Enews404 牙醫系學生的文化能力--以澳洲為例(1)

出自KMU e-News

高雄醫學大學e快報 第404期　 分享園地

牙醫系學生的文化能力--以澳洲為例(1)

■本校醫學院 劉克明名譽教授

　　筆者長期以來專注於醫學系學生的教育，包括人文、基礎與臨床課程的規劃與評量等。對牙醫系學生的教育方面，除了神經解剖學的授課外，甚少參與牙醫系學生的臨床專業教育的規劃與評量。2021年 3月，英國生物中心醫學教育期刊 (BMC Medical Education 21:155) 刊登一篇 Prof. Rodrigo Marino 的文章，標體為 “澳洲牙科學生的文化能力 (Cultural competence of Australian dental students)” 。澳洲是高度多元文化人口的國家，估計目前澳洲人口約三分之一是在海外出生。澳洲牙醫師執業時，往往遭遇處理多元文化的困擾與挑戰，Prof. Marino 藉此研究，建議澳洲牙科學生的專業教育要重視 ”文化能力” 的課程與訓練。台灣社會已是多元化，但台灣牙醫系學生的教育過程較少注意 ”文化能力” 的課程與訓練。筆者獲得 Prof. Marino 的同意，將此文章摘譯如下，期以供相關醫學教育學者專家的考量與參考。

背景：
　　澳洲擁有高度多元文化的人口，目前大約28.2% 的人口出生在海外。澳洲是一個有六個州的聯邦。維多利亞州是人口第二大州（約 6.3百萬人），並且是全國成長最快的，成長率為每年增加1.9%，主要來自海外的移民。 很明確的，文化上的少數群體和移民人口，不成比例地受到各種的一般健康和口腔健康狀況的影響。 因此，口腔保健專業人員在其職業生涯中，極有可能每天遭遇到來自各種文化背景的病人。每種文化對口腔保健都有其獨特的信仰、做法和期望，這使得 “文化能力” 對牙科醫師和牙科從業人員非常重要。

　　多元化的人口潛在的文化信仰和習俗，透過飲食、尋求照護的行為、或使用家庭療法，影響牙齒和口腔的狀況。 來自不同文化群體的個人，可能有在西方文化中認為似乎不尋常的口腔習慣。 例如，口腔衛生習慣（例如，使用咀嚼棒 -- miswak）、咀嚼檳榔的習慣，其會損害口腔黏膜，包括癌前病變或癌病變的可能性；牙齒塗漆。 在病人/牙醫師互動期間，文化對病人期望、溝通和行為也有影響，這可能會影響照護的有效性和品質。

　　因此，“文化能力” 的獲取和發展，應該在牙醫系學生的教育學習期間即開始。由於澳洲是世界上文化最多元化的國家之一，因此必須擁有文化能力稱職的口腔保健專業人員，以解決新移民人口之間的口腔保健差異、以及支持與來自不同文化背景的病人之間的互動。

　　學術文獻、以及全球相關政府、衛生和教育機構編制的指南、政策和標準中，都定義了醫療照護人員的 “文化能力”。Dr. Betancourt 及其合作者將醫療照護中的 “文化能力” 定義為 “理解社會和文化對病人健康信念和行為的影響之重要性；考慮這些因素如何在醫療照護提供系統的多個層次上相互作用…… [並且]設計介入措施，將這些問題考慮在內，以確保向不同人群提供優質的醫療照護。”

　　儘管在形式上更為簡潔和簡化，醫療照護機構已將此類定義納入其相關政策。澳洲牙科委員會的行為準則 (Dental Board of Australia’s Code of Conduct) 概述了 “文化安全和敏感的執業 (culturally safe and sensitive practice)” 的重要性，承認從業人員和病人的文化背景之差異會影響互動。這種意識使從業人員能夠適當地適應，以提供良好的醫療結果。 此外，澳洲牙科委員會 (Australian Dental Council，簡稱ADC) 用於認證牙科教育課程的能力準則(Competency standards)，要求將文化的安全融入課程，以確保 “學生能夠為原住民和托雷斯海峽島民 (Aboriginal and Torres Strait Islander Peoples) 提供文化安全的照護”。大學透過重視多樣性、包容性和尊重員工、學生和他們所服務的社區的歷史、生活經歷和文化來支持這一點。

