Enews136 高醫大推展問題導向學習(PBL)的歴程及PBL在大班教學的應用
出自KMU e-News
高雄醫學大學e快報 第136期 分享園地【醫學教育】
高醫大推展問題導向學習(PBL)的歴程及PBL在大班教學
醫學院 劉克明副院長
6月20日及21日本校舉辦2009年問題導向學習國際學術研討會及工作坊 (KMU International Conference and workshop on PBL 2009, New Visions in PBL)，邀請美國夏威夷大學、南加州大學、Nova Southeastern大學、香港大學等國外學者、與國內中國醫藥大學關超然教授、本校周世華醫師及林彥克醫師等發表專題演講。並且在第二天 (6月21日)，將校內外學員們分成四小組，由這些國外學者實際進行問題導向學習的演練，最後進行分組報告與綜合討論。與會人員有來自國內各醫學院、護理學院藥學院、牙醫學院等教師、醫師、藥師、護理師及學生共200多位參加。
第一場專題演講是夏威夷大學醫學院 Dr. Tam主講，題目是“Factors Encouraging a Spirit of Active Participation in the PBL Tutorial”。Dr. Tam介紹夏威夷大學醫學院採用加拿大 McMaster University醫學院於1969年創立的PBL小組討論學習的模式。Dr. Tam首先說明 PBL 是以學生獨立自主的學習為中心，教師擔任輔導學習之老師，且以臨床個案經過精心設計改編的個案為基礎的教育方式。隨後 Dr. Tam敘述在夏威夷大學醫學院指導醫學生實際進行 PBL 的經驗，以演講加上 PBL 進行時的實況錄影交叉呈現方式，分享給與會者，演講中特別強調PBL之精神是可以讓醫學生有趣的 (fun)、安全的、主動的與團隊討論的學習。
Dr. Tam具有PBL教學多年的深厚經驗，也多次主辧國際的PBL工作坊，實際輔導亞洲多國醫學院教師學習如何推動PBL。筆者曾自費於2004年前往夏威夷大學參加Dr. Greene 與Dr. Tam共同主持的PBL工作坊，獲益良多，並且將所學應用於改善高醫大的 PBL教學。
高醫大推展問題導向學習(PBL)的歴程:
本校醫學系在1997年即開始實驗性的推動PBL教學，當時雖名稱為PBL教學，但事實上是小班教學，我們並未真正了解到PBL的精神是學生經由討論、主動找尋資料的學習。PBL 非常重視團隊分工合作、廣泛討論及分享的主動學習，特別適合本校學士後醫學系，多元背景的學生們的小組討論學習。本校早期推行 PBL 的小班教學，曾經被來校實地訪視 (site visit)的TMAC委員批評為非真正的 PBL。
有鑑於此，筆者於2004年，特別自費專程前往夏威夷一週，參加夏威夷大學醫學院，由 Dr. Gordon Greene 與Dr. Tam共同主持的PBL工作坊，並將所學習到的全套的PBL模式及過程，完整的傳授、分享給本校醫學院教師，並且在黃裕勝醫師的熱心協助及推動下，正式被採用為醫學系課程整合為器官系統學組 (Organ-System Blocks) 後，各學組 (Block) 的PBL標準模式，內容包括a. 個案內容必須包涵的四個主題（基礎醫學、臨床醫學、社會學及流行病學等）、b. 個案的各頁撰寫順序及內容、c. 醫學生分成小組進行討論時的過程及重點、d. 輔導教師 (Tutors) 的輔助 (Facilitation) 教材及小組討論的輔導技能訓練等。
從此，本校醫學系新的PBL模式推行相當順利，目前每一個學組大約1-2個PBL個案，這些關於各個器官系統學組的學習個案，屬於縱向的教學內容的整合 (vertical integration)，但前後學組間的整合 (horizontal integration) 尚有待建立，亦即尚缺乏前後學組間銜接、連貫的PBL個案 (contextual cases)。另外由於本校醫學生人數眾多，輔導師資也明顯不足。因此田英俊教授在6月21日的綜合討論時，提出PBL佔課程比例多少才達理想，Dr. Tam針對田英俊教授提出的問題 ”How much PBL is ideal for medical schools with large class sizes” 提出一個很實際的回答。
PBL 在大班教學的應用:
Dr. Tam認為在學生人數眾多的班級，要多少比例的課程採用PBL才是理想的這個問題，其答案是當越來越多的課程採用BPL時，則PBL的真正精神可維持更長久，這才是實施與落實 PBL 的重點與目的。
