Enews209 日本千葉大學醫學院之 Outcome Based Medical Education (OBE)

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高雄醫學大學e快報 第209期　 分享園地【醫學教育】

日本千葉大學醫學院之 Outcome Based Medical Education (OBE)

醫學院 劉克明教授

第28屆韓國醫學教育學會年會 (28th KSME Annual Conference) 於首爾韓國天主教大學醫學院召開，為期兩天 (六月一日、二日)。開幕典禮後之第一場大會特別演講，邀請日本千葉大學醫學院院長 Professor Tanabe主講，講題為 “Outcome Based Medical Education at Chiba Medical School, Japan”. 筆者謹將演講內容重點摘述如下。

Professor Tanabe 首先介紹千葉大學辦學理念是成為世界級的教育與研究大學，目前有十個學院、十一個研究所，分為四個校區。醫學院位於 Inohara Campus，創辦於 1874年，最早是一個地方的醫師們合辦的社區醫院，經多年來的持續發展，於 1949年改名為千葉大學醫學院，採六年制，每年招收 120位醫學生。

Professor Tanabe接着開始談醫學教育，他先提及 1984年美國醫學院學會 (AAMC) 出版 “21世紀的醫師 (Physicians for the Twenty-First Century)”一書中，闡明醫學教育之目的 (Outcomes) 是在培育良醫，以改善醫療照護品質。但 1990年代，美國醫療界發生不少醫療失誤的問題，為了減輕社會大眾的疑慮，1999年美國醫學會 (IOM) 出版 “To Err is Human: Building a Safer Health System”，其結論為美國每年一千位死亡者，有十位是死於他們原可避免的醫療照護之失誤，並建議美國政府、醫療照護提供者、工業界、及消費者能夠一起努力減少醫療失誤。美國醫學界為了更進一步改革醫療系統與提升醫療品質，於 2001年美國醫學會再出版 “跨越品質的斷層 (Crossing the Quality Chasm)”，提出以醫療照護為核心需求的六個改善目標 (Six aims for improvement) 為:

1. 病人之安全 (safe): 在要幫助病人的治療時，要避免傷害病人
2. 有效果的 (effective) 醫療: 基於科學的知識提供醫療服務
3. 病人為中心的 (patient-centered) 臨床決策: 尊敬與反應病人個別的偏好、需求、價值觀提供醫療照護、而且確保病人的價值觀引導所有的臨床決策。
4. 及時的 (timely) 處理醫療照護的問題: 對那些需接受與那些提供醫療照護者，減少等候與會造成傷害的延誤。
5. 有效率的 (efficient) 醫療: 避免設備、供應/補給品、理念與能力的浪費。
6. 公正的 (equitable): 提供同等的醫療照護，不會因病人個人的特徵、例如:性別、種族、地理位置、及社會經濟狀況而有所差別。

因應美國醫學會的報告導致美國醫學教育的改革，2008年日本中央教育委員會 (Central Education Council in Japan) 提出對高等教育基本的未來展望 (Basic perspectives)，建議日本高等教育進行改革:

1. 培育人力資源，以確保學士學位的水準。
2. 確保學士學位持有人具有國際相關的資格認定。
3. 引導自律性的教育改革，以創造及提升三個高等教育政策:
   1. 文憑政策 (Diploma policy):畢業成果 (Graduation outcomes) 應該要更具體且更明確。
   2. 課程政策 (Curriculum policy):實施系統化的且連續的課程。
   3. 入學政策 (Admission policy)。

日本醫學教育的課程政策 (Curriculum policy):

Professor Tanabe 提到課程政策之改變 “實施系統化的且連續的課程”，是依據2005年Dr. Gelula (Univ. of Illinois at Chicago) 訪日時，對課程內容與過程之建議:

1. 視課程為一具有生命力的過程 (a living process)‧
2. 建立學習者的能力 (competencies): 從過程為基礎的教育 (Process-based education) 轉變為成果(能力)為基礎的教育(Outcome (Competency)-based education，簡稱OBE或CBE)。
3. 修訂醫學系五、六年級之臨床實習課積程。
4. 改進教師對教學方法與學習理論的瞭解。