　　由 Dr. Betancourt 和合作者的告知、定義、Dr. Schwarz 和合作者，描述了承認在文化意識和敏感性、以病人為中心的溝通、和以病人為中心的照護導向、確認醫療照護專業人員對病人的態度及他們的醫療照護經驗之間，一個固有的相互作用的模式。此外，這個定義假設有文化能力的個人，擁有關於不同的語言、信仰、習俗、執業和世界觀的知識。

　　牙科文化能力技巧 (Cultural competency skills) 的教學課程已被評估。在世界各地，牙醫學校已報告文化能力是牙醫專業課程的核心組成部分。一些學校已經包括一個專門的科目或已經融合文化能力轉化為其他教育經驗，例如在北美的臨床輪科學習。在澳洲和紐西蘭，Dr. Nicholson 及其合作者，對澳洲和紐西蘭各地的各種牙醫系、口腔衛生學系和口腔健康治療學系課程進行了調查，證明幾乎所有課程包含一個或多個元素。

　　Dr. Strauss 及其合作者在北美、Dr. Nicholson 及其合作者在澳洲和紐西蘭的觀察到，牙醫學校喜歡將演講等學習技術作為最常用的文化能力教學方法，其次是討論、自主學習、小組工作和工作坊。Dr. Mariño 及其合作者、和 Dr. Wagner 及其合作者還確定，文化能力的要素被融入牙科課程的其他方面，例如臨床實習和工作綜合學習。除了常規的培訓，有證據表明牙醫學生受益於互動學習機會，能有效提高了他們的自我效能和文化能力，有80% 的學生表示與不同背景的人一起工作的這些經驗感到更自在。

　　Dr. Forsyth 及其合作者設計了一個模型，強調需要將文化能力融入大學、教師和學校層面的大學策略計劃中，以確保學生畢業時達到最低層級的文化能力。雖然這是為牙醫的土著文化能力而設計的，但該模型可能適用於所有醫學和健康課程的一般文化能力。近年來，學校、教師和大學都將此作為重要的策略方向，且已經透過結構和政策的方法得到了闡明。

　　臨床主管們在接受調查時表示，目前墨爾本大學牙醫學院 (University of Melbourne Dental School，簡稱 UoMDS) 的牙醫外科博士 (DDS) 和口腔健康學士(BOH) 的課程和考試，對文化問題的關注不足，額外的培訓將是有益的，尤其是在病人管理和建立關係方面。主管們建議文化能力應該是在每年課程中反覆出現的主題，而不是僅限於臨床實習。這將使牙科學生能夠更有效地與病人溝通。這種觀點受到最近一項系統化的審查，發現教學/線上培訓、社區參與、和反思性寫作的結合，提高了牙科學生的文化能力之結果所支持。

　　為了更廣泛地了解牙科學生的文化能力，如何在他們通過口腔健康培訓取得進展時受到教育課程的影響，本研究旨在調查墨爾本大學牙醫學院 (UoMDS) 的牙醫外科博士 (DDS) 和口腔健康學士 (BOH) 的學生在第一年和最後一年對文化能力的感知態度、信念和實踐。這將透過學生他們個人的文化能力的自我認知來探索。 這些對每門個別課程的文化能力的看法，可能反映了當前課程在提供文化能力教育方面的成功程度，並可能為未來的改進提供訊息，以滿足學生的需求。

方法 (Methods)：
　　在獲得倫理 IRB批准 (ID:1749059.2) 後，該研究調查了墨爾本大學牙醫學院 (UoMDS) 第一年和最後一年口腔健康學士 (BOH)（分別為 BOH1 和 BOH3）學生以及第一年和最後一年牙醫外科博士 (DDS)（分別為 DDS1 和 DDS4）學生，使用匿名自填 “由 Schwarz 的醫療照護提供者文化能力工具 (Schwarz’s Healthcare Provider Cultural Competence Instrument，簡稱HPCCI)” 改編的問卷。引入的改編是以提供澳洲的背景和對口腔保健的關注（例如，“語言障礙是澳洲是新移民的唯一困難”；“我發現在提供口腔保健時，很難同時管理文化問題和臨床問題 ”）。

　　選擇這樣的群組可以檢驗時間對特定學生文化能力發展的影響之可能性。然而，目前的方法是不同群組的橫截面評量方法之一。 該方法允許及時抽樣審查新學生（即 BOH1 和 DDS1 群組）和現有學生（即 BOH3 和 DDS4 群組）的文化能力。這允許評估學生在第一年的文化能力，然後是那些在課程最後一年的學生的整體文化能力（這將受到課程和可能的外部因素的影響）。 因此，每年使用不同的樣本。

