Enews235 基礎醫學與臨床醫學的整合課程
出自KMU e-News
高雄醫學大學e快報 第235期 分享園地【醫學教育】
基礎醫學與臨床醫學的整合課程
高雄醫學大學醫學院 劉克明
2013年「西大平洋地區醫學教育協會」(Association for Medical Education in the Western Pacific Region, 簡稱AMEWPR) 年會於韓國首爾國立首爾大學醫學院召開，主席 Dr. Ducksun Ahn，會期 12月8 -10日。本次會議特別邀請美國醫學教育評鑑委員會 (Liaison Committee on Medical Education，以下簡稱LCME) 秘書長 Dr. Dan Hunt 與 Dr. Barbara Barzansky 專題演講 “LCME Accreditation Context: Governance, Structure, Survey Process and Outcomes, and Decision-making “。
LCME 負責美國及加拿大學醫學院醫學系課程的評鑑，評鑑過程是依據 LCME 的評鑑準則進行，其準則 ED-5A. “醫學系必須提供醫學生主動、獨立學習的教育機會，以培育終身學習的必要技能”。筆者特別請教 Dr. Hunt 與 Dr. Barzansky 對項準則的看法為何? 他們認為 LCME 評鑑準則 ED-5A之目的在醫學系要有學生獨立學習的教育機會，而且是學生自導的學習。主動學習 (Active Learning) 包括個案為基礎的學習與團隊為基礎的學習，這種學習方式是同學們決定他們自己的目標，且是同學們互動的學習。問題導向學習是學生依教師的個案，自己去找尋答案的學習。因此課程的安排上，每周應該有二至三個半天的空堂時間，是保護醫學生有主動、獨立學習的教育機會。
筆者非常同意他們的見解，因筆者曾經在高雄醫學大學e快報第233期 (102.11.27)，撰寫一篇探討主動學習、獨立學習與終身學習的文章，文中以美國Quillen College of Medicine醫學系一年級的大體解剖學與胚胎學課程為例，該課程由 Dr. J. Denham 主導，一開始上課，他即要求醫學生們，以解剖學實驗課的大體老師為 ”第一位病人”，詳細觀察且紀錄他們看到的第一位病人所有的異常。然後，在隨後的一整年中，醫學生們主動蒐集從其他的學科課程得到與異常有相關的知識及搜尋資料。而在第一學年結束時，醫學生們需要獨立整合與利用這些知識與資訊，應用於他們從第一位病人所看到的異常的分析與推論，並且正式提出口頭與書面的報告。這些經驗非常有義意地協助整合醫學生第一年的課程。此新課程能符合LCME評鑑準則 ED-5A. “醫學系必須提供醫學生主動、獨立學習的教育機會，以培育終身學習的必要技能”。
同樣的，自2014年開始，台灣醫學院評鑑委員會 (TMAC) 要採用新制評鑑準則評鑑醫學院，除了要求醫學系必須提供醫學生主動、獨立學習的教育機會，以培育終身學習的必要技能外，新準則也非常重視課程的整合，例如其第二章:
- 2.1.2.1醫學系的教師必須負責醫學專業課程的設計與執行。
- 2.1.2.2 醫學系課程每一個單元的目的、內容和教學方法，以及整體課程之安排，必須由醫學系教師共同參與和設計，並定期檢討和修訂。
筆者謹以美國波士頓大學醫學院 (BUSM) Dr. Joseph 等人刊登於 Academic Medicine的文章，以其新規畫的醫學系垂直整合一至三年級課程的大體切片計畫 (Cadaver Biopsy Project，簡稱 CBP) 為例，說明BUSM醫學系的教師們，如何一起合作，規畫與實施基礎醫學與臨床醫學的整合課程。
自2008年起，波士頓大學醫學院重新設計一個從醫學系一年級開始，以器官為基礎的整合課程。這是一個新創的，以三學年的時間，實際的整合基礎科學與臨床醫學的內容，成為一個螺旋學習模式 (Spiral learning model)，且在規畫過程中的每一個階段都有醫學生的參與。
波士頓大學醫學院醫學系二年級課程內容，則被整合成一個器官系統為基礎的課程，稱為疾病與治療 (Disease and Therapy, 簡稱 DRx)。在規畫與設計此整合型課程時，透過大體切片計畫，細胞生物與解剖學科、病理學科、實驗診斷學科、與放射學科的教師們密切合作，一起發展垂直整合課程的內容。大體切片計畫 (CBP) 的目的:
- 在醫學系一至三年級，以大體老師為醫學生的第一位病人，導入一個病人導向的途徑 (Patient oriented pathway)，讓醫學生去學習不同的學科的知識。
- 要讓醫學生認知基礎科學概念，在臨床的診斷與治療的應用之相關性。
- 促進醫學生小組學習與討論 (Small-group learning)。
- 推動個案為基礎的學習 (Case-based learning)。
- 要鼓勵醫學生主動參與醫學教育的改革等。
BUSM 的Dr. Joseph 以超過三年的時間，分三個階段發展 CBP。第一個階段，是以 2009年入學的醫學系一年級學生為實施新課程的對象。在其第一學期時，經由大體解剖學實驗課大體老師遺體解剖時，辦認特殊的病變狀況。而病理學科的教師與住院醫師們組成小組，進行大體老師的巡房，他們討論在大體老師所觀察到的病變情形、臨床特徵及鑑別診斷等。
- 在第一個階段，當醫學系一年級第一學期大體解剖實驗課上課時，學生執行大體老師遺體之解剖，教師與高年級學生及 M.D.-Ph.D. 學生，則從遺體的任何異常器官或組織採取標本，病理學科住院醫師再從這些標本進一步進行切割，病理學科教師則選則任何其他更多的、適當的部位的組織以供評估。組織學實驗室技術員將這些標本製成 H.E. 染色的切片，並且把具代表性的組織切片的影像，提供醫學系一年級學生進一步的複習。
