Enews103 歐洲與台灣臨床醫學教育中標準化病人的比較」
出自KMU e-News
高雄醫學大學e快報 第103期 分享園地【醫學教育】
歐洲與台灣臨床醫學教育中標準化病人的比較
醫學院 劉克明副院長
96年11月3日筆者應邀前往中山醫學大學主辦的「標準化病人觀摩研討會」演講，題目為「歐洲與台灣臨床醫學教育中標準化病人的比較」，其內容對本校正在推動的教學卓越計畫有相當重要的關聯性，筆者謹將演講重點提出報告以供參考。
- 歐洲臨床醫學教育中標準化病人之特色：
筆者引用Dr. Cantillon 等人在挪威召開的歐洲醫學教育學會2007年 (AMEE 2007 Norway) 提出的報告為演講藍本。其報告內容是Dr. Cantillon等人以比利時、愛爾蘭、荷蘭、蘇格蘭四個國家的醫學院，進行標準化病人的問卷調查及分析結果。這四個國家的醫學院，創立的歷史有長有短，規模也有大有小，有的醫學院一年招收醫學生多達200人，也有醫學院僅一年招收50人而已。但就整個國家而言，荷蘭醫學院每年招收醫學生二次，平均每次招收約320人，比利時醫學院平均每年招收醫學生約280人，蘇格蘭醫學院平均每年招收醫學生約220人，愛爾蘭醫學院平均每年招收醫學生約180人。然而各國醫學院規模的大小與招收醫學生人數之多少，與其醫學院臨床醫學教育中標準化病人的品質及特質之間，並沒有顯著的關聯性。
為了配合醫學生的臨床醫學教育，這四個國家的醫學院都有成立臨床技能中心 (Clinical Skills Center, CSC)，但應用標準化病人於其醫學生臨床技能之評量的程度有差異。愛爾蘭、比利時、荷蘭及蘇格蘭醫學院的臨床技能中心應用到標準化病人的百分比分別為38％、63％、82％ 及 97％。可以看出蘇格蘭醫學院最充分應用標準化病人於醫學生臨床教學與學習成果之評量。
至於在這些國家的醫學院，其標準化病人是如何管理運作的? 是由醫學院統籌運用，或是屬於某些臨床學科，固定於這些學科使用的？調查結果為: 荷蘭57％的標準化病人是由醫學院運用，43％的標準化病人是固定於臨床學科；愛爾蘭80％的標準化病人是固定於臨床學科，20％是歸於醫學院；比利時與蘇格蘭則是67％的標準化病人由醫學院運用，33％的標準化病人屬於臨床學科。
標準化病人的背景分析，最多的是非專業的演員擔任，佔28％；其次是志工，佔23％；接著是專業的演員，佔18％；其餘分別為醫學生（11％）、病人（10％）、教師（3％）及其他社會人士（7％）。再進一步比較四個國家的標準化病人之背景時，愛爾蘭的標準化病人以志工擔任者最多，業餘演員次之，再其次是專業演員，最少的是病人。比利時的標準化病人，以病人擔任者最多，志工次之，再其次為業餘演員，最少的是專業演員。荷蘭標準化病人是以業餘演員擔任者最多，專業演員次之，再其次是病人與志工。在蘇格蘭標準化病人最多的是專業演員擔任者，其餘為志工擔任之。
醫學院臨床醫學教育中，標準化病人的運用主要是教導醫學生的溝通技巧與身體檢查。在比利時與蘇格蘭，只有三分之ㄧ的醫學院臨床醫學教育中，有運用標準化病人去評量醫學生的身體檢查技巧。至於多少醫學院臨床醫學教育中，標準化病人會提供醫學生的回饋意見？愛爾蘭有38％的標準化病人提供回饋意見，比利時有70％的標準化病人提供回饋意見，荷蘭與蘇格蘭有95％的標準化病人提供醫學生回饋意見。
各國醫學院是否會創作標準化病人的個案劇本？是否會將這些劇本與其他醫學院分享運用？調查結果為: 在創作標準化病人的個案劇本部份，四個國家的醫學院都是自己創造的，但只有蘇格蘭各醫學院之間會分享那些個案劇本，荷蘭有四分之ㄧ的醫學院分享劇本，愛爾蘭及比利時的醫學院則不分享個案劇本。
雖然每個醫學院都會發展標準化病人個案劇本，以供他們自己醫學院標準化病人運用，但只有百分之三十六的醫學院有提供一致性或標準化的個案以訓練標準化病人。