　　HPCCI 是由五個量表組成：意識和敏感性（10 條項目）、文化能力行為（11 條項目）、以病人為中心的溝通（4 條項目）、執業導向（10 條項目）和文化能力的自我評估（8條項目）。 回答以從 “非常同意” 到 “非常不同意”的 5 點 Likert量表進行記錄。 問卷還尋求有關參與者人口統計和文化背景的訊息。

　　從 HPCCI 中，選擇並調整了與牙科專業特別相關的項目，並適用於學生而不是已具備資格的專業人員。數據的收集是透過紙本問卷在適當的上課時間開始時，分發給受邀學生群組，隨後由研究員完成收集。問卷有兩個版本。 一個由 24 個問題組成，分發給第一年的群組，另一個由43 個問題組成，分發給最後一年的群組（表 1）。 一年級學生調查中省略的問題，包括所有詢問就業導向和以病人為中心的溝通的項目，以及有關文化能力行為的五個項目，因為被確定這些問題沒有臨床經驗的個人是無法準確回答。 數據是在 2018 學年收集的。 最後一年的群組（DDS4 和 BOH3）數據是在 4 月左右收集的，大約是他們最後一個學年的中間。 DDS1 的第一年群組的數據是在 2 月收集的，但 BOH1 群組的數據是在第一學年結束時收集的。

　　分析包括由五個文化能力量表分數和七個自變量表的因變量。 透過將五個文化能力項目中的每一個的回答相加，計算出五個文化能力得分。 此外，為了量化所有回答，透過將所有五個文化能力項目的回答相加，創建了一個整體文化能力指數。

　　除了年齡、性別、學習年份和學習課程外，還收集了學生樣本的種族。學生的世代由參與者、其父母和祖父母的出生地報告決定。 參與者還被問及在家中所說的語言。 對於非在澳洲出生的人（n = 89），還收集了在澳洲的時間多久。

　　統計分析提供了關於社會人口、課程和移民變數分佈的基本描述訊息。為了調查每個文化能力次量表的反應模式，並確定群組之間是否存在相似性，進行了 Kruskal-Wallis 檢驗，以比較五個價值次量表中每個單獨項目的反應。為了測試第一年和最後一年學生對每個文化能力分量表的均值模式是否相同，採用了變異數分析（ANOVA）。顯著的變異數分析 (ANOVA) 之後是使用 Tukey 檢驗的事後比較，並使用 SPSS PC（版本 26.0）進行數據操作和分析。

結果：
　　全部 242 位學生中，214 位學生選擇參加此項研究，整體及應率為 88%。 樣本包括口腔健康學士 (BOH) 第一年27 位學生和第三年（即最後一年）25 位學生，以及牙醫外科博士 (DDS) 第一年 90 位學生和第四年（即最後一年）72 位學生。 所有四組的參與者主要是女性。 例外是牙醫外科博士 (DDS) 最後一年組，男性參與者的比例為 54.2%。平均年齡為 23.5 歲（範圍 18-40 歲）， 參與者 162 位是牙醫外科博士學生（76.1%）；51 位是口腔健康學士學生 (23.9%)。 117 位是一年級學生 (54.5%)，97 位是最後一年學生 (55.5%)。

　　從種族背景來看，最大的群組自我認定為 “澳洲人”（35.7%），31.0% 自我認定為 “澳洲人” 是屬於澳洲人和其他種族在某種程度上的結合。其餘參與者僅認同為 “澳洲人” 以外的種族背景（32.9%）。一些參與者沒有說明他們的種族（0.4%）。參與的學生主要是澳洲出生的（52.6%），其中大多數是第一代（74.6%）。其餘的參與者是第二代（3.7%）和第三代（21.7%）澳洲人。除了澳洲，學生提及另外 26 個出生國家，最常提到的是：加拿大（7.4%）；中國（7.4%）；和南韓（6.3%）。大多數學生表示在家裡經常說英語（61.5%）。那些在家不經常說英語的學生 (n = 103) 表示會說 21 種其他語言，主要是華話 (24.4%)、粵語 (11.0%)、韓語 (12.2%)、阿拉伯語(9.7%) 或越南語 (8.5%)。

