Enews227 探討日本醫學教育(3)

出自KMU e-News

高雄醫學大學e快報 第227期　 分享園地【醫學教育】

典範學習在醫學教育的重要性

醫學院 劉克明教授

培育新一代的醫師與醫療專業人才，是醫學教育界的重要任務，在長時間的醫學教育過程中，學習者經常是以他們尊敬且信任的那些師長們為學習的模範。這些被模仿的醫學教育界師長被稱為 “典範”，他們因為醫療照護專業的特質與行為而被學習者模仿，即為典範學習。2013年9月28日教師節，彰化基督教醫院邀請筆者專題演講，主題是 “典範學習在醫學教育的重要性 (The Importance of Role Modelling in Medical Education)” ，筆者謹將演講內容重點敘述如下。

前言: 典範的定義: 一個人在一個特別的行為的表現或社會的角色，是可供其他人去模仿的模範，即為典範(1)，或一個人被其他人，特別是年青人，認為是一個要追隨的好榜樣，即為典範(2)，或一個人在一特別的社會情境中，其行為被其他人，特別是年青人所模仿，即為典範(3)。此為一般的典範，與醫學專業認同的典範有所不同‧

醫學典範的定義: Dr. Cruess et al. 認為，培育新一代的醫師是醫學教育界的特權與義務，在此重要的醫學教育過程中，學習者是以他們尊敬且信任的那些醫學教育界師長為學習的模範。這些人被模仿的醫學教育界師長被稱為 “典範”，他們因為專業的本質與行為而被稱讚。在意識中或非意識中，我們的活動皆以這些人為模範(4)。醫學典範是我們能夠認同，具有我們希望擁有的特質，且在我們希望達到的地位的人，目前已做為培育醫學生及年輕醫師們專業價值、態度與行為的一種方式(5,6)。

常用的醫學教學方法與醫學典範的相關性: 美國加州大學洛衫機分校 (UCLA) 的Dr. Baillie 與Dr. Guerrero，曾經以住院醫師研究醫學教育的教學方法與醫學界典範的相關性。他們以常用的醫學教學方法，演講 (Lecture)、學習者自己閱讀 (Independent reading)、學習者報告與討論 (Presentation and discussion)、學習者觀察同僚與主治醫師 (Observation of peers and attendings)、巡房及主管的回饋 (Rounds and supervisor feedback) 進行問卷調查(7)。統計結果發現: 住院醫師們認為從觀察同僚與主治醫師的典範學習中獲益最大，其受益順序為: 1. 專業素養 (Professionalism)， 2. 人際溝通 (Interpersonal communication)， 3. 病人照護 (Patient care)，4. 醫學知識 (Medical knowledge)。

醫學典範學習的過程(7): 1. 臨床教師的三個重要角色:

  a. 角色模範 – 擔任有意的典範角色，進行教學，
  b. 教師 - 教導學習者像醫師的思考與動作， 
  c. 監督者 - 監督學習者在一安全的工作環境中發展。

2. 有意的與無意的典範學習 (Intentional and unintentional Role Modelling)(4, 7):

  a. 典範學習是傳授醫療專業的知識、技巧及價值觀的有力教學工具，但其陷

阱是會在無意中，造成對學習者行為的負面影響。 b. 有些時候，典範教師的行為，是他們絕不要學生們去模仿的，例如苛待同 僚、對某類型的病人懷有偏見或怠慢、在背後說同僚的壞話感不尊敬某類 型的學習者，然而，教師無意識下的表現，都被醫學生們看在眼裹、放在 心中。 c. 典範學習需要長時間的訓練及師生的互信，才能成為好的典範 (Positive role model)。.

d. 事實上，典範的學習就發生於當典範正在忙錄於處理某些事情時，他會以
   範例 (example) 教導，要求學習者 “照我所說的去做，不要照我做
   的去做 (Do as I say, not as I Do …”) ，並且會說明原因。就如同 Dr. 

Tosteson 所說的 “我們必須瞭解，最重要且唯一的要傳授給學生的東西 是我們自己，其他的每一件事他們會在書中念到”(4, 7) 。

3. 學習者如何選擇典範? 要如何選擇一位學習典範，亦即學習者決定選擇一位學習者想要成為同樣的能力、成就、榮譽或地位的某個人，但對學習者的生活不會有同樣的個人衝擊的人。一位典範是在某公開的場所，學習者可能有機會去與他互動的人，但學習者往徃是從對典範其個人的生命中的行為與表現，藉着觀察而學習的，並不是都靠着透過與典範其木人的互動而學習的(8)。

一位好的醫學典範的特徵是什麽(4):

a. 臨床能力 (Clinical competence) 方面:
   1. 具備卓越的臨床知識與技巧 (Excellent knowledge and skills),

