Enews286 病人安全為中心的醫學教育(2)
出自KMU e-News
病人安全為中心的醫學教育(2)
醫學院 劉克明教授
二. 藥物治療 (Medication):
1. 錯誤選擇含強鉀溶液 (Mis-selection of a strong potassium containing solution):
錯誤選擇意指:
當病人靜脈被注射一強鉀溶液 (> 10% potassium w/v [e.g. > 0.1g/ml KCl, 1.3mmol/ml KCl]) ，而不是原預定的不同藥物。
2.錯誤的給藥途徑 (Wrong route administration of medication):
病人接受下列之一者:
a.經由脊椎硬膜內途徑 (intrathecal route) 的施與靜脈化療。
b.應經口服/腸道的藥物或餵食/清洗，被以任何不經過消化管道的途徑 (parenteral route) 施與。
c.應經靜脈注射的藥物，被經由脊椎硬膜外途徑 (epidural route) 施與。
3.由於縮寫或不正確的裝置，導致過量的胰島素 (Overdose of Insulin due to abbreviations or incorrect device):
過量意指:
a.儘管護理站有電子處方系統，因為開處方者將 “單位 (unit)” 或 “國際單位 (international units)” 縮寫錯誤，導致病人接受10倍或以上過量的胰島素。
b.一位醫療照護專業者錯誤的操作特定的胰島素輸入裝置，例如沒有使用胰島素注射器或胰島素筆去測量胰島素。
4.施與過量的甲氨喋呤於非癌症的治療 (Overdose of methotrexate for non-cancer treatment):
過量的甲氨喋呤 (Overdose of methotrexate)是指:
儘管護理站已有電子處方與管理系統，或在基層醫療場所已有電子處方與分配系統，然而當一個病人為了非癌症的治療時，被經由任何的途徑，施與 methotrexate，造成超過已接受的每週固定的劑量，即為過量。
5.當中度鎮靜時，錯誤的選擇高強度的短效鎮靜劑咪達唑侖「速眠安」 (Mis-selection of high strength midazolam during conscious sedation):
錯誤的選擇是指:
a.在臨床場所執行中度鎮靜時，由於選擇高強度的短效鎮靜劑咪達唑侖「速眠安」(5mg/mlor 2mg/ml)，而不是1mg/ml，導至病人接受過量的鎮靜劑。
b.排除: 病人使用高強度的短效鎮靜劑咪達唑侖「速眠安」是在適當的臨床場所。這些是指一般地僅在全身麻醉、重症照護、安寧療護、或是其劑量已經在醫療機構內被正式地評估風險後的臨床場所。
6.心理健康 (Mental health):
病房未能成功地安裝功能上可脫落的蓮蓬頭或簾幕軌道 (Failure to install functional collapsible shower or curtain rails):
指包括牽涉下列之一者:
a.當一個住院病人利用蓮蓬頭或簾幕軌道，嘗試著或成功的自殺時，其應該要脫落的蓮蓬頭或簾幕軌道並未脫落。
b.病房未安裝可掉落的簾幕軌道，以致於住院病人利用這些不能脫落的簾幕軌道，嘗試著自殺或自殺成功。
7.一般的 (General):
a.病人從未嚴格管制的窗戶墜落 (Falls from poorly restricted windows):
指一個病人從未嚴格管制的窗戶墜落的事件。未嚴格管制的窗戶意指:
a).適用於病人觸手可及的窗戶。此意指窗戶 (包括窗臺 window sill) 是在病人站在地板上即觸手可及，而且不必要靠移動傢俱或椅子的協助去爬出窗戶，病人即可從窗戶跨出去或墜落。
b).包括位於提供醫療照護的機關/區域的窗戶，病人能夠而且實際去接近。
c).包括病人故意地或意外地從一個窗戶墜落，那原來是一個有安裝管制器的窗戶，但不久之前管制器壞掉或無法操控。
d).包括病人能夠用手或一般方便可用的平頭器械或鑰匙.，故意地去破壞窗戶的控制器。
排除:病人在墜落前，故意地破壞窗戶管制器或在當場打破窗戶。
b.胸部或頸部陷進病床護欄 (Chest or neck entrapment in bedrails):
病人的胸部或頸部陷進病床護欄，或在病床護欄、床架或床壂之間，原因為病床護欄大小或組合的病床護欄、床架與床壂大小未依照醫學與醫療照護產品規定處指引 (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) Guidance)。
c.ABO血型不合的輸血或器官移殖 (Transfusion or transplantation of ABO-incompatible blood components or organs):
a).非故意的ABO血型不合的輸血。
排除: ABO血型不合的血液成份是經過適當的處理後，故意地輸入。
b).非故意的ABO血型不配對的實質器官移殖。
排除: 臨床上適當的 ABO血型不配對的實質器官故意地移殖的情況。
在非故意的ABO血型不配對的實質器官移殖的情況，不配對的抗體 (incompatible antibodies) 必須是臨床上有意義的。假如受殖者有捐獻者特定的抗ABO血型抗體，多半會因此有對一特定的ABO血型不配對的器官產生免疫反應，如錯誤地移殖器官，而且沒有適當的處理，則會是一災難性事件。