對於醫學院臨床醫學教育中，標準化病人在與醫學生相處時的表現，由誰來評估呢？調查結果為除了愛爾蘭的醫學院，其標準化病人的表現是全部由教師來評量外，其餘三個國家的標準化病人的表現是由其同儕、醫學生及教師共同評量的。
Dr. Cantillon等人也同時針對是否要成立歐洲標準化病人學會（Association of Standardized Patients in Europe，ASPE）及其可能的利益進行問卷調查，結果為百分之九十五的醫學院會加入此學會 (ASPE)，而且出席年度大會。
其次問到各醫學院期望從歐洲標準化病人學會 (ASPE) 獲得的利益為何，其結果包括：
- 有機會與其他醫學院的標準化病人訓練者、教師及使用者接觸並且交換經驗。
- 獲得如何運用標準化病人於醫學教育的新理念及途徑。
- 分享有關標準化病人人材庫的訓練與維持的最佳方式。
- 分享發展標準化病人的最佳方式。
至於在如何運用標準化病人的需求方面，則是希望：
- 獲得各種不同訓練標準化病人的方法。
- 建立與標準化病人有關的合作研究。
- 獲得各種標準化病人表現的評量方法。
- 獲得新的標準化病人的個案，加以運用。
- 台灣醫學院臨床醫學教育中標準化病人的特色：
筆者曾於 2006年收集中國醫藥大學、輔仁大學醫學院、成功大學醫學院、台灣大學醫學院、台北醫學大學及本校（分別簡稱為中國、輔大、成大、台大、北醫、高醫）的標準化病人及其參與醫學院臨床教育的情形，謹敘述如下。
中國、輔大、成大、台大、北醫、高醫的標準化病人人數分別為44人、13人、93人、141人、14人及40人。男性標準化病人以台大98人為最多，女性標準化病人以成大50人最多。標準化病人之年齡分布從未滿20歲至超過60歲。標準化病人的背景包括醫師、醫療專業人員、職員工、醫學生、學生、演員及一般社會人士。更進一步分析，台大、北醫及中國的標準化病人以醫師擔任者最多。成大的標準化病人將近半數是醫學生。高醫的標準化病人則以一般社會人士為最多（62.5％）。
招募標準化病人的方法：臨床教師是主動的參與，志工及社會人士是經由醫院公告及網頁公佈得知訊息或是職員工的推薦，也有的是老師指定學生擔任。
在台灣臨床醫學教育中，標準化病人的應用情形：
全部醫學院都有發展出自己的個案，標準化病人主要被應用於內、外、婦、兒、家醫、急診等學科的評量，包括形成評量（Formative assessment）及總結評量（Summative assessment）。除了參與臨床技能評量時被面談者的角色外，標準化病人也擔任醫學生表現的評分及提供回饋。
筆者建議優秀的標準化病人之特質為：
- 能夠集中注意力，專心接受醫學生的面談與身體檢查。
- 良好的記憶力。
- 能夠準確地依受訓練時的要求去反應與表現，不會過份或跨大的表演。
- 能夠在醫學生面談時，表現出病人的特徵，並準確地模擬他們所扮演病人的表情、反應及身體狀況。
- 要能夠多次、連續表演同樣的劇情及一再重覆地回答問題。
- 需要活力、耐心、熱心、遵守訓練之要求、集中精神、卓越的溝通技巧、健康的身體或身體的狀況良好。
- 能夠充分配合醫學生測驗的時間等。
結論
- 歐洲國家醫學院的標準化病人之發展階段尚未一致。其標準化病人主要是業餘的演員及志願的病人來擔任。在歐洲各國醫學院之間，標準化病人的訓練者、理念及個案並沒有互相交換或分享經驗，也沒有標準的個案去訓練標準化病人，因此對於成立標準化病人學會強烈的感覺到有其必要性。
- 台灣的醫學院己全部採用標準化病人在評量醫學生的臨床技能，但也面臨一些挑戰，例如經費不足、需要甚多的時間、一個測驗站只能安排一個個案、醫學生人數太多會影響標準化病人的身體狀況，產生疲乏或太大的壓力、標準化病人無法扮演或模擬所有的疾病、要維持優秀的標準化病人人材庫不容易。這些都是要推動標準化病人於醫學教育時需要特別考量的。
誌謝
筆者非常感謝中山醫學大學的邀請演講，也感謝各醫學院熱心提供標準化病人的資料。本校附設醫院及臨床醫學教育部長期以來，熱心推動標準化病人的培訓以及全力支持醫學生的 OSCE，謹此致謝。