Dr. Tam曾在2005年來高雄，參加本校主辦的第一屆PBL國際學術研討會，當時他曾提出一種混合式課程 （hybrid curriculum），包括個案為基礎的教學（case-based teaching , CBT）及問題導向學習（problem based learning, PBL）。在這次 2009 年第三屆PBL國際學術研討會後，Dr. Tam回到夏威夷，他寄來一篇文章討論如何在高醫大的大班教學時採行PBL。他仍然認為2005年提的是一個很好的計畫，但這次他再加上團隊為基礎的學習（team-based learning, TBL），成為 ”TBL and a parallel CBT and PBL tracks”。而且PBL應該是採用完整的McMaster PBL style，最後可擴展到應用高年級醫學生當作PBL的指導老師 （tutors）。筆者獲得Dr. Tam的同意，將他的文章重點摘述如下：
Dr. Tam 的文章標題為 “White paper: A Hybrid PBL Curriculum Suitable for Medical Schools with Large Class Sizes”。內容分為：
1. Organ-System Curriculum（器官系統課程）
首先Dr. Tam提出要先規劃器官系統課程。這是一種跨學科的課程（Interdisciplinary, Organ-System Curriculum）。某些學科較特殊的課程必須保 留，作為基礎科學的導論（introduction to the foundation basic science）。
2. How much PBL?（PBL的比例要佔課程之多少？）
Dr. Tam提及高醫大醫學系目前的器官系統學組課程中，採傳統式的上課（traditional lecture）方式，另外加上大約百分之十的PBL。Dr. Tam認為高醫大醫學系的PBL不要嘗試超過百分之十，實際上可能需要再減少。
他提出的第一個理由是：大班是一個影響PBL討論學習的重大因素。他以高醫大醫學系學生一班超過150位，學士後醫學系學生一班約50位，藥學系學生一班約150位，牙醫系學生一班約100位，護理系學生一班約120位為例，他認為我們的PBL推行時，會面臨大約600位學生，如僅採取少量的PBL，則每一年級至少需要 100 - 120位輔導老師（Tutors）。如果加上醫學系三年級與四年級、學士後醫學系一年級與二年級同時皆採PBL，則需要約240位輔導老師。Dr. Tam認為高醫大的教師忙於研究與臨床醫療服務，可能無法投入大量的時間去輔導學生，導至輔導教師 （facilitators）無法於輔導過程中，維持真正的PBL精神 （maintaining the “true sprit” of PBL）。
其次，Dr. Tam認為PBL是校方要耗費大量經費，提供醫學生豐富的學習資源（PBL is learning resource expensive），同時，醫學生也必須要購買新一代的醫學教科書，以達到高效果的PBL學習。這些醫學生的課本不是傳統的醫學教科書，例如Guyton, Ganong, or Harrison’s等教科書。這些課本是新出版的新一代的 PBL 專用醫學教科書，也是夏威夷大學醫學院學生所說的PBL必須具備的資源。這些課本往往是教師、醫學生或住院醫師們合作寫出的教科書。例如Prof. Leonard L. Lily的”The Pathophysiology of Heart Disease” (Prof. Lily是哈彿大學醫學院擔任PBL的資深教師)。高醫大的醫學生及其他學院的學生可能無法接觸到這種教科書，以至於必須依賴教師們的講課及共同筆記。然而學生沒有唸書就不會有概念（ideas），沒有好的資源也就無法寫出好的學習報告。
3. Case-Based Teaching（CBT）and Contextual Teaching (個案為基礎的教學及前後銜接的教學): Dr. Tam接著提到個案為基礎的教學 (CBT) 及前後銜接的教學。他曾經與日本佐賀大學醫學院的Professor Oda合作，實驗性的進行個案為基礎的教學（CBT）。他很成功的運用個案為基礎的教學（CBT）於大堂上課的演講課程中。
Dr. Tam認為一個PBL的個案可以很容易地轉變成為一個CBT的個案。其進行方式，只要將原先PBL個案所有分列於各頁的資料濃縮成為一份書面資料 (document)，在大班上課前數天，即把書面資料交給學生做課前講義。這個個案可以讓學生自己或以小組方式事先研讀，然後再進行大班的上課。當學生來到大班上課時，他們的心中充滿了問題，而且是積極的想要學習。最重要的是，這堂課必須是以該個案為中心，進行多學科教師的前後相銜接的講課。
