Enews233 培育臨床醫療照護能力的策略
出自KMU e-News
高雄醫學大學e快報 第233期 分享園地【醫學教育】
主動學習、獨立學習與終身學習
高雄醫學大學醫學院 劉克明
醫療專業人員在一個臨床環境的表現，是一個非常複雜的構成與反應，且受到多項因素的影響。此種表現往往受到個人的臨床的認知、心理的反應、及情緒能力 (態度) 與非臨床的技巧，例如團隊工作、情況的知覺、病人及其家屬等的影響。如果一位醫療專業人員很容易感受到壓力，因而影響到他的表現，要教導或訓練他不要感受到壓力是不容易的。
另一方面，例如一位實習醫師，非常熟練於豬屍體模型執行一個肋間引流管的插入，難道這就表示同一個人，在病房的一個病情隱定的病人身上執行同樣的技巧時，也將會有相同的水準的表現嗎? 或是同一位實習醫師，在急診室面對一位受傷嚴重、生命垂危的病人時，也能有同樣水準的技巧表現嗎? 要如何才能維持實習醫師的臨床技能在各種情況下，皆能有同樣的水準呢? 這是醫學教育界與臨床醫學教育單位的挑戰與責任。
要如何訓練醫學生及醫事人員的臨床照護技巧與能力，期能勝任繁雜的臨床醫療照護的重任，提供病人安全為第一的醫療效果? 筆者謹建議下列的教學方法可做參考。
I. Maslow 的臨床醫療照護技能的教學方法:西元1987年，Dr. Maslow 首創 “自覺的能力模式 (Conscious competence model)” 的一種教學與學習模式，可應用於教導醫學生及醫事人員的臨床醫療照護技能，其過程分為四個階段。 1. 第一個階段 -- 不自覺的沒能力 (Unconscious incompetence): 在這個階段，學生們不瞭解或不知道要如何去執行一項臨床醫療照護技巧，也未認知此不足，因此沒有概念要去解決此缺點。隨後，可能是在一個與病人接觸的場所，或是在進行一個正式的臨床技能預備課程中，該項臨床醫療照護技巧被第一次介紹給學生們。
2. 第二個階段 -- 自覺的沒能力 (Conscious incompetence): 一旦一項臨床技巧被介紹後，學生們即進入第二個階段 -- 自覺的沒能力。在第二個階段，學生們尚未瞭解要如何去執行一項臨床技巧，但是認知他們在知識與技巧的不足。此時，學生們會有一個本身的慾望，例如個人的教育目標，或是外在的壓力，例如必修課程的規定，要去解決這個缺失。因此學生們必須瞭解與學習如何去執行一項臨床技巧的重要性。
3. 第三個階段 -- 自覺的能力 (Conscious competence):在此階段，學生們可以先經由詳細的閱讀有關臨床技巧的書藉、觀看教學錄影片、觀察臨床教師實際的動手操作等間接學習。再進一步，在臨床教師的直接督導下，參與並執行一項臨床技巧，以獲得必需學會的技巧。因此在第三個階段學生們必須全神貫注、用心地學習，並要有臨床教師們持續的督導。
在第三個階段，臨床教師們督導的學生們臨床技巧的練習，可以在人體解剖模型、高度逼真模擬病人模型、大體解剖模型、標準化病人及在直接執行病人照護活動時進行。這種練習，容許學生們去發展臨床技巧與培育臨危不亂的鎮定反應，直到此項臨床技巧變成為第二天性 (Second nature)。
第四個階段 -- 不自覺的能力 (Unconscious competence):在此階段，學生們己有能力在沒有臨床教師的監督下，獨立執行該項臨床技巧，完成臨床技巧的訓練。
II. Manthey and Fitch的臨床醫療照護技能的教學方法:西元2012年，Dr. Manthey and Dr. Fitch則提出新的臨床醫療照護技能的教學方法，其過程也是分為四個階段，涵蓋知識 (Knowledge)、經驗 (Experience)、技巧的發展 (Technical skill development) 及能力評估 (Competency evaluation)。
第一個階段 -- 知識 (Knowledge) 的獲得: 學生們要先獲得有關臨床醫療照護技能的核心資訊，包括其適用症、禁忌症、要完成的步驟及可能的併發症。每一項臨床醫療照護技能所需要的知識，可以藉由適當的閱讀相關書藉、演講與多媒體影片等獲得。
第二個階段 -- 接觸 (Exposure) 的經驗:學生們主要透過對每一項臨床技巧，間接的觀察與直接的參與，獲得臨床技巧的能力。在此階段，學生們應該要跟隨臨床技巧的專家學習臨床技巧的操作，以減少發生錯誤的機會。
教導這些臨床技巧的教師們，應該要傳授學生們，每一項臨床技巧的相同的基本過程，而且要說明該項臨床技巧的任何替代方法或技巧，讓學生們瞭解，為什麽可以應用其他代替的方法或技巧的理由，及在何種情況下，應該要應用其他代替的方法或技巧。
第三個階段 --技巧的發展與獲得 (Technical skill development and acquisition):經過前面的兩個階段，己能確保學生們知道，並且瞭解每一項臨床技巧 的每個步驟，因此在第三個階段，學生們有充分的時間，可重複地練習每一項臨床技巧，直到熟能生巧的程度，且能從容處理各種意外情況，並接受臨床教師的即時回饋。
