Enews128 本校第一次整合型OSCE研習工作坊回饋與建議
出自KMU e-News
高雄醫學大學e快報 第128期 分享園地【醫學教育】
本校第一次整合型OSCE研習工作坊回饋與建議
醫學院 劉克明副院長
本校自2002年端午時節，美國紐約市Mount Sinai University， Dr. Mark Swartz首次前來介紹客觀結構式臨床技能測驗 (Objective Structured Clinical Examination, OSCE) 開始，在經歷了SARS時期醫學系五、六年級學生的第一次試行OSCE，以及OSCE的重要推手黃裕勝醫師蒙主恩召，到2008年聖誕節前 (12 月 18日) 舉辦研習工作坊，以醫護藥三個學院合作工作坊方式，第一次介紹實施跨學院醫療照護專業技能整合型OSCE的經驗，本校引進OSCE即將邁入第七年。筆者謹對此次工作坊的特色及內容提出淺見，敬請指教。
1.傳統與現代的臨床能力測驗之比較:
傳統的醫護臨床能力測驗--考官觀察學生照顧一位病人或執行一項臨床技術並給予評分，學生獲得的分數與是否能及格，往往跟學生的考運有很大的關係，幸運的學生可能抽到（或被指定）罹患常見疾病之病人或需執行的是很簡單臨床技術，然而倒楣的學生可能抽到（或被指定）複雜的病例或不友善的病人或需執行難度高的臨床技術。 同時，在傳統的醫護臨床能力測驗時，考官的評分往往非常主觀，而且無統一的評分標準，有的考官是要求不嚴的好好先生，也有的是要求見習醫師必須表現得像主治醫師一樣經驗純熟的殺手級老師。這些都是學生抱怨考試不公平的主要原因。
此外，一個學生會問診並不表示會做術前說明，會聽心音並不表示會做神經學檢查，會抽血並不表示他會縫合傷口，因此，每個學生在各方面的臨床醫療照護技術/能力都應該被評量，而不是只抽考其中的一、兩項技能，就評定一個學生是否已具備臨床照護的能力，可以到醫院實習。
英國蘇格蔅Dundee University Center of Medical Education 教授Dr. Ronald Harden等人於1970年代，發展了客觀結構式臨床技能測驗(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)，其形式類似解剖學的跑台考試，一次OSCE由數個（至數十個）測驗站（stations）所組成，學生必須跑完每一站才算完成整個考試。每一個測驗站有一個明確的測驗主題（任務），有一位病人（或者模型）讓學生執行任務，並有一位考官在現場（或觀察室或躲在鏡子 one-way mirror後面）依照評分表項目評分。
由於考官不可能找到數個罹患相同疾病，且嚴重程度相當的病人來考學生，也不可能讓一位病人整天被學生做數次相同的檢查，因此由受過訓練的標準化病人（Standardized Patients, SP）來取代真正的病人。
所謂的『標準化』是指扮演同一個病人角色的SP（為了不讓SP太過勞累，一場考試，一個測驗站通常會備有2位以上的SP輪流表演），必須每次都依照劇本內容進行同樣的演出，讓每個到此測驗站的學生都面對情況相同的病人。 客觀結構式臨床技能測驗 (OSCE) 解決了傳統的臨床能力測驗的問題：
（1）每一個測驗站的內容（包括臨床場景，SP扮演的角色背景、臺詞、動作等），都需要明確規劃與正確演出。因此每個學生面對情況相同的病人，且必須執行一樣的臨床任務。
（2）每一個測驗站要評量學生的什麼臨床技術/能力，都需事先經過仔細規劃，每一個測驗站的評分標準與評分表亦依此設計，讓整個考試能夠客觀地評量學生在各方面的技術/能力。
（3）考官需担任臨床技能課程之教師，接受過如何評量學生表現之訓練，且依照固定的標準來評分，可盡量減少評分不公平的情況。
2. 對本次工作坊的回饋與建議：
（1）標準化病人的標準表現有待改善:
當天的標準化病人並不標準化，在觀看錄影時，耳尖細心的學員們會發現標準化病人在面對不同的醫師、護士與藥師的相同的問題詢問時，有不同的答案。此外標準化病人在態度方面亦有很大的差異，例如在kuso版影片時，病人要求藥師再說明一次，語氣及態度都比較強硬，但到了標準版就變得非常有禮。因此建議標準化病人的標準表現訓練要改善。
（2）評分的標準要有共識：
OSCE測驗站的設計，包括內容、任務及評分標準，都應該配合課程目標與學生程度，因此，負責設計測驗站與負責訂定評分標準的教師們，必須瞭解臨床技能之各項能力的 SOP，受試的學生到底學過什麼，有無教師督導指正，學生的一般程度如何，才不會以專科醫師的標準要求見習學生。
非常可惜的是，這次整合型OSCE的學員們並不瞭解示範影片當中的學生的程度，就被要求担任考官與評分，因此討論的重點反而在學生在背課本的內容，或者拍影片太緊張而表現得不自然，或者藥師是否解釋太多…。而非討論checklist的項目是否適宜，以期建立評分標準的共識。建議 OSCE之考官要接受訓練，評分的標準要有共識。
（3）培育更優秀的醫療人材：
參加本次工作坊的學員們一定會被kuso版藥師的精湛演技嚇到，的確是有這樣沒耐心又不尊重病人的醫療人員存在，但是身為教學單位，有必要教導學生正確的態度觀念與價值。這也是此次跨學院工作坊的重點，冀以透過彼此的臨床照護的經驗交流，未來能訓練出優秀的醫療人材，更能關懷病人，提昇醫療品質，達到醫學大學的社會責任。
（4）建立正向的回饋機制:
在Kuso版的藥師雖有不少缺點，但有些地方的表現得比標準版藥師好，例如在SP一再強調自己不識字之後，她就在藥袋上以圖畫標示每次服用記量及服用時間。教師在觀察到這樣的創意之後，應該給與正向的肯定與回饋。
教師宜考量如何解决 SP 提出的問題，將其融入工作（例如改良藥袋標示，或者印製小貼紙供臨床藥師使用）以及教學（例如藥師在遇到不識字的病人時，如何淺顯易懂的方式說明，但又不遺漏任何資訊）當中。
護理人員對 SP 的醫囑事項甚多，在 SP 身體不適的情況，醫囑的效果有限。要確實達到醫囑的效果，建議提供書面的醫囑給病人及其親人，加上重點提示。建議 OSCE 之考官對考生的表現應該給與正向的肯定與回饋 (constructive feedback)。
3.結論:
跨學院專業技能之客觀結構式臨床技能測驗 (OSCE) 的重點:，是在評量學生的表現 (performance)，不祗是不是會做（can do），而且要做正確 (do it correctly)，以確定他們在被賦予臨床照顧病人的任務之前，確實具備正確的臨床技術與能力，筆者希望此種專業間的教學 (Interprofessional Education，IPE or Interprofessional Learning，IPL)，能進一步建立醫療團隊合作的基礎。
如果學生的表現不理想，老師也必須瞭解是評分要求或標準太高，或者教學有待改進。事實上OSCE 可提供教師與學生共同學習與改善的最佳機會。
4.誌謝:
謹於此感謝附設醫院許院長、劉副院長、臨床教育訓練部李主任、楊教務長、賴院長、王院長及蔡院長等長官的熱心支持，簡淑媛老師、陳立佳老師的演講。並特別感謝主軸計畫第二、四及臨床教育訓練部的全體工作伙伴們的辛勞、犧牲假日的奉献及傑出的表現。
4. 參考文獻: (1) Harden RM. What is an OSCE? Medical Teacher 1988;10:19-22.
(2) Huang YH, Liu M, Huang CH, Liu KM. Implementation of an OSCE at Kaohsiung Medical University. Kaohsiung J Med Sci 2007;23:161-9.
(3) 蔡淳娟. OSCE實務：建立高品質臨床技術測驗的指引. 台北：台北市立萬芳醫院 2007.