醫學系一年級第二學期的組織學上課時，學生們參與從他們自己的大體老師取下的組織切片的複習。此時，負責自己的大體老師解剖的學生們先討論他們的觀察發現，然後病理學科老師提出特殊的病理變化及最後的診斷。在這個時期，醫學系學生己有足夠的正常組織的知識，而且也能夠瞭解他們自己大體老師的異常病變的意義。病理學科教師特別告知學生們，在未來兩年，他們將會再複習這些內容。
- 第二個階段，2010年，醫學系二年級的疾病與治療 (DRx) 課程，以器官系統水平地整合二年課程。課程開始時，學生們先在個案回顧、個案研究及大體解剖實驗示範，複習他們的大體老師的解剖構造及組織切片內容。在此時，有一些新的放射學概念被導入，特別是在三年級，在放射學科學習時，會複習到的內容，例如辨別器官及相關的構造之影像等。
- 第三個階段，2011年，醫學系三年級學生，在必修的放射學臨床見習訓練時，先複習他們在前二學年所學習過的基礎科學的材料。在此階段，把以前學習過的同一位大體老師的切片材料與疾病與治療的內容融合，病理學科教師則提供診斷，並進行大體老師個案研究的討論會。此個案研究分為四個部分: 1. 大體病理學與解剖學; 2. 組織學與顯微病理學; 3. 實驗診斷學與影像學研究; 4. 臨床醫學、治療與追蹤等。每一個部分都包括需要簡答的問題，例如定義貧血與缺氧、直腸癌病人與 microsallite instability testing 的相關性等。
醫學系三年級學生分為四小組，每一個小組被指定負責前述的四個部分之一。教師鼓勵學生們複習過去二年所獲得的資訊，且提示與這些材料特殊的連結網站 (National Comprehensive Cancer Network)。討論時，每組同學要發表 15-20 分鐘的報告並回答問題。同時，基礎科學教師、病理學教師、放射學科教師皆參與討論並提供專家的意見。課程結束後，教師會給學生及格與否的評分，並且把討論的問題上網，以供學生們複習。教師並設立一個電子圖書館，以供同學們討論，並且能夠學到更多的不同疾病的過程。
結論:
BUSM進行醫學系課程整合的教育改革，Joseph 等人認為他們己成功地達到 CBP 開始推動時，所設定的五個目標，其強調組織學、生理學、病理學、分子遺傳學、及臨床醫學資訊，透過醫學院頭三年的教與學，進行垂直的整合。第一個階段，Joseph等人以大體老師當作學生的第一個病人，設計病人為中心的 CBP 課程。在第三個階段，他們把基礎科學整合入臨床診斷，而且鼓勵小組學習 (Small group learning)。過程中，特別強調個案為基礎的學習 (Case based learning)及團隊為基礎的學習 (Team based learning)。在推動新課程中，最重要的是學生們主動的參與此課程改革的設計與實施。
依據 Irby等人的意見，醫學教育推行小組或團隊的學習的好處，可以改善知識的保存、促進不同主題間的連續、人際間互動的技巧、瞭解病人的心理、改善對待病人的態度及團隊工作的技巧等。
要實施醫學教育的改革，需要謹慎的規畫，包括發展適當的學習目的與創造明確的評量計畫等，事實上，教師的參與是最重要的因素。然而在醫學院教師面臨研究方面的競爭、臨床醫療照護的責任、及處在一個經常地變革的教育環境中，要教師全心全力投入教育的改革，有待主管的支持與獎勵，才會成功。
TMAC新評鑑準則項目，有關醫學專業課程的設計與執行，除了醫學系的教師必須負責外，筆者認為醫學生的參與，是教改能順利推動與成功的原因之一。
參考文獻:
- 劉克明. 主動學習、獨立學習與終身學習. 高雄醫學大學e快報第233期. 11/27/2013.
- TMAC新制評鑑準則 (2013年版).
- Eisenstein A., Veisman L., Johnston H., Gallan A., Shaffer K., Vaughan D., O’Hara C. And Joseph L. Integration of basic sciences and clinical medicine: The innovative approach of the cadaver biopsy project at the Boston University School of Medicine. Acad Med. 2014; 89(1):1-4.
- Irby D.M., Cooke M., O’Brien B.C. Calls for reform of medical education by the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching: 1910 and 2010. Acad Med. 2010; 85:220-227.
- Kulasegaram K.M., Martimianakis M.A. Mylopoulos M. Whitehead C.R., and Woods N.N. Cognition before curriculum: Rethinking the integration of basic science and clinical learning. Acad Med. 2013; 88 (10):1-8.
- LCME. Overview: Accreditation and the LCME. http://www.lcme.org/overview.htm (access 12/20/2013).
- Olive K.E. Words from the Executive Associate Dean. Quillen College of Medicine. The Academic. Sept. 8th, 2011.