d.鼻或口胃管的插管部位錯誤 (Misplaced naso- or oro-gastric tubes):
病人被錯誤的插入鼻胃管或口胃管到肋膜或呼吸道，此誤插在開始經由管子餵食、灌洗或施藥之前，並未被發現。
e.病人被熱水燙傷 (Scalding of patients):
病人被洗滌/洗澡的熱水燙傷。
排除: 病人被洗滌/洗澡為目的以外的熱水燙傷，例如水壺的熱水燙傷。
侵入性操作的安全準則 (Safety standards for invasive procedures):
倫敦國王學院科學與病人安全實施教授 Dr. N. Sevalis (Professor of Implementation Science and Patient, King’s College London) 與倫敦皇家學院外科講師 Dr. S. Arora ( Clinical lecturer in Surgery, Imperial College London) 在 2016年2月29日出版的英國醫學雜誌 (BMJ) 刊登一篇文章 ”Safety standards for invasive procedures – Beware the implementation gap”。他們引用 Dr. Vincent 等人的文章，指出約百分之十一的住院病人，在他們的醫療結果，會經驗到至少一件不幸的事件 (adverse events)。雖然大多數的不幸事件是小事件，但有百分之三十是嚴重的傷害或甚至於死亡。這些不幸的事件中，有百分之六十是發生於外科的醫療結果。為了避免這些不幸的事件的再發生，2009年英國國民醫療保健服務系統 (NHS England) 開始介入，推行開刀房採用飛航模式的核對表 (surgical safety checklists -- aviation-style checklists) 、模擬為基礎的溝通訓練 (simulation-based training in communication) 、團隊領導 (team leadership) 、危機處理技巧 (crisis management skills) 及病人交接的標準作業程序 (standardized protocols for patient handovers) ，但實施結果並不很理想。為了確實降低手術的風險、防止病人受到傷害及發生災難性事件 (Never Events)，2015年9月，英國國民醫療保健服務系統 (NHS England) 發行侵入性操作的安全準則 (Safety standards for invasive procedures) ，供所有接受英國國民醫療保健服務系統 (NHS England) 基金資助的醫療機構遵行。
致謝: 非常感謝Dr. Diane Parsons, Patient Safety Team Coordinator, NHS England, UK. 同意翻譯 National Safety Standards for Invasive Procedures (NatSSIPs) 與NHS England Patient Safety Domain. Never Events List 2015/16.
Reference:
- Durkin M. National Safety Standards for Invasive Procedures (NatSSIPs). https://www.england.nhs.uk/patientsafety/never-events/natssips/
- NHS England Patient Safety Domain. Never Events List 2015/16. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2015/03/never-evnts-list-15-16.pdf
- Provisional publication of Never Events reported as occurring between 1 and 31 January 2016. https://www.england.nhs.uk/patientsafety/wp-content/uploads/sites/32/2013/12/provisional-ne-data-jan16.pdf
- Sevdalis N., Arora S. Safety standards for invasive procedures. Beware the implementation gap. BMJ 352:i1121, 2016. http://www.bmj.com/content/352/bmj.i1121 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i1121
- Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review.BMJ 2001;322:517-9. doi:10.1136/bmj.322.7285.517. 11230064.
- Yousaf A. The era of the ill-prepared medical students. NEJM Journal Watch. Massachusetts Medical Society. March 14, 2016.