第四個階段 -- 能力評估 (Competency evaluation): 此最後的階段是學生們的臨床知識與獨立執行的臨床技巧的總結評估 (Summative evaluation)，其內容包括經由模擬 (例如模擬病人、解剖模型、高度逼真模擬病人模型等) 或情境 (例如標準化病人、臨床的病人) 的測驗，去認證學生們是否具備正確的臨床能力。
在總結評估的測驗應該涵蓋臨床醫療照護技巧的全部範圍，包括適用症、禁忌症、常見的併發症、執行臨床醫療照護技巧前的病人安全防護步驟、進行臨床醫療照護技巧的熟練程度等內容。考官則根據學生們的水準及臨床醫療照護技巧的表現，依評核表的項目客觀的評分。
這些正式的總結評估，能確保學生們在醫院獨立執行每一項臨床技巧之前，已具備最基本的臨床醫療照護技能。在進行總結評估時，考官必須容許學生們完整的做完整個臨床醫療照護技巧的過程，不可給任何指導或回饋。
III. Dr. Gange教學設計模式 (Dr. Robert Gagne’s instructional design model): 西元2013年， Dr. Buscombe應用 Dr. Gange首創的成人教學設計模式，以小組教學方式教導學生們臨床醫療照護的技能，特別是臨床醫療程序方面的技巧 (procedural skills)。其特色如下。 事實上，Dr. Gange認為他所提出成人學習過程的九項教學事項，必須依序進行，才能達到進成人學習的目標。其成人學習過程相關的九項教學事項如下表:
教學事項 與學習過程的關係 1st 吸引注意力 (Gain attention) 刺激、激發學習者的學習需要或渴望去知道 2nd 告知學習者學習的目的(Informing learner of objectives) 活化學習者執行學習活動的動力
3rd 激發以往所學的記憶(Stimulating recall of prior learning) 搜尋學習者以往所學，做為可應用的記憶
4th 提供激發學習的教學材料 (Presenting the stimulus material) 強調新教材的特色，以供選擇學習者的好奇心與認同感
5th 提供學習指引 (Providing learning guidance) 建立與語意有關的密碼、蒐集學習者記憶的線索
6th 引發操作的練習 (Eliciting the performance) 活化學習者的學習成果之反應
7th 提供對操作練習表現的正確程度的回饋 (Provide feedback about correctness of the performance)增強、與語意有關的密碼的學習成果機會
8th 評量操作練習表現的成果 (Assessing the performance) 活化學習者記憶的蒐集，實際上的增強學習成果的作用
9th 加強保留學習成果及其轉移 (Enhancing retention and transfer) 提供學習者蒐集記憶的策略
Dr. Buscombe 強調 Dr. Gagne 的教學事項，對臨床醫療程序的技巧之運動技巧 (motor skills) 的學習成果，有最明顯的相關性。因此，他以 Dr. Gagne的理念，應用於骨髓抽取 (Bone-marrow aspiration) 技巧的教學。他建議，要進行臨床醫療程序的技巧，第一步必須要具備基本的瞭解，因此要進行骨髓抽取的教學，學生們事先必須具備: 1. 骨盆骨骼解剖學的知識， 2. 基本的骨髓生理學與造血的知識
3. 瞭解骨髓檢查的基本角色
4. 精通一般的預防感染與消毒的技術， 5. 精通進行局部麻醉藥安全地注射
6. 瞭解如何取得手術之同意。
接著依據 Dr. Gagne 的教學設計模式，Dr. Buscombe 以骨髓抽取的技 巧為例，說明教導臨床醫療程序的重點。 1. 吸引注意力:教師在上課開始，即以正常的及病變的組織的投影片及標本，要學生們正確的選擇及解釋決定答案的理由為何? 一開始上課就可以提高學生們的好奇心與注意力。
2. 告知學習者學習的目的:教師告知學生們在上完此堂課後，將有能力向病人解釋執行此臨床醫療程序的原因、風險，實際執行的步驟及及完成操作後的後續照護等。
3. 激發以往所學的記憶:教師激發學生們回憶起與此臨床醫療程序相關疾病的知識，特別是解剖、生理、病理等專業的基本知識，並挑戰學生們討論與辯論執行此臨床醫療程序的必要性? 且要求各小組分別發表意見。
4. 提供激發學習的教學材料:依據學習目的，提供有意義的、系統化的、有組織的新教學材料，且以不同的教學方法進行教學。在進行骨髓抽取過程的教學，可提供錄影片、執行骨髓抽取的器械、模型、標準化病人等供練習。
