Enews130 醫學人文教育之推動（下）

出自KMU e-News

高雄醫學大學e快報 第130期　 分享園地【醫學教育】

醫學人文教育之推動（下）

醫學院 劉克明副院長

撰寫醫療的故事（Narrative in Medicine）:

為何要撰寫醫療的故事? Prof. Chan引用 Dr. Hurtz 的文章 -- “人類是說故事的動物，而撰寫故事是最強迫性的方式。藉著撰寫醫療的故事，我們再面對真實 (recount reality)、瞭解事情，而且透過故事，讓我們明白我們的經驗及自我的意義 (B Hurtz: Narrative and the Practice of Medicine, The Lancet: 2000）。

Prof. Chan再引用 Dr. Charon的文章 -- “a. 只有在說故事才能證實痛苦， b. 未經過加工的敘述才能真正瞭解疾病本身， c. 不僅僅病人的診斷是被包括在撰寫的故事中，而且更深入的，於故事中，能瞭解為此症狀所困撓的病人的治療後果 (Charon R: NEJM 2004)。

Prof. Chan 引用 New York Times 的一篇報導文章 “塑造一位更好的醫師的服務中發生的故事” (Stories in the Service of Making a Better Doctor. NYT. Oct. 23rd 2008) -- 塑造一位更好的醫師是紐約某醫院的住院醫師訓練課程，它提供住院醫師們撰寫醫療故事的訓練，由資深醫師主持工作坊、上課及演講。 Dr. S.A. Schman参加訓練，並將他的接觸到的病人故事寫成文章 ”當您來我的病房” (When you come into my room)，投稿於 JAMA。Prof. Chan 引用 Dr. Schman 的文章中 -- “你是我的主治醫師，當您來到我的病房，您需要知道在我的病歷上沒有登錄的，這才是我生命的真相，那就是我結婚40年了，有4個小孩及4個孫子。我喜歡園藝的生活、美女、旅遊、美食、品酒、戲劇、歌劇、芝加哥交響樂團、各種的電影、滑水、網球、賽跑、健行、露營……。我罹患慢性病，我在尋求治癒，不是治療 (seeking healing，not cure”。Dr. Schman 詳實的寫出了病人最真實的一面及對醫療的期望，是非常好的醫師撰寫醫療故事的範例。

Prof. Chan 也引用 Dr. Bolton 的文章 (Bolton G.. Taking Heart。 Medical Humanities Workshop， Australia 2006): 提出給醫師們的建言：利用寫作修補破碎的心（Advice to doctors: Writing mends broken hearts）。Dr. Bolton 建議醫師們 ”寫出悲傷的話，把滿胸的未說出的悲傷，悄悄地說出，再令它成為碎片（William Shakespeare），寫作特別有助於揀選出一個人的思想－那是您與紙之間的秘密。” Dr. Bolton 認為 “去找醫師們談，去明瞭故事如何改善一個人的生活，並且分享那些他們的感受。”

至於為甚麼醫師們不寫故事? Prof. Chan認為因為醫師們是完美主義者 (perfectionist)，這是一般科醫師自我批判的本質（self critical nature of GP’s）。

寫作是與學習做正確的事有關（Writing is about learning to do right）: 醫療（Medicine）是一個包含風險及責任（加上 “自負或很大的自我 “ (big egos)） 的行業，要做正確（doing right）就需要有道德上的省思 (moral reflection)。

Prof. Chan 建議醫師們多寫一些東西，甚至運用最生氣的粗言粗語，也能逼使醫師作者們去得到一定程度的深思熟慮（a degree of thoughtfulness）。就如同 Dr. Gawande所說 “藉著給您的省思，您讓您自己成為一個更大世界的一部分。”（Dr. A. Gawande：A Surgeon’s Notes on Performance）。

Prof. Chan 再引用Dr. Hilfiker 的文章 “A Physician Looks at Work : Healing the Wounds”（D. Hilfiker, 1998）”傷痛之治療雖然無法達到十全十美，但病人治癒之可能性關連到 a. 工作分担， b. 同儕工作團隊（circle of peers）， c. 以病人們使用的語言（terms）回應病人（醫師要如同一位僕人而不是一個企業家）（as a servant not an entrepreneur）。