Dr. Tam舉例：一個心肌梗塞（myocardial infarction）的個案，依照PBL格式撰寫時，包括傳統的六頁，分別為: 主訴、病史、體檢、檢驗資料、各種儀器檢查、處置及疾病過程（chief complaint, history, PE, labs and investigation, management and course of illness）。
在把這個PBL個案轉變成CBT個案時，先將全部的六頁濃縮成一至兩頁的書面資料，此濃縮版的個案是以 ”一個心肌梗塞的個案”（A Case of Myocardial Infarction） 為主題，完整的書面資料發給學生預先閱讀及準備。
在進行個案為基礎的教學（CBT）時，學生一開始就知道上課個案的診斷是什麼（the diagnosis is known at the onset）。 CBT的過程中，沒有 “假設-推論”（hypothesis-deduction）及 “臨床推理”（clinical reasoning），然而這些都是Dr. Barrows認為進行PBL時，輔導學生學習所必須的。
因為診斷（diagnosis）已知道是心肌梗塞，所以在大堂上課時的重點是在其內容。擔任 CBT 授課的老師應該是這方面的幾位專家，而且是能夠前後互相銜接的講課。這樣全部600位醫、牙、藥、護理學系的學生，能夠利用視聽設備，分開在4個講堂，同時聽到並接受各學科教師連貫的講解。在這一系列個案相關的講課中，需要一位臨床醫師當主持人，以提供各學科教師講課間的連續性與銜接性。
Dr. Tam建議在大堂課後，可再開設選修的小組討論學習課，學生們可以確定需要邀請某科教師授課的主題，並交給臨床的 CBT 主負責教師。例如。學生們共同決定要聽下列的課 ”What is the mechanism of coronary artery occlusion in MI?”（生理學）； ”What is the anatomy of the heart and specifically the coronary blood supply?”（解剖學）； ”What is the mechanism of action of thrombolytic agents?”（藥理學）；或者是”What is the differential diagnosis of chest pain?”（臨床）等等。
CBT的重要性在維持教師作為內容專家（content experts），以及擔任授課講義提供者（providers of lecture notes）之榮譽及實際重要的角色，而後者的角色在外界的資源 (external resources) 昂貴且不易獲得時是特別的重要。
4. Simultaneous Small Parallel PBL Tract:
Dr. Tam建議在進行CBT的大班授課時，也可以同時開放同樣的個案，採傳統的小組PBL討論學習方式，進行少數的PBL小組討論學習（a small number of PBL groups）。與上述相同的個案，可以把標題修改為 ”Mr. Smith, A 63 years old Male with Chest Pain”。Dr. Tam建議要把最好的輔導教師（faculty tutors）保留給這些少數的、對 “心肌梗塞” 有特別興趣的學生。在這個小組討論學習時PBL個案的六頁內容可以依序的發給學生，學生們則進行確認問題（identifying problems）、假設（hypothesis）、決定必須要知道的項目（need to known）及學習議題（learning issues）。學生們必須自行研究學習議題，且討論他們個人的發現。輔導老師們進行學習輔導，他們不必要講課，只給予輔導學習 (facilitation)。Dr. Tam認為前面他所建議的新一代的醫學教科書，應該要提供給這些學生小組。
Dr. Tam認為這些參與PBL小組討論學習的學生們，不一定要參加大堂課，但大堂課可作為他們的選修。而且他們應該要被分別評估，包括運用傳統的多面相PBL評量方式評估（traditional multi-dimensional PBL assessment）。
5. Eventual implementation of PBL for the entire class (大班學生的全面實施PBL):
在大班學生的全面實施PBL方面，Dr. Tam認為在幾年內，高醫大將會有小群的、接受過PBL訓練的高年級醫學生，這群醫學生已經是學習到真正的PBL精神 （true spirit of PBL）。近幾年來，夏威夷大學醫學院事實上已經在運用這些高年級醫學生作為助理導師（co- tutors），依據夏威夷大學新入學的醫學生們反應，這些高年級學長姐的表現與專任教師所擔任的導師一樣的好，甚至更好。