　　在比較一年級的學生群組時，在 24 個項目中的兩個項目中發現了統計學上的顯著差異： 文化能力行為（“當我確定個人的文化傳統和需求與我的工作相關時，我會尋求有關它們的訊息”）；和文化能力的自我評估（“病人和他們的家人應該依靠他們的口腔保健醫師的知識，而不是他們自己試圖去了解他們的病情”）。相比之下，當比較最後一年的兩個群組的反應時，統計顯著 在 43 項中的 9 項中發現了統計顯著差異（p<0.05）。這包括意識和敏感性（“需要為每個個體和群組考慮文化的多樣性。 “靈性和宗教信仰是許多文化群組的重要觀點”；以及 “ 我認為了解不同的文化群組有助於指導我與個人及他們家庭的工作”）；文化能力行為：（“我想辦法依據病人的喜好調整我的服務”）；以病人為中心的溝通：（“利用口譯員有助於與來自不同文化背景的病人和其家屬進行互動”）； 執業導向：（“我了解如何減少與病人及其家屬的溝通障礙”；“ 我尋找非語言線索來增加我對我的病人和/或其家人的理解”；以及 “在與我的病人互動時，對病人及其家人真正的信任感很重要”）；和文化能力的自我評估：（“去了解病人及其家人的文化和背景，對治療客戶的疾病並不是那麼重要”）（表 1）。

　　由於有少數參與者沒有完成完整的問卷，接下來的分析只包括那些沒有遺漏答案的學生（n = 187；口腔健康學士 (BOH) 27 位一年級和 23 位三年級學生，以及牙醫外科博士 (DDS) 89 位一年級和 48 位四年級學生）。學習過程中文化能力分量表得分的平均值和標準差正如預期的那樣，當比較第一年和最後一年的分數時，它們在統計學上有顯著差異（p <0.001）。然而，一年級學生群組之間的分數沒有統計學差異（即口腔健康學士 (BOH) 一年級與 牙醫外科博士 (DDS) 一年級學生相比）。例外的是自我評估的口腔健康學士一年級 (BOH1) 得分高於牙醫外科博士一年級 (DDS1) 學生的文化能力（1.56 對 1.24；p < 0.05）。另一方面，當將最後一年牙醫外科博士 (DDS4) 的分數與最後一年口腔健康學士 (BOH3) 學生的分數進行比較時，發現對自我評估文化能力的反應存在統計學上的顯著差異（p < 0.01）；和文化能力行為 (p <0.05) 分量表。

　　整體文化能力 (Overall cultural competence) 得分範圍為 1.0 至 41.0，平均值為 20.0（標準差 8.9），各群組之間存在顯著差異（p < 0.001）。 雖然口腔健康學士 (BOH) 和牙醫外科博士一年級 (DDS1) 學生的分數沒有統計學意義 [分別為 13.7 (標準差 2.2) 和 13.7 (標準差 2.7)]，但最後一年口腔健康學士 (BOH3) 和最後一年牙醫外科博士 (DDS4) 學生的分數 [分別為 33.0 (標準差 3.7)，和 29.3 (標準差 5.0)] 具有統計學意義，口腔健康學士 (BOH3) 學生的得分高於牙醫外科博士 (DDS4)（p < 0.01）。 此外，將一年級學生的文化能力分數與課程最後一年的分數進行比較，並針對省略的問題進行更正。 在這兩個課程中，最後一年的分數在統計學上顯著高於第一年（口腔健康學士 (BOH) 13.7 對 19.2，p <0.0001；牙醫外科博士 (DDS) 13.7 對 16.8，p < 0.001）。

　　在整體文化能力方面的統計顯著差異之分數還可以按學生出生國別找到，其中 “澳洲” 出生的參與者得分高於那些 “海外出生者”（21.44 對 18.61；p < 0.05）；以及按種族自我認同別找到，其中那些自我認同為 “澳洲人” 的得分高於自我認同 “其他者” 的得分（21.78 對 17.02；p < 0.05）。至於年齡、在澳洲的居留時間、性別、世代或在家使用的語言則沒有顯著差異。