Prof. Chan 認為每一位醫師應秉持著他們獨特的天賦，例如 “了解病人的痛苦”、”同理心”等，去從事他的（她的）醫療工作，因此每一位醫師要自己去發現這樣的天賦，才能從事正確的醫療工作。

最後，Prof. Chan 提出香港大學醫學人文教育的推動過程、實施狀況及未來的發展。

I. 香港大學規畫推行醫學人文教育的挑戰:

Prof. Chan 提出香港大學在規畫醫學人文教育時，曾經面臨的挑戰如下:

1. 是否有足夠的醫學中的人文個案？
2. 要如何去定義此課程？
3. 誰有資格教學或輔導教學？
4. 要用什麼評量方法？
5. 要如何去評量學習成果？

II. 香港的醫學人文教育課程之設立過程：

1. 外界的刺激與助力：
   1. 醫學人文之期刊、專題論文、書籍越來越多，
   2. 醫學人文相關之國際會議日漸增加，
   3. 已建立國外醫學人文學者之聯絡網及國外醫學人文教育單位之合作。
2. 內部的（本地的）因素與支持：
   1. 校內對醫學人文有興趣的教師成立小組，
   2. 醫學人文教育是醫學院及相關機構的指定教育目標
   3. 校方已提供對醫學人文教育的資源。
3. 持續辦理醫學人文工作坊，其主題包括：
   1. 悲傷時之期望（Prospective in Grief）：利用視覺藝術教導悲傷的感受，
   2. 醫療中的暗示（Metaphors in Medicine）：在現代媒體中疾病的暗示，
   3. 講出心中的話（Talking Hearts）：真心的（Making meaning）: 醫師作為講故事者（Doctor as Story Teller）
   4. 藝術與醫療（Art and Healing）：利用視覺影像去探討醫病關係，
   5. 醫學史與哲學（History and Philosophy of Medicine）：思考推理創造力工作坊：音樂療法（Medicine as music）、寫作醫療（Writing to heal）
   6. 醫學教育工作坊（Medical Education Workshop）：人對醫療情況的反應，專業的無知導致的失敗（Fall from professional innocence）

III. 香港大學的醫學人文教育的未來發展重點：

香港大學醫學人文教育目標：從2012年開始新的大學課程，主題包括:

1. 重要的知識探究（critical intellectual inquiry）及終身學習，
2. 掌握新的情況及尚未完全確定的問題（Tackling novel situation and ill defined problems），
3. 批判性的自我省思；更擴大瞭解其他人，個人的及專業的倫理
4. 瞭解不同的文化及全球化的公民權（intercultural understanding and global citizenship），
5. 溝通與合作（communication and collaboration），
6. 改善人的情況之領導能力與支持（leadership and advocacy for improvement of human condition）。

IV. 香港大學規畫醫學人文教育新課程的議題：

2010年：實施特定的學習模組及前導的共同核心模組（pilot common core models）。2012年：正式實施共同核心課程。規畫及實施醫學人文新課程時需考量之議題（Issues）：

1. 課程設計－將學習成果與學習活動及評量方法一起考量，
2. 配合學生及教師的專長背景，
3. 社交的、社會的文化的議題（social, societal and cultural issues），包括醫師病人關係、亞洲文化的”面子”與”公關”（face and openers）、疾病、死亡、喪失親人的觀念（Concept of disease, death and bereavement）。
4. 合作夥伴－教學與研究的合作單位（SOH, HKU, KCC）。
5. 醫師、詩人、哲學家、藝術家、作家等跨學門的參與。

V. 香港大學醫學人文教育課程的特色:

從人文至人道主義 -- 同理心 (From Humanities to Humanitarianism – Altruism) “一個地球，不同的世界 (one planet-different worlds)” 是新開的選修醫學人文課程，提供醫學生醫學人文學習之旅 “A Journey of HKU medical students.”，其課程內容包括:

1. 根除極端貧窮與飢餓
2. 接受全球一致的基本教育
3. 促進性別平等及授與婦女權利 (Empower women)
4. 降低孩童死亡率
5. 改善母親的健康
6. 對抗HIV/AIDS，Malaria及其他疾病
7. 確保環境的維持能力
8. 發展一個全球化的發展夥伴 (Develop a global Partnership to Development)

迄今，香港大學醫學生己經去過Cameron，Papua New Guinea等國家，進行醫學人文學習之旅，成效顯著。

Prof. Chan 之結論為醫學人文教育是透過文學的研究，能夠帶動對與病人及醫師相關的 “人的情形及同情心”，更深入的了解。Prof. Chan 認為香港大學醫學人文課程有一個遠大的前程，可達成預期的目標。.

Medical Humanities in the Curriculum: Strategies for Implementation:

2008年12月11日醫學人文教育討論小組工作坊的主題 ”醫學教育課程中的醫學人文：實施的策略”。 這是本次學術研討會主題 “讓醫師人性化”（Making Doctor Human）的三個工作坊之一，共有20多位學員參加討論，是由雪梨大學醫學人文教育中心主任Dr. Jill Gordon主持。經過兩個多小時的深入討論後，整理出在目前的醫學教育學程中，實施醫學人文教育課程面臨的優點（Strength）、缺點（Weakness）、機會（Opportunities）及威脅（Threats）。最後大家也對要如何實施醫學人文教育的策略達成共識。謹將工作坊成果分別摘要敘述如下：

I. 優點（Strength）-- 目前推動醫學人文教育的優勢在於:

1. 重視全人教育（Holistic education）的時代：目前的醫學教育的目的在培育能執行全人醫療照護的醫師（Holistic care physicians），醫學人文教育的課程，將使醫學院畢業生成為同時具有醫療專業能力及具備人文特質的醫師。
2. 養成學生具有利他精神（Prepare students to be altruistic）的要求：醫學人文教育目標在建構正課（lecture）及隱藏式課程（hidden curriculum），教導及薰陶醫學生成為具有同理心特質的醫師。
3. 各校有機會選擇最適宜的醫學生（student selection）：各校自訂招生方式，其選擇醫學生之重點，由重視學業成績及入學資格考試成績為第一優先，轉移至非學術的特質。可選擇考生之特徵為具有同情心、溝通能力及倫理概念等之特質，學校可以挑選富有人文素養及潛能，且樂於下鄉服務之學生。
4. 社會要求培育具人文素養的新世代醫師::人文教育可以培育出心胸開闊、批判性思考、表達能力佳、有省思能力的醫師，並且有助於減緩醫師專業生涯之孤獨感（Help to deal with professional loneliness）。
5. 人文教育的成果醫師會把病人視為一個人，對病人進行全人醫療 (Thinking of patient as a person and treat with holistic care）。

II. 缺點（Weakness）: 不利於醫學人文教育的推動的缺點:

1. 醫學人文教育之師資不足。
2. 學生缺乏學習人文教育的動機、興趣，也不感覺到有學習之必要性。
3. 學生負擔已經過重。
4. 缺乏醫學人文教育之學習典範，也缺少鼓勵。
5. 缺少醫學人文教育課程的時間。
6. 缺少管理階層之支持。
7. 缺乏對醫學人文教育課程及成果的適當評量方式。

III. 機會（Opportunities）: 推動醫學人文教育之機會為:

1. 全球醫學教育之趨勢轉向重視醫療專業素養等醫學人文教育。
2. 社會大眾認知到專業素養是很重要的，特別是關心醫療失誤（concerns malpractice, medical error）。
3. 醫界強調以病人為中心的醫療（focus on patient - centeredness）。
4. 醫界已承認有過度檢查的問題（Problem of over-investigation）。
5. 重視減輕醫師壓力及建立平衡的生活（醫師健康即病人健康）（Well being for physicians = well being for patients）。
6. 社會大眾己有隨時關心及即時治療的概念（care always, care when possible）。
7. 重視成本效益的醫療環境與制度（cost-effective care）。
8. 重視跨學科間的學習教育（Inter professional learning）。

