Enews129 醫學人文教育之推動（上）
出自KMU e-News
高雄醫學大學e快報 第129期 分享園地【醫學教育】
醫學人文教育之推動（上）
醫學院 劉克明副院長
為了推動醫學人文教育，香港大學李嘉誠醫學院於2008年12月11日至13日舉辦醫學人文教育國際學術研討會議，主題是「Frontiers in Medical and Health Sciences Education – Making Doctors Human」，會議內容包括專題演講、口頭報告、學生辯論及工作坊，參與者有來自英國、美國、澳洲、韓國、印度、新加坡、大陸及台灣等，共約300人。會議主席是香港大學李嘉誠醫學院病理學科主任兼醫學及健康科學研究院主任Professor LC Chan。
專題演講主講人分別為澳洲雪梨大學醫學人文教育中心主任 Dr. Jill Gordon， 香港大學醫學及健康科學研究院主任 Dr. L.C. Chan，美國哥倫比亞大學醫學研究所所長Dr. David J. Rothman，香港醫學會倫理委員會主席Dr. David Fang等學者專家。.
筆者先介紹Dr. Jill Gordon與Prof. L.C. Chan之專題演講重點及工作坊之討論結果，其餘專家學者之演講內容，將随後繼續報告。
1.Making Humanities: The New Frontier of Medical and Health Science Education
Dr. Gordon的演講題目是 ”Making Humanities: The New Frontier of Medical and Health Science Education”。Dr. Gordon 分享她在英國 Durham University，Institute for Advanced Study的研究經驗及心得，並詳談醫學教育課程中的醫學人文教育，重點要使醫學生畢業後，在執業時如何能人文化 (how practice can be humanized)，及執業如何遭受社會中的人文影響 (how practice can be a humanistry influence in their society )。
Dr, Gordon 首先說明英國 Durham University的高階研究所 (Institute for Advanced Study，每年會選擇一個新主題，邀請世界各國的學者專家前往駐所進行研究，2006年主題是 「達爾文的遺產 (Darwin’s Legacy )」， 2007年是 「塑型 (Modeling)」， 2009年主題是「水 (Water)」。去年 (2008年) 的主題是「做人 (Being Human)」， Dr. Gordon擔任研究的題目是 「成為醫療中的人 (Being Human in Medicine)」。同一年其他研究成員包括哲學家、理論家、認知科學家、心理學家、政治理論家及種族理論家等。每一個人進行一個他/她們所關心的 「做人」 相關議題的特別學術研究。 2006年與2007 年之研究成員則以自然科學與醫學相關之學者專家為主。
Dr. Gordon 認為醫學是一門跨越自然與人文類學科之間的界限的科學，但Dr. Gordon 發現人文科學學者對某些自然科學者的研究議題會產生憂慮，他們對自然科學者的研究視為是危險的簡化論者 (dangerous reductionistic)。這些人文學者認為自然科學研究者不應該把自然科學的研究成果直接就套用在人類身上，例如達爾文的觀察結果提出生存競爭、適者生存的自然淘汱的理論，就不能應用在我們人類社會。Dr. Gordon 也建議人文學者，雖然對自然科學者的研究有疑慮與恐懼，但也應該注意到科學研究結果對人類的貢獻，而不要一昧的抗拒與自我設限。
其次Dr. Gordon 談到歐美等國家的醫學人文教育現況。她先提到加拿大的情形，加拿大醫學教育學者，曾對全國十七所醫學院中的十四所醫學院所開的醫學人文課程，進行系統化的回顧，他們發現各校的醫學教育者對於 “醫學人文的構成是什麼” 的觀點有極大的分歧，而且對 “醫學人文課程要如何教對醫學生的效果最好” 也沒有共識。
她提到加拿大醫學人文課程調查發現，會講授這些課程，主要是靠教師個人的興趣、經驗與熱忱。這種無政府方式的教導醫學人文課程，與那些臨床科學的教學，不但課程要接受國家醫學教育主管單位的評鑑，以確保不同醫學院的畢業生有類似相同的基本醫療知識，而且皆能通過同樣的國家考試的教育方式，有很尖銳的對比。醫學人文教育在加拿大醫學院課程被邊緣化，因為與目前的實証醫學的優勢文化比起來，醫學人文課程被認為是無關緊要的。在這種堅持醫學教育的結果是 “一個共識的標準” 的評量文化與制度下，醫學人文是無法隨便就能評量的，也是醫學人文教育經常受到批評的弱點。