　　為了更好地理解整體文化能力得分的差異，將七個社會人口統計學和移民變數（年齡、性別、自我報告的種族、世代、在家說的語言、出生國家和課程年份）輸入到多變項線性回歸模型 (multiple linear regression model)。三個變數（即性別、自我報告的種族、課程和學習年份）在最終模型中仍然顯著 [F(5,182) = 233.48 p < 0.0001]。所得模型指出，在控制模型中的其他自變數後，文化能力得分最高的是女性、自我認定為 “澳洲人”、以及在口腔健康學士的最後一年 (BOH3)。使用完整模型的方差為 86.3%（調整後的 R2 = 0.863）。

表 1. 醫療照護提供者文化能力工具 (Healthcare Provider Cultural Competence Instrument，HPCCI)：

1. 意識和敏感性 (Awareness and sensitivity):
   
2. 種族是決定一個人文化的最重要因素。
3. 具有共同文化背景的人思想和行為相似。
4. 需要為每個個體和群組考慮文化的多樣性。
5. 如果我了解一個人的文化，我不需要考慮他們對醫療服務的個人偏好。
6. 靈性和宗教信仰是許多文化群組的重要觀點。
7. 一個人可能認同一個以上的文化群組。
8. 語言障礙是新移民澳大利亞的唯一困難。
9. 我理解來自不同文化的人，可能以不同的方式定義“醫療照護”的概念。
10. 我認為了解不同的文化群組有助於指導我與個人及他們家庭的工作。
11. 我喜歡與文化上與我不同的人一起工作。

II. 文化能力行為 (Cultural competence behaviours):

1. 當我確定個人的文化傳統和需求與我的工作相關時，我會尋求有關它們的訊息。
2. 我避免使用概括來刻板人群的印象。
3. 我知道面臨不同文化的人，可能會遭遇到口腔照護的潛在障礙。
4. 當我發現這些障礙時，我會努力為不同文化的人消除口腔照護的障礙。
5. 我向同儕學習具有不同文化傳統的人。
6. 我的同儕對我如何與不同文化的人互動之評價是不相關的。
7. 我會在與病人互動過程中註記文化因素，例如在詢問病史時。
8. 我詢問病人和/或他們的家人，有關他們自己對健康和疾病的理解。
9. 我請病人和/或他們的家人，告訴我他們對醫療服務的期望。
10. 我尋求病人和/或其家人，關於我與他們的文化之關係為何的回饋。
11. 我想辦法依據病人的喜好調整我的服務。

III. 以病人為中心的溝通 (Patient centered communication):

1. 當有多種治療可選擇時，您在做決定時，您會讓病人及其家人選擇的可能性有多少？
2. 當有多種治療可選擇時，您是否經常會讓病人及其家人控制有關他們的治療的決定？
3. 您是否經常會與病人探討他們自己的口腔健康預防方法？
4. 利用口譯員有助於與來自不同文化背景的病人和其家屬進行互動。

IV. 執業導向 (Practice orientation):

1. 我了解如何減少與病人及其家屬的溝通障礙。
2. 我尋找非語言線索來增加我對我的病人和/或其家人的理解。
3. 我能夠與我的病人及其家人營造一個友好的環境。
4. 我試圖表現出對病人及其家屬的高度尊重。
5. 在與不同群組的病人及其家屬合作時，我不斷反思自己的技能。
6. 在與我的病人互動時，對病人及其家人真正的信任感很重要。
7. 我盡一切努力了解每位病人及其家人的獨特情況。
8. 我發現很難向病人詢問他們的文化背景。
9. 在與不同背景的病人及其家屬工作時，我很少自我評估自己的能力。
10. 我發現在提供病人口腔保健照護時，很難處理文化問題以及臨床問題。

V. 文化能力自我評估 (Self-assessment of cultural competence):

1. 口腔保健醫師應該決定在門診期間要談論什麼。
2. 病人及其家屬應依賴口腔保健醫師的知識，不要試圖透過他們自己的方式了解自己的病情。
3. 當口腔保健醫師問了很多關於病人及其家庭背景的問題時，他們對個人情況的窺探太多了。
4. 如果口腔保健醫師真的擅長診斷和治療，那麼他們與病人和家屬的互動就沒有那麼重要了。
5. 病人及其家屬應被視為口腔保健醫師的伙伴，在權力和地位上平等。
6. 當病人及其家屬不同意口腔保健醫師的意見時，即表示他們不尊重或不信任口腔保健醫師。
7. 如果治療計劃與病人及其家人的生活方式或價值觀相衝突，它就不會成功。
8. 去了解病人及其家人的文化和背景，對治療客戶的疾病並不是那麼重要。

enews404