5. 提供學習指引:讓學生們直接觀察臨床教師正確的操作過程，有助於建立學生們的勇氣與信心。因此臨床教師先應用標準化病人示範病人在病床上的姿勢，接著應用模型逐步的說明與示範操作骨髓抽取過程，最後再次從頭到尾，連續不斷、一氣呵成的完成骨髓抽取過程的操作示範，正確與詳細的示範教學，對學生們臨床技巧的長期記憶的建立非常有效且重要。
6. 引發操作的練習:接著在臨床教師監督下，學生們以小組合作方式，利用模型依序逐步練習骨髓抽取過程，然後，每一位學生獨自進行骨髓抽取過程，臨床教師與小組的其他同學則在旁觀察，如有困難，臨床教師會立即提示。
7. 提供對操作練習表現的正確程度的回饋:臨床教師在觀察每一位學生執行骨髓抽取過程後，會立即應用“Pendleton’s rules” 給與特定的、客觀的回饋 (註一)，其不但可以鼓勵個人，並且提升整組學生們的學習成果。
8. 評量操作練習表現的成果:正式評量學習成果時，每一位學生自己獨立在模型上，依順序逐步進行骨髓抽取過程，臨床教師們會給與正式的書面記錄作為回饋，內容包括技巧表現的優點，及建議學生須更努力練習的缺點等。
9. 加強保留學習成果及其轉移:隨後，學生們可藉由模型，進行定期的複習及在臨床環境的練習， 持續發展臨床醫療程序的熟練度，直到可以一氣呵成地完成整個骨髓 抽取過程後，始可在臨床教師監督下，在真正病人身上操作。
Dr. Buscombe 建議臨床教師可應用小組教學的方式，依序一步一步地示範骨髓抽取過程的步驟如下，並讓學生們重覆地練習，至熟能生巧的程度。 1. 取得標準化病人同意， 2. 協助標準化病人以正確的姿勢躺在病床上， 3. 應用解剖模型，露出骨髓抽取的部位， 4. 觸摸解剖模型上的骨骼標誌點 -- 後上腸骨棘， 5. 無菌狀況下，打開且核對器械， 6. 穿上手術衣、載消毒過的手套， 7. 在解剖模型的骨髓抽取部位，進行局部消毒， 8. 在解剖模型進行淺層局部麻醉藥注射， 9. 在解剖模型進行腹膜麻醉藥注射， 10. 在解剖模型進行水平地插入骨髓抽取針頭，以隱定的壓力，扭轉針頭 到達腹膜， 11. 在解剖模型進行進一步穿透骨皮質 (cortical bone)，進入鬆質骨 (cancellus bone)，感受骨骼緻密、堅固程度的變化， 12. 再運用針筒從骨髓腔抽取骨髓， 13. 把骨髓注入於適當的培養劑的試管，同時把手指壓住針頭開口以防止骨髓流失， 14. 把針從解剖模型抽出來， 15. 在解剖模型將針插過的部位以消毒紗布蓋住，用手壓住， 16. 將存放骨髓的試管正確的標誌，並登錄建檔， 17. 詢問標準化病人的感受， 18. 告訴標準化病人術後必須的照護，以及可能的併發症的處置。
結論: 醫學教育的目標，在培育能勝任繁雜的臨床醫療照護的重任，且提供病人安全為第一的醫療效果的醫學生及醫事人員，要達到此目標，筆者謹建議上述的三種臨床醫療照護技能的教學方法，可供醫學教育界與臨床醫學教育單位的參考。
參考資料:
1. 劉克明. (2013). 全國醫學院聯合畢業生臨床技能測驗 (OSCE) 對醫學教育
的影響暨其未來發展的建議. 國家菁英，第九卷第三期，頁123-143。
2. Bedi A., Bregazzi R., Greer L. (2006). GP Modular Trainer Course. Pendeleton’s Rules. (http://www.gp-training.net/training/educational-theory/feedback/pendleton.htm)
3. Buscombe C. (2013). Using Gagne’s theory to teach procedural skills. Clinical Teacher; 10, 302-307.
4. Gagne R. (1985). The Conditions of Learning. 4th Ed. New York: Holt, Rinehart & Winston.
5. Manthey D., and Fitch M. (2012). Stages of competency for medical procedures. Clinical Teacher, 9, 317-319.
6. Maslow A. H. (1987). Motivation and Personality. 3rd Ed. New York: Harper and Row.
註一: Pendleton’s rules 的回饋: 1. 請學生A先確定自己實際操作時，所表現的優點有那些，
2. 再請小組同學們提出所觀察到的學生 A所表現的優點，
3. 教師與學生們討論他們所觀察到的學生 A所表現的優點，
4. 學生 A問小組同學們自己表現的缺點，及下次該改善的部分，
5. 小組同學們提出所觀察到的學生 A所表現的缺點，
6. 教師建議學生 A下次該改善的部分。