Dr. Gordon提及加拿大之外，在美國，醫學人文課程有同樣的分歧與多樣化‧澳洲與紐西蘭在2003年的國際醫學人文教育會議時，也發現到類似的差異分歧的情形，隨後，雪梨大學在審查其醫學院的課程時，即強烈推薦應該要更重視人文教育！
進一步Dr. Gordon說明在美國及其他國家，醫學人文是以特別的學習模組 (special study module) 的方式被排在醫學課程中。這種方式的優點是適合那些想從連續不斷的基礎醫學與臨床醫學課程中有一個暫停時段的醫學生，但這樣的課程安排，產生了醫學人文屬於選修課的缺失，即是並非所有的醫學生都會接受到醫學人文課程。
Dr. Gordon接著提到如何讓醫師人文化 (making doctors human)，她認人文教育能夠促進醫師對醫療過程及後果之省思，讓醫學生能夠清楚的思考，而且透過洞察力的養成給與人性化的行為。她提出一個透過人文課程，對醫師產生明顯的影響的例子，在美國緬因州 (State of Maine)有一所醫院，醫療專業人員參加醫院主辦的人文閱讀與討論課程，每個月聚會一次，共為期半年，該課程內容包括指定閱讀小說、詩、戲劇及非小說的散文及文學作品等。這個課程對參與者的影響為醫師會放慢看診的速度、醫師成為更佳的聆聽者，醫師不再固執己見、醫師更關心貧困的病人等。該人文課程，因廣受肯定與歡迎，因此美國National Endorsement for the Humanities提供經費，擴大推行到其他7個州的醫院。
Dr. Gordon 隨之提到為了推動醫學人文教育，澳洲等國家成立醫學人文學會(Association for Medical Humanities)，為了同樣的目標，英國Wellcome Trust提供200萬英鎊給倫敦大學及190萬英鎊給Durham University進行人文醫學的研究。
Durham University 利用這些支援，邀請國外學者專家註校研究。Dr. Gordon將運用研究之成果，開始規畫新的醫學人文課程，她計畫先進行基本的研究，例如詢問病人、家屬及臨床醫療人員有關醫療照護時，最有意義的挑戰及工作是什麼，再來更新醫學人文課程，使成為以價值為基礎的課程 (Value-based curriculum)。
Dr. Gordon認為要將醫學人文課程整合成為醫學及健康科學課程的努力，如果在我們所說的與所做之間沒有一個好的配合 (good match between what we say and what we do)，將是不會成功的，這需要靠機構的文化及隱藏課程的配合。而且醫學人文課程要應用知識上的嚴謹性 (intellectual rigour) 以及師資的多元化，就如同醫學生在正式課程所接受的嚴格教學一樣。
在以生物及醫學科學課程佔優勢的學習環境中，要推動醫學人文是特別困難的挑戰，如果把人文與生物及醫學科學分開上課、或輪流上課、或成為自由選修的學組，則生物及醫學科學之專業課程，將永遠是學生的學習重點。 Dr. Gordon 建議要解決這些問題，須先教授健康與疾病的概念，而不要先教疾病 (concepts of health and illness rather than disease)，此種課程安排，將可使學生了解醫學的整體概念及更廣泛的了解病人，例如對健康的信念等。
Dr. Gordon 在結論指出，醫學人文課程是基於人的科學 (human sciences)，必須提供學生討論及反省的機會，且要幫助學生了解在不同的情境下，語言及溝通技巧的重要性。而其討論的主題應包括醫療照護中的安全性及品質、科技的極限、臨終的議題以及有關全球的醫療的未來挑戰等。
2. The Gift of Understanding Suffering and the Development of Compassion.
香港大學醫學院陳立昌教授（Prof. Chan Li Chang）的演講題目是 ”醫學教育中的人文: 瞭解痛苦的天賦與同情心的發展”（Humanities in Undergraduate Medical Education : The Gift of Understanding Suffering and the Development of Compassion.）
Prof. Chan 演講一開始即提到他利用 Google 搜尋 Humanities and Medicine，共有 13,500,000 篇文章，可見是頗受重視的議題。由這些眾多的醫學人文之文献的研究顯示，醫學人文主要是由醫師或病人所撰寫的故事，能讓我們更深入瞭解且帶給病人們及醫師們的親切行為。
Prof. Chan接著提到 “病人在擔心什麼?” (What do sick people worry about?) 病人需依賴醫師熟練的診斷，有效的治療及對他們痛苦的人性認知（human recognition），因此醫師需要了解病人擔心的是什麼? 例如:
1.他們疾病在身要如何過日子？
2.他們的病會有什麽的結局?