IV. 威脅（Threats）: 推動醫學人文教育之威脅為：

1. 隱藏課程的影響（教的與做的並不一致）。
2. 無法藉傳統的方法進行評量。
3. 醫學生重視的是專業課程的成績。
4. 醫學生認為醫學人文課程是太 ”軟弱（too soft）”，而且是與醫療不相關的。

V. 實施醫學人文教育的策略之共識為：

1. 以包含人文的各種學程及醫師對病人的貢獻開始。
2. 以必修方式，特定學習模組（compulsory special study model）排課。
3. 整合人文教育之課程於臨床教學，讓它成為是實際可行的。
4. 人文教育應該在進入醫學院之前即開始。
5. 提昇醫療專業從醫療照護系統，進入學術與人文的文化層級。
6. 醫學院、醫療專業機構及教室多擺設及懸掛藝術品。

感想與建議：

1. 醫學人文教育課程是要培育醫療相關人員具備人文素養，能從人的立場關懷與治療病人。同情心與同理心的養成不能僅靠正式的有關課程上的幾學分就能達成，更要重視隱藏課程的影響與薰陶的力量。如同筆者在前一篇談醫學人文課程實施策略的文章中所述，推動醫學人文教育不要太計較或倨泥於醫學人文的定義，重要是要廣集各方專家學者之意見，有廣濶且深入的思考與規劃，才能達成醫學人文教育的目標與目的。
2. 醫學院單科大學之人文教育，在師資及課程之多元性與豐富性方面，無法與一般綜合大學及人文學院一樣開設許多的選修課程，筆者謹建議醫學大學宜規劃核心的醫學人文教育課程，培育具備人文素養的醫療專業人才，實實在在的辦學，就如同最近美國針對高負債、高學費的教育提出的建議 「A “low-cost, no frills” bachelors degree」：沒有運動隊（no sport team）、沒有過多的課外活動（no extra curriculums）、沒有超級運動明星學生及超級體育館（no super gymnasium）或豪華的學生宿舍（no plum dorm room），沒有額外的花費（no extra at all），確確實實以學習者為中心的推動教育改革。
3. 推動醫學人文教育要重視教學的環境與氛圍，例如此次醫學人文教育的工作坊非常具有人文化的環境，在進行討論教學之場所，懸掛多幅病人在接受各種儀器檢查、醫師治療、護理人員進行醫療工作、餵食病人等相片。這些黑白、布面的大張相片非常有震撼力，有些是很溫馨的相片，像老先生照顧餵食癱瘓的老太太等，充分顯示兩人之間之深情歷久瀰堅，但有些斷層掃描之大型儀器的相片，則顯示出機器冰冷的一面。
4. 進行醫學人文教育時，要先營造人文的氣氛，以此次醫學人文教育的工作坊為例，其作法是在開始討論醫學人文課程的實施策略之前，指導教授要求全体學員們要先去觀看相片，並閱讀相片旁的說明，指導教授運用相片以建立醫療專業人員、醫療科學儀器、病人及其家屬與人文之間的省思，深入的思索與討論醫療與醫學人文之間的各種問題，指導教授用心營造與激發學員們動腦討論的人文環境與氣氛，成果甚佳。
5. 醫學人文教育需要相當多元的教師、資源與創意，用心經營就會成功，香港大學李嘉誠醫學院的醫學人文教育，即是一個最好的例子，值得我們學習。

誌謝:

香港大學李嘉誠醫學院病理學科主任兼醫學及健康科學研究院主任Professor LC Chan.的熱心邀請，謹此致謝。 筆者特別感謝賴其萬教授的細心閱讀與熱心指導。

參考資料:

1. C.L. Chang. Humanities in undergraduate medical education : The gift or understanding suffering and the development of compassion. Hong Kong. Dec.10-12, 2008
2. S. Snyder A four-year college, strictly educational Pa. Proposal envisions no frills and reduced bills. www.philly.com. (accessed : Jan. 22, 2009)
3. 劉克明. 醫學人文教育之實施策略 (上、下). 高雄醫學大學e快報第126期、127期，2009.

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