2. 能進行有效的溝通 (Effective communication), 3. 能夠正確的臨床推理與決策 (Sound clinical reasoning and decision making) 。

b. 教學技巧 (Teaching skills) 方面: 此為傳授臨床能力所必須的工具。
   1. 意識到自己擔任典範角色的責任 (Aware of role),

2. 明確教導要傳授的內容 (Explicit about what is modeled), 3. 會安排教學的時間 (Makes time for teaching), 4. 能表達尊重學習者的需要 (Shows respect for learner needs), 5. 會提供即時的回饋 (Provides timely feedback), 6. 會鼓勵學習者反省 (Encourage reflection in learners) 。

c. 個人特質 (Personal qualities) 方面: 可促進醫療的特質。
   1. 具同情心與關懷態度 (Compassionate and caring),

2. 誠實與廉潔 (Honesty and integrity), 3. 熱心於醫療與教學 (Enthusiasm for practice and teaching), 4. 具有效的人際間的技巧 (Effective interpersonal skills), 5. 致力於卓越 (Commitment to excellence), 6. 重視同僚之關係 (Collegial), 7. 會展現幽默 (Demonstrates humor)。

在台灣某大醫學中心醫療人員進行曾問卷調查，其結果所推荐的醫療典範 特徵與範例如附件一、二、三。

有意的典範教學策略為 (Strategies for Intentional Role Modeling) (4): 1. 要意識到自己是學習者模仿的典範之角色 (Be aware of being a role model), 2. 展現臨床醫療照護的能力 (Demonstrate clinical competence), 3. 確保教學的時間以促進與學習者們的對話、省思及諮詢 (Protect time for teaching and to facilitate dialogue, reflection, and debriefing with learners), 4. 顯示對自己的工作的正面態度 (Show a positive attitude for what you do), 5. 實施以學習者為中心的教學方法 (Implement a learner centered approach to teaching), 6. 促進學習者在臨床經驗與己塑造部份的省思 (Facilitate reflection on clinical experiences and what has been modeled), 7. 鼓勵與同僚的對話 (Encourage dialogue with colleagues), 8. 參與適當的教師發展及工作，以改善機構的文化 (Engage in pertinent staff development and work to improve the institutional culture), 9. 無論何時儘可能地將教學的內容明確地告知學生 (Whenever possible be explicit about what you are modeling)。

好的醫學典範在教學方面，他/她能夠(7): 1. 做為學習的促進者 (Being a facilitator of learning), 2. 提供有關於為什麼正在做某些事情的明確之資訊 (Providing explicit information about why I am doing something), 3. 發展學習者學習的資源 (Developing resources for my learners), 4. 規畫互動式講課 (Planning an interactive lecture), 5. 公平地評量學習者，而且提供大量的回饋 (Assessing learners fairly and

    providing lots of feedback),

6. 準備授課的講義及學習指引 (Syllabus and Study Guidance), 7. 採用多元的教學方法 (Teaching and Learning methods), 8. 應用多元的評量方法 (Tools of Assessment), 9. 評估課程的成果 (Evaluation of Curriculum), 10. 確保教學的品質 (Quality assurance)。

好的醫學教育典範，他/她會(4): 1. 公開、公平地提供課程內容給所有學習者 (Making curriculum content accessible to all learners), 2. 接受學習者多元的表達、參與、表現的學習與評量方法 (Allowing for multiple methods of presentation, participation, expression, and assessment), 3. 促進學習者的優點、協助克服困難與挑戰 (Strengthening the strengths! and helps remediate or by-pass their challenges), 4. 在正規的、非正規的及隱藏課程等各種課程表現皆一致 (There are a formal, an informal and hidden curriculum. Role models function in all three) 。 5. 展現醫療典範的角色，把人放在醫療照護的中心 (Putting people at the Centre of health care) ，以全人照護方式醫療病人。 6. 積極獻身於各種醫療志工，服務偏遠地區及醫療資源不足之國家。

良醫典範 (A Good Doctor Role Model) 的特徵與表現(4):

1. 把照護病人做為最優先關心的事，
2. 有禮貌且顧慮周到地治療每一位病人，
3. 尊重病人的尊嚴與隱私，
4. 聆聽病人的話並尊重他們的觀點，
5. 以病人能夠瞭解的方式提供病人資訊，
6. 尊重病人的權利能夠被充分地接受於有關他們的醫療的決定，
7. 能夠保持醫療的專業知識與技巧的與時更新，避免落伍，
8. 要認知自己的專業能力之極限，
9. 為人誠實且值得信賴，