因此 Dr. Gelula 是第一位把成果(能力)為基礎的教育，介紹、引進日本的外國學者。Professor Tanabe 隨之說明Competency與Competence 之差異:能力 (Competency): 屬於一個醫療專業之一種能夠觀察的能力，能夠敲評估與評量以確保學習所得的成果。

能力 (Competence): 橫跨多個範疇的能力，會随時間、經驗與情境而改變。

至於什麽是成果為基礎的教育 (What is Outcome-based education):此成果為基礎的教育的概念，首先由 Dr. R. Harden於1999年提出，其重點為先訂定醫學院畢業生必須學會的能力，再回頭去規畫相關的醫學教育課程內容、教學方法、教學策略及評估方式，並提供完善的教育環境。 成果為基礎的教育的優點為:

1. 成果等於被保証的學業成就。
2. 是一個連續的、前後一貫的課程。
3. 可以排除課程內容重覆與不足。
4. 過程與目的是學生與教師都能夠瞭解。
5. 是一種從畢業前無縫隙的銜接到畢業後的學習方式。

推行成果為基礎的教育課程設計之階段 (Stepwise approach to curricular design):Professor Tanabe引述 Dr. Carraccio (2002) 之文章，採取四個階段為:

1. Step 1. 確認能力 (Competency identification) 的領域,
2. Step 2. 決定能力的內容及表現的層級 (Determination of competency components and performance levels),
3. Step 3. 逮立學習的策略與能力的評估 (Establishment of learning strategy and competency evaluation),
4. Step 4. 過程的整體評量 (Overall assessment of the whole process)。

實施成果為基礎的教育過程與策略為:

1. 如何進行第一個階段確認能力 (Step 1. Competency identification):
   1. 任務分析 (Task analysis): 安排學生跟隨一位醫師工作一週，將其所做的工作內容列表。
   2. 德菲法 (Delphi technique): 由二十位專家個別地面談，研究及詳查比較他們的回答; 經由個別的編輯以達成共識 (single compilation to achieve consensus) 。
   3. 與最近才畢業的醫學生面談: 採兩次面談，以確定住院醫師們在執行醫療時感到最沒有信心的領域。
   4. 參考新近出版之文獻中的研究成果。
2. 進行第二個階段: 決定能力的內容及表現的層級 (Step 2: Determination of competency components and performance levels):基於 Dr. Harden(1999) 的螺旋形課程 (Spiral curriculum)，設定六個層級(6 levels) 以獲得能力。
   1. Level 1. 知道 -- 醫學系一、二年級 (Awareness, Year 1,2),
   2. Level 2. 瞭解 -- 醫學系三年級 (Understanding, Year 3),
   3. Level 3. 觀察 (模擬情況下的練習) -- 醫學系四年級 (Observation:Practice in simulation, Year 4),
   4. Level 4. 練習部分 -- 醫學系五年級 (Carrying out part, Year 5),
   5. Level 5. 監督下的醫療行為 -- 醫學系五、六年級 (Undertaking w/ supervision, Year 5, 6),
   6. Level 6. 沒有監督的醫療行為 – 畢業 (Undertaking w/o supervision, Graduation)。
3. 第三個階段: 建立學習的策略與能力的評估 (Step 3. Establishing learning strategy and competency evaluation):利用 1990年米勒博士的臨床評量三角(Dr. Miller’s pyramid for clinical assessment, 1990) 建立學習的策略與學習成果的評估。其過程為:
   1. 在基礎的瞭解階段 (Knows)，學習策略是依賴講課 (Lecture)，以獲得知識，利用多答項選擇題 (Multiple Choice Questions, 簡稱 MCQs) 評估學習成果。
   2. 進一級在知道如何階段 (Knows how)，學習策略是依賴講課、實驗室練習 (Laboratory practice)、問題導向學習教學 (PBL tutorial) 等，以獲得能力(Competence)，利用 MCQs、修改過的申論式考題 (Modified essay questions，簡稱MEQs) 與關鍵特徵 (Key Features) 評估學習成果。
   3. 到展示如何階段 (Shows how)，學習策略是以模擬的練習 (Simulation practice) 等，以客觀結構式臨床測驗 (OSCE) 評估學習成果的表現(Performance)。
   4. 最後的實做階段 (Do)，學習策略是以，監督下的臨床練習 (Practicing under supervision : clinical practice)，晉級到沒有監督的臨床練習(Practicing without supervision : clinical practice)，而學生的行動(Action)，以 Mini-CEX, CPX, Portfolio 等方法進行執業現場之評估。