3.醫師如何能夠幫助他們去發現他們生病的經驗及意義，且因此促進病人的治療或接受無法避免的死亡?
4.他們是否能被當作一個 “人” 的給與治療（treated like a human being)?
相對的，Prof. Chan 也提出 “醫師在擔心什麼？（What do doctors worry about?）” 醫師除了下診斷與治療外，尚需要去應付的問題、例如:
1.醫療工作時間太長
2.醫療的不確定性
3.病人不合理的期待
4.擔心犯錯的焦慮及罪惡感
5.如何去面對他們的失誤
6.擔心臨床醫療能力與表現會退步
傷痛者的醫療者 (Wounded healer):
Prof. Chan 接著談醫病之間的關係，他引用 Dr. Hilfiker 的文章 (Healing the Wounds: A Physician Looks at Work，1998) -- 醫師透過對傷痛者的照顧，變成”受傷者的醫療者（Wounded healer）”。雖然醫師是一個受傷者的醫療者，但醫師也是人 (Doctor as humans)，唯有傷痛能讓醫師人性化，且能彌補醫師與病人之間的差距 ( only the wounds make doctors human and bridge the gap between doctors and patients)。
醫學教育需教導醫學生如何去建立醫病之間的良好互動關係，Prof. Chan提出目前大部份醫學院之醫學教育學程中被忽略的課程，例如：
1.什麼讓我們人性化？（What makes us human?）
2.痛苦的本質是甚麼？（What is the nature of suffering?）
3.賦予我們生命的意義是什麽？（What gives our lives meaning?）
4.當沒有藥物可用或沒改善的希望時，我們能夠做什麼？（What can we do for when here appears to be no care or no hope for improvement?）
5.如何去面對醫療之不確定及失誤、並發展適當的反應？（How does one face uncertainties and mistakes and develop appropriate response?）
接著，Prof. Chan 說明可以提昇醫病之間的關係之 “醫學人文與人的情形(Medical humanities and human conditions)”，他認為人文是反應個人在反省的努力(reflective endeavours)，是重視理智及探討感情的學門 (disciplines which value reason and explore emotion)，而醫學人文是一個正在成長中的人文與醫學之間合併與交流的區域。因此醫學人文教育的成果 -- 醫師們能夠深思熟慮的判斷 (meditative appreciation)、改善醫療環境、提昇健康品質、發揮藝術的及溝通的能力、能進行醫療及人性的安撫（Human comforting），及建立跨醫療照護學科間的研究與教學等。
Prof. Chan再提到 “醫學教育中文學的研究”，他引用 Dr. Hunter 等人 (Hunter et. al., Acad. Med. 1995) 的文章，說明文學對醫學生及醫師的影響，例如:
1.敘述的文章 (narratives): 閱讀醫師、病人撰寫的文章、小說、故事及寫詩，能夠使醫師學會給予病人更好的照護，並對他們自己會有更好的照顧。
2.倫理方面 (ethics): 文學能夠使醫學生與醫師聚焦於道德的省思及生命品質的考量（consideration of the quality of a lived life）。
3. 批判性的思考 (critical thinking): 文學能夠使醫學生及醫師發展觀察與解釋的技巧，並對困難的情況建立反應的模式（formulate response to difficult situation）。
4. 同情心 (empathy): 文學能夠使醫學生及醫師更瞭解病人的經驗與感受。
下列是以醫師們的故事寫成的書 (Doctors Stories)，可供醫學人文教育課程参考：
1.Doctors’ confessions by W. C. Williams
2.Doctors’ conflicts by A. Verghese
3.Doctors’ self awareness by D. Hilfiker
4.Doctors on medicine by A. Gawande
5.Doctor’s activism by T. Kidder