到了這個階段，高醫大PBL的導師來源再也不是一個問題，600位學生分成小組來討論學習也是能夠順利達成。這個時候，高醫大就會有兩個學習途徑 ”CBT and PBL”。 學生們可任選一種途徑去學習。如果在600位學生中，大多數學生選擇PBL途徑時，需要的教科書及學習資源要如何解決？
Dr. Tam認為，高醫大推動PBL到這個階段時，教師們應該已有撰寫有個CBT個案課程的多年豐富經驗，因此在撰寫新一代的 ”器官系統教科書（organ system textbooks）也不會太困難。必要時，甚至可由台灣的教育部去委託全台各醫學院的最佳教師們，撰寫這些PBL必需的新一代的中文及英文醫學教科書。
6. Learning societies（學習社團）:
Dr. Tam希望把各學院的學生，以50至60位學生組成一個學習社團。200位醫學生可以組成四個學習社團，每一學習社團約50位學生。其他牙醫等學院的學生，也依此原則成立學習社團。每個學院每一年新入學的學生，可以進入各個學院的學習社團之一。以醫學院為例，進入醫學院學習社團的新生，可以與醫學系二年級至七年級，同一個學習社團中各年級的學長們互動。每一個學習社團有一位負責的導師。如此，當進入PBL選修時，醫學系三年級的學生將會見到一位以上，熟悉的、友善的、且令人敬佩的同一學習社團的六年級學長姐，作為PBL的助理輔導老師（co-tutor），而由專任教師擔任輔導老師則擔任資源教師。
Dr. Tam提及夏威夷大學醫學院一班60位學生，相當於一個學習社團，在此學習社團中的垂直互動（vertical interaction）密切，讓學生們在模範角色、學生的學習動機及成熟度等方面的 “隱形課程” (hidden curriculum) 之學習受益良多。
但最重要的是，這樣的學習社團，讓PBL的小組討論學習是有趣的，而且有一個安全無慮的學習環境。
7. Large group PBL （LG-PBL）（大班PBL）:
Dr. Tam曾報告夏威夷大醫學院學生並不推薦大班的PBL學習方式。因為在大班PBL的情境下，學生不可能說 ”我不懂” 及表現出 ”不知不覺的自言自語”（to say I don’t know and to think aloud）。
目前在學習社團中，仍可能有在嘗試大班的PBL。如果在50位學生的一群同學中，彼此有深入的瞭解，則可能很適合於大班的PBL（LG-PBL），但前提是負責的教師是個案內容專長的主負責輔導老師（master tutor），而且大班PBL是僅偶而被用來作為CBT及PBL的補充教學（supplement CBT and PBL）。
8. Retention of some Basic Science Courses（保留某些基礎科學課程）:
在Dr. Tam的經驗中，CBT或PBL都無法落實某些課程，例如Cell and Molecular Biology，Biochemistry，Genetics and Immunology等學科的教學。對這些學科而言，保留他們學科特定的課程模式（discipline-specific course format），加上實施團隊為基礎的學習方式（Team based learning, TBL），可能是最好的學習途徑。同樣的，在TBL時，採用垂直的學習社團（Learning Society），安排高年級醫學生擔任教學助理或助教（teaching assistant），輔導醫學生學習的成效最佳。
結論:
筆者非常同意Dr. Tam的觀點，一個醫學系的PBL之比重應該要佔多少，應該是視該系學生們與教師們，能進行真正的PBL的精神到達什麼樣的程度而定。這個比例將依各個醫學院的條件而不同，例如學生數目的多少、輔導教師人數、以及可以方便運用的學習資源的數量是否充足而定。
理想的醫學教育課程的教學方式，可以是 「個案為基礎的教學」（case-based teaching, CBT，即是以臨床個案為中心，各學科教師進行前後銜接的講課），再加上真正的McMaster大學醫學院形式的 PBL小組討論學習的混合式（hybrid）教學模式。同時，在建立醫學生某些基礎科學的重要概念時，它甚至可能包括一些大班的PBL（large group PBL），以及團隊為基礎的學習（team-based learning, TBL）。
誌謝：
本次PBL國際學術研討會及工作坊，承蒙楊教務長及各位院長的熱心支持與指導，各學院教師及學生的熱烈參與，教師發展暨學習資源中心黃主任、國際事務中心吳主任及各單位多位工作夥伴的全力參與協助，謹此致謝; 並特別感謝夏威夷大學Dr. Tam、中國醫藥大學關超然教授、本校外科學黃裕勝醫師、藥理學科陳英俊教授及生理學科許勤教授的熱心指導與推動PBL。