10. 堅決的尊重與保護機密的資訊， 11. 確定自己個人的信仰不會造成自己對病人照護的成見， 12. 如果自己有好的理由去相信自己或則是某一位同僚，可能不適合於執行醫療工作，應採取迅速的行動，以保護有風險的病人， 13. 避免濫用自己是一個醫師的地位， 14. 以病人權益為最佳的服務方式與同僚工作。

壞榜樣 - 負面的醫學教育教學典範 (Negative Role Model): 於1999年，美國醫學會曾報告，僅約 55% 病人被正確的診斷且適當的治 療(9)，然而此問題並未明顯改善，在 2012年，美國的Dr. Shannon 在他的文章提到目前的美國醫療狀况，臨床醫師們匆匆忙忙的看病，沒耐心聽病人的講話、未能做出重要的正確診斷、檢查病人時僅專心一意地注視電腦銀幕、從未抬頭看病人、開錯處方、不關心病人的感受，即急着催換下一位病人(10)。這些皆是壞榜樣 - 負面的醫學教育教學典範，其被詬病的範圍如下(4):

a. 臨床能力 (Clinical competence) 方面: 1. 臨床知識與技巧不足 (Deficient knowledge and skills), 2. 溝通能力不佳 (Ineffective communication), 3. 臨床推理與決策能力不足 (Poor clinical reasoning and decision making)。

b. 教學技巧 (Teaching skills) 方面: 1. 未意識到自己的典範角色 (Unaware of role), 2. 不清楚要傳授的內容 (Not explicit about what is modeled), 3. 未安排教學的時間 (Does not make time for teaching), 4. 未表現出對學生的需要的尊重 (Does not show respect for student needs), 5. 沒有提供即時的回饋 (Does not provides timely feedback), 6. 沒有鼓勵學生反省 (Does not encourage reflection in students)。

c. 個人特質 (Personal qualities) 方面: 1. 對病人之痛苦不敏感 (Insensitive to patients' suffering), 2. 為人不誠實亦不廉潔 (Lapses in honesty and integrity), 3. 對醫療與教學不滿 (Dissatisfaction with the practice and teaching), 4. 無效果的人際間的技巧 (Ineffective interpersonal skills), 5. 接受不好不壞的結果 (Acceptance of mediocre results), 6. 缺乏同僚的密切關係 (Lack of collegiality), 7. 處理事情缺乏幽默的態度 (Humorless approach)。

在台灣某大醫學中心醫療人員進行曾問卷調查，其結果所提出壞榜樣 - 負面的醫學教育教學典範特徵與範例如附件四、五、六。

如何達到成為典範的承諾:

   一個人要如何才能成為一位真正的典範，首先要有強烈的意願，挑選一位典範，時時努力模仿、提升自己，一定會心想事成，成為眾人心目中的學習典範。其過程正如同Dr. Demartini 的文章中，提到他自己如何受到良師的指導與啟發，隨後加上自己不斷的努力進修，終於達到他的人生目標(12)。僅摘述文章重點(12):

偉大的良師 - 保羅‧布拉葛先生。 Dr. Demartini 認為良師 (保羅‧布拉葛先生) 給與他們力量和建議，堅定 他們的信仰和決心，讓他們朝自己的目標勇往直前。

布拉葛先生要求Dr. Demartini對自己說:“我是天才，而且我將展現我的智慧”。不是口中念的而已，必須要真的發自內心的說才有用。且要讓這句話成為內心深信不疑的真理，並且每天都不斷重複地複誦，絕不間斷。要將自己與這句話融為一體。

Dr. Demartini真正的感受到這句話的力量，感受到它將改變他的命運，開始 傾盡心力學習，實現了看似不可能的夢想 - 周遭的每一個人都認為的天才。 真的是有意者，事竟成的最佳範例之一。

結論: 典範學習是學習者專業發展的一個重要過程。卓越的典範學習 (Excellent role modelling) 關連到高標準的臨床照護 (high standards of clinical care)、卓越的教學技巧 (excellent teaching skills) 及一套明確的個人特質(personal qualities) 的展現(6)。學習者祗要有意願，用心追隨並模仿典範的努力學習，一定會成學好的典範。

好的典範不但有助於未來醫療人員的專業發展，且會影響到他們的職 涯選擇。這些正面的典範經常會啓發醫學生及醫療人員的專業學習、以範例教學、激發謝讚美與模仿，且在正規的、非正規的及隱藏課程中，皆有同樣的典範表現。反之，壞榜樣 - 負面的典範無法表現出可接受的醫療專業標準，應減少其影響力。

誌謝:

   良師典範  黄崑巖教授

國立成功大學醫學院創院院長黄崑巖教授，畢業於國立臺灣大學醫學院醫 科，獲美國華盛頓喬治華盛頓大學醫學院微生物學博士。曾擔任美國海軍醫學研究所研究員、喬治華盛頓大學醫學院教授、國立臺灣大學醫學院客座教授、 國家衛生研究院 (NHRI) 研究員、全國醫學院評鑑委員會 (TMAC) 主任委員 、教育部顧問、醫學教育委員會主任委員等要職，同時也是傑出的學者、醫學教育專家、書法家、音樂家、作家。獲選為國立臺灣大學傑出校友，教育部國家講座教授黃俊傑教授尊稱為 “人格者”，也是筆者的典範。

黄教授曾指出台灣醫界的弊病(11)，包括:

1. 對病人的關懷度不高, 2. 對誘惑的抵抗不強, 3. 邏輯的演繹力不足, 4. 追求真相的好奇心不強, 5. 尊重生命價值的觀念薄弱, 6. 對環境生態的關心低落等。這些缺點皆是目前台灣醫學教育急待改進的重要指標。
   
他在“談教養”一書中，提到臺灣的教育太多訓練的成分，太少教養的培

育，忽略智慧的養成與薰陶。訓練出的畢業生是有知識，沒常識，沒有看法、見解、智慧，無鑑別能力，亦即缺乏教養。他認為教育的目標: 開墾自我的智慧、在講求教養，而訓練只是一個生存的手段。因此，教育的真正目的在培養學生的視野、道德勇氣、正義感、辨別是非、做判斷、下決定與實踐力行的能力，訓練如何善用額葉。

黄教授強調教育的重點在於教做人的道理、求教養的深化。學生們要先學如何做有教養的文化人，再學如何做專業人，才不致於淪為純粹的技術人。黄教授並且建議: 教育理念之重點在於智慧結合職業，慧眼領導技術，造福社會。 真的是一位傑出的良師與醫學教育典範。

其他良師與醫學教育典範:

   日野原重明醫師兼院長，聖路加醫院。日本。

黃伯超教授、黃達夫院長、賴其萬教授、謝博生院長、黃勝雄院長等師長。 蘭大衛醫師、蘭大弼醫師、蔡滋浬教授、周德程教授、宋瑞樓教授、謝獻臣教授、黃崑巖教授及歷屆醫療奉獻獎得主等。

筆者認為在我們人生不同的年齡與時間點，所觀察到的或出現的典範，讓我們能夠持續的成長，感到非常幸福，能有這些典範扮演我們人生生命的燈塔，照亮、引導我們，筆者真的非常感謝上述的良師與典範。

參考資料: 1. The American Heritage® Dictionary of the English Language.

  Fourth Edition copyright ©2000 by Houghton Mifflin Company.

2. Collins English Dictionary – Complete and Unabridged © HarperCollins

  Publishers 1991, 1994, 1998, 2000, 2003. 

3. Random House Kernerman Webster's College Dictionary, © 2010 K Dictionaries Ltd. Copyright 2005, 1997, 1991 by Random House, Inc. 4. Cruess S.R. et al. Role modelling-making the most of a powerful

  teaching strategy. BMJ 2008; 336: 718-21.

5. Paice E. et al. How important are role models in making good doctors.

  BMJ 325: 707-710, 2002.

6. Passi V. et al. Doctor role modeling in medical education: BEME Guide No. 27. Med Teac e1-15, Early Online. 2013. 7. Baillie S. and Guerrero L. Role Modeling for Learning = Intentional Role

  Modeling. Graduate Medical Education, UCLA. 07.21.2011. 

8. Morris T. Role Models vs. Mentors. 09. 28. 2010. http://intentionalinfluence.wordpress.com/2010/09/28/role-models-vs-mentors. 9. United States of America, Report of Institute of Medicine, 1999. 10. Shannon B. The doctor will see you – if you’re quick.

    The Daily Beast. April 16, 2012.

11. 黃崑巖：把「人」帶回醫學- 談醫學院的通識教育 通識教育季刊 3(3):1-16, 1996. 12. Demartini J.F. 偉大的心靈導師。正負的法則。台北大牌出版。

    李祐寧譯。講義 13 (7), PP. 135-39, 2013.

附件一至六‧ 附件一 某大醫學中心醫療人員推荐的醫療典範之特徵與範例 – 臨床能力 附件二 某大醫學中心醫療人員推荐的醫療典範之特徵與範例 – 教學技巧 附件三 某大醫學中心醫療人員推荐的醫療典範之特徵與範例 – 個人特質 附件四 某大醫學中心醫療人員提出的壞榜樣 - 負面的醫療典範之特徵與範例 –臨床能力 附件五 某大醫學中心醫療人員提出的壞榜樣 - 負面的醫療典範之特徵與範例 –教學技巧 附件六 某大醫學中心醫療人員提出的壞榜樣 - 負面的醫療典範之特徵與範例 –個人特質

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