千葉大學實施 OBE 的過程:

• 第一階段: 千葉大學醫學院實施 OBE 的過程:

1. 2006年 5月千葉大學委員會同意醫學院實施OBE。
2. 2006年10月醫學院成立能力的工作小組 (規畫委員會)。OBE 成為千葉大學與醫學院的任務，也是反應學生們與社會的要求、委員会及參考國內外文獻後，OBE規畫委員會提出醫學生能力的項目草稿 (Creation of competencies – draft)。
3. 2006年12月至2007年 6月 與各方面的利害關係人諮商醫學生能力的項目。
4. 2007年7月醫學院委員會認可醫學生能力的項目。
5. 2008年 4月醫學系一年級學生開始實施 OBE。

• 千葉大學醫學院醫學生能力的領域 (Domains of competencies):

1. 倫理與專業素養 – 15項能力 (Ethics and professionalism – 15 competencies) ,
2. 醫學與相關的知識 – 8項能力 (Medical and related knowledge – 8 competencies),
3. 醫療的執行 – 14項能力 (Medical practice – 14 competencies),
4. 溝通技巧 – 4項能力 (Communication skills – 4 competencies),
5. 對醫學科學、醫學、健康照護與社會的貢獻 -- 7項能力(Contribution to medical science, medicine, health care, and society – 7 competencies),
6. 科學的探究 – 5項能力 (Scientific exploration – 5 competencies)。

範例:能力領域之醫療的執行 (Medical practice) 的內容為:學習目標: 醫學院畢業生要能尊敬與體恤別人，而且能夠對個別的病人們提供適當的且有效的醫療照護，以及提升他們的健康。為了診斷與治療常見的慢性及急性的醫療問題，醫學院畢業生有能力藉着整合醫學與相關領域的知識去規畫計畫。

能力領域之醫療的執行 -- 千葉大學醫學院畢業生必須能夠去:

1. 與病人面談，以正確地評估他們的病史，其包括心理的與社會的背景。
2. 於成年與幼童病人進行身體檢查與基本的臨床程序。
3. 做出鑑別診斷、將病人問題列表、及完成病歷。
4. 針對常見疾病及之診斷與治療，能執行必要的臨床的、實驗室的及病理的檢驗、以及影像學的診斷，而且瞭解這些結果之意義。

千葉大學醫學院畢業生能力領域之醫療執行的階級構造 (Hierarchy structure of competency III. Medical practice): 以上述之「於成年與幼童病人進行身體檢查與基本的臨床程序」為例:

1. 整體外觀 (General appearance),
2. 生命跡象 (Vital sign),
3. 頭與頸部 (Head and Neck),
4. 胸部 (Chest),
5. 腹部 -- 視診、觸診、聽診、扣診 (Abdomen – visual, palpation, auscultation, percussion exam.),
6. 神經學檢查 (Neurology exam.),
7. 骨骼肌肉系統檢查 (Musculoskeletal exam.),
8. 臨床的程序 (Clinical procedures),
9. 緊急處理 (Emergency)。

第二階段: 千葉大學醫學院決定能力的內容及表現的層級 (Determination of competency components and performance levels),

1. 設定醫學生能力表現的層級 (Setting performance levels) -- 以能力領域之醫療的執行為例:

每一個領域的表現層級與定義	高階的 (Advanced)	應用的 (Applied)	基礎的 (Basic)	基礎的 (Basic)	無法應用的 (Non applicable)	無法應用的 (Non applicable)
能力領域之醫療的執行
	A	B	C	D	E	F
醫學院畢業生要能尊敬與體恤別人，而且能夠對個別的病人們提供適當的且有效的醫療照護，以及提升他們的健康。為了診斷與治療常見的慢性及急性的醫療問題，醫院畢業生有能力藉着整合醫學與相關領域的知識去規畫計畫。	執行病人之醫療且得到學分。	執行模擬病人之醫療且得到學分。	獲得基本的技巧與態度，且得到學分。	獲得基本的知識，且得到學分 。	與不同的主題相關，但沒有學分。	不相關的。

• 註:

1. 高階的 (Advanced): Practicing on patient,
2. 應用的 (Applied): Practicing in simulation,
3. 基礎的 (Basic): Basic knowledge (Skill, Attitude)。

千葉大學醫學院畢業生能力領域之醫療執行的課程設計:其能力的內容及表現的層級，以 「於成年與幼童病人進行身體檢查與基本的臨床程序」為例:

高階的 (Advanced)	畢業時	執行病人腹部的體檢
高階的 (Advanced)	醫五、醫六	在病人身體練習並查出異常的症狀
應用的 (Applied)	醫四	與模擬病人進行醫療面談，並進行其腹部體檢
基礎的 (Basic)	醫三、醫四	瞭解腹部的症狀與疾病
基礎的 (Basic)	醫二、醫三	瞭解腹部器官的正常構造與功能
基礎的 (Basic)	醫一、醫二	資訊文獻、博雅教育
基礎的 (Basic)	醫一至醫四	專業素養
基礎的 (Basic)	醫一至醫四	溝通技巧

第三階段: 千葉大學醫學院建立能力的評估 (Establishing competency evaluation) -- 以「於成年與幼童病人進行身體檢查與基本的臨床程序」為範例:

評估時間	能力	評估工具
畢業時	執行病人腹部的體檢	Mini-CEX, CPX, Portfolio,
醫五、醫六	在病人身體練習並查出異常的症狀	Mini-CEX, CPX, Portfolio,
醫四	與模擬病人進行醫療面談，並進行其腹部體檢	OSCE
醫三、醫四	瞭解腹部的症狀與疾病	MCQ (WBT),
醫二、醫三	瞭解腹部器官的正常構造與功能	MCQ (WBT),
醫一、醫二	資訊文獻、博雅教育	MCQ (WBT),
醫一至醫四	專業素養	Portfolio, Checklist,
醫一至醫四	溝通技巧	Portfolio, Checklist.

第四階段: 千葉大學醫學院實施 OBE過程的整體評量 (Overall assessment of the process of OBE):

為了整體評量 OBE 的實施情形，於 2008 – 2010 年間，千葉大學醫學院每年召開醫學教育共識營 (Medical Education Retreat)，檢討 OBE，以評估及改善 OBE 課程為重點，出席者包括教師、學生、行政人員等，並邀請校外學者專家分享 OBE之資訊與經驗。

總結:

千葉大學醫學院引入及實施 OBE過程可分成三個部分;

1. 醫學院在院長導下，全院師生一起逐步推行 OBE 的第一至第三階段。
2. 經由第四階段的每年年度之回顧，持續改善 OBE。
3. 全院師生皆充分瞭解OBE，且一起合作實施 OBE。

Dr.Tanabe的結論，第一是為了促進醫療品質，醫學院必須實施OBE。其次，醫學院畢業生學到的能力，需經第三團體的評估。最後是每年皆要對實施中的OBE進行檢討與改進。

筆者希望日本千葉大學醫學院實施 OBE過程的經驗，可供台灣醫學教育界推動課程改革之借鏡。

致謝:

筆者非常感謝 Dr. M. Tanabe, M.D., Ph.D.(Med Sci), Professor & Director, Chiba University Graduate School of Medicine，Medical Education Office, Vice Dean, Academic Affairs/UME/GME，Chiba University，Japan 提供實貴之資料並熱心的分享其實施成果。並特別感謝 AMEWPR 主席，Dr. Ducksun Ahn 邀請參加第28屆韓國醫學教育學會年會。

Reference:

1. Tanabe M. Outcome Based Medical Education at Chiba Medical School, Japan. 28th KSME Annual Conference. Seoul. June 1-2, 2012.
2. Harden RM, Crosby JR & Davis MH. An introduction to outcome-based education. Med. Teach. 21(1): 7-14, 1999.
3. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine(IOM). Crossing the quality chasm. A new health system for the 21st century. The National Academic Press 2001.
4. Gelula MH. Active learning for optimal learning. Tokyo Univ. Dec. 14, 2005.
5. Carraccio C. et al. Shifting paradigms: from Flexner to competencies. Acad. Med. 77 (5): 361-7, 2002.
6. Muller, S. Physicians for the Twenty-First Century: Report of the Project Panel on the General Professional Education of the Physician and College Preparation for Medicine. J. Med. Educ. 59, Part 2, 1984.

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