體微恙，首次到婦產科診所求診。醫師問診後說須直接作超音波檢查。到檢查室，因小女孩穿短裙制服，裡頭又再著安全褲。作者要小女孩先躺上檢查台，再將背後的裙鉤解開，以露出肚子，讓醫師檢查。她依言躺著解開裙鉤，正費力要把裙子往下拉時，醫師說：「我幫妳拉吧。」說完，立即快速地將小女孩的裙子拉下，露出腹部。豈料小女孩害羞得大喊：「變態！」一會兒，醫師語氣溫和的說：「唉，從我執業到現在，幾十年來第一次被人這樣說。其實我也不願意啊，但要轉行也來不及了，年紀太大了。」

這個故事有個明題的問題需我們思考：”小女孩害羞得大喊：「變態！」”，醫師語氣溫和的說：「唉，從我執業到現在，幾十年來第一次被人這樣說。其實我也不願意啊，但要轉行也來不及了，年紀太大了。」這個問題也許可歸於以前的醫師未學過告知同意，不習慣獲得病人同意後再動手；如果有經過標準化病人的演練，應可避免發生窘事，且可改善醫病關係，進而減少醫療糾紛。

醫學生的臨床能力 (clinical competencies):

標準化病人幫忙醫學生的臨床醫療照顧能力的訓練與發展， 那麼一位醫學院畢業生要具備與被評量的臨床能力是什麼？它包括:

1. 醫學生的臨床心態及行為的習慣
2. 醫療知識與技巧的獲得與應用
3. 溝通能力
4. 專業素養
5. 臨床推理及未知情況的判斷
6. 醫療團隊的合作
7. 實做為基礎的醫療學習及改善
8. 系統為依據的執行醫療任務等

醫學教育課程要如何訓練醫學生從實做中去學習各種臨床技能？

1. 建立醫學生臨床能力之標準作業程序 (SOP)
2. 由臨床教師示範標準的動作 (demonstration)
3. 讓醫學生在臨床教師督導下練習 (exercise under supervision)
4. 接者臨床教師給學生回饋意見，學生重複練習，改善技巧 (feedback, practice and reflection)
5. 同僚、教師及主管、標準化病人皆可以提供醫學生的回饋 (feeback and improvement)

重點為: teach one, see one, do one, feedback, reflection, practice and improvement.

醫學生在標準化病人幫忙下，進行各種臨床技能訓練的優點：

1. 有專業人員指導，包括臨床教師、專業臨床教學助理等的指導
2. 在安全且可重複的學習及練習的環境中進行訓練, 避免心理的壓力
3. 環境完善的硬體設備（例如臨床技能中心）：教具、模型、診間、治療床等,…。有各種軟體：測驗藍圖、教案、錄影帶、電腦程式、考站設計等評量學習成果
4. 有參與核心成員：臨床教師、標準化病人教師、標準化病人等提供最佳的學習,
5. 可進行醫學生訓練成果的驗收，包括Summative assessment 及 formative assessment 的應用OSCE。

應用標準化病人評量醫學生臨床能力:

配合評量醫學生臨床能力之藍圖，進行的OSCE考站設計，且依其各個測驗項目而設計個案惰境 (scenario) 考題。其內容包括：

1. 個案情境
2. 教案
3. 劇本
4. 評分表
5. 考生說明
6. 考官說明
7. 標準化病人指引
8. 及格標準之設定等

何謂標準化病人及其角色:

在OSCE考試時，需要運用標準化病人，利用一般人於接受訓練後，去扮演真正的病人。這些標準化病人依照一明確的劇本在與考生遭遇 (encounter) 扮演真正的病人。這些劇本詳細的敘述整體外觀、衣著、姿勢、情緒及所有正面及負面的回答。它也可以包括未預期的行為，例如標準化病人轉為激動、沮喪、粗暴、不安、粗魯、失禮或突然離開考場等。

標準化病人的主要任務與責任:

1. 接受訓練及擔任標準化病人以協助臨床教學與擔任評量學生之任務 (Standardized tool for teaching and assessing)
2. 平時運用標準化病人於醫學生在溝通及身體檢查的技巧之訓練。
3. 標準化病人依個案預先設定的原則、方式與內容，在規定範圍內與考生進行問答與提供臨床資料。
4. Formative assessment 由標準化病人進行考生臨床能力的評量及提供回饋。

標準化病人 (Standardized Patient, SP) 召募與訓練：

1. 標準化病人訓練教師 (SP trainer)：進行 OSCE測驗前之練習或測驗時，負責 SP 訓練的trainer須先依測驗站個案的要求去瞭解個案病情、並撰寫 SP的訓練劇本。
2. 接著召募 SP：依序為:訂定基本條件、公開召募、面談、訓練、 演練、試演、修正、演練測驗及格、正式在臨床教學及 OSCE 演 SP，持續被觀察評估、以維持一致性。

表一:Grid for Case and SP Selection 測驗個案及挑選標準化病人

Case Name 個案名稱	Race 種族	Age/ Gender年齡/性別	Acuity疾病種類	System系統	History病史	Physical Exam 身體檢查
John Smith	African-American	57 Male	Chronic	Cardio-vascular	Yes	Yes
Maria Luna	Latina	36 Female	Acute	Abdomen	Yes	Yes

標準化病人訓練及認證辦法:

依各醫學院校標準化病人標準規定:

1. 個人背景資格
   1. 年齡：20~70歲
   2. 職業：不限，然基於迴避原則，醫療人員考試之補教人員及特殊情事者，另訂細則規範之
   3. 教育程度：不限，但需具備良好之聽、說、讀、寫能力，並能清楚表達自我想法及見解
   4. 人格特質：熱衷醫學教育,責任感、守時、演出準備充足、反應快、專注力佳、具良好之遵從性
   5. 其他：身心健康狀況良好，未患特殊或傳染性疾病
2. 需参加實務課程及經歷
   1. 標準化病人通識課程：至少2小時
   2. 表演或戲劇訓練課程：至少2小時
   3. 教案訓練課程：至少2小時
   4. 教案演出經歷：至少參與2次教案演出
3. 標準化病人核心課程

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