Enews416 醫療專業教育認證準則中社會使命的領域(1)
出自KMU e-News
高雄醫學大學e快報 第416期 分享園地
醫療專業教育認證準則中社會使命的領域(1)
■本校醫學院 劉克明名譽教授
社會的使命 (Social missions) —— 定義為醫療專業學校在其使命、計劃、以及其畢業生、教職員工和領導力，對促進醫療公平和解決其所在社會的醫療差異方面的貢獻 —— 正日益受到重視，成為醫療專業教育的一個關鍵支柱。鑑於新冠肺炎 (COVID-19) 大流行暴露出持續的種族和醫療不平等，這種對社會使命的高度關注是及時的。新冠肺炎揭示了美國民眾醫療結果的系統性差異，少數群體和原本(患)有的慢性病的人之死亡率和致病率更高。為扭轉這一趨勢和其他的長期趨勢，需要更高的標準以促進醫療專業教育中的社會使命 —— 作為促進任務公平的一種手段。學校必須超越傳統的生物學和基礎科學的教學法，納入跨專業合作、公共衛生培訓、和社區照護等元素，以更好地為未來的醫療照護專業人員提供知識、技能、和行為，以對抗根深蒂固的醫療不平等。
為了要學校實現醫療專業教育的這一改進之願景，他們必須能夠被衡量和追踪他們的社會任務。在2010年，Dr. Mullan et al. 創建了一個新的排名系統，以報告醫學院的成果與醫療人力公平相關的3個結果 —— 基層照護醫師的產出、勞動力的分佈、和代表性不足的少數族裔代表。這些研究人員根據已確定的人口醫療需求和醫學院產出的醫師人數之間的差距，選擇這些結果。作為該報告的後續，Batra et al. 在2020 年的一篇文章中描述了 “社會使命指標 (Social mission metrics，簡稱SMM)” 調查，這是一種評估牙醫學、醫學和護理學校的社會使命價值觀、計劃、和活動的正式方法。
透過這項工作，Dr. Julie et al. 對 18個社會使命活動領域進行了描述，其涵蓋了醫療專業學校具有推進社會使命潛力的功能之廣泛範圍。這 18個領域及其相關指標是基於對現有的工具和框架（包括社會任務、和社會正義）、相關文獻、和關鍵知情人的訪談之審查而被發展的，從其中確定了廣泛的加強社會使命活動清單。由牙醫學、醫學和護理學校的領導者、學生和實習生、國家教育協會成員、和患者倡導者組成的諮詢委員會，使用修改後的德爾菲過程 (modified Delphi process) 和小組共識方法進一步精進了這些活動，以選擇可衡量的社會使命促進指標。 這些指標分為 18個活動領域。
2019年，240多所醫療專業學校完成了由 18個活動領域內的 79 項指標組成的自願自我評估。這項工作顯示社會使命是可以衡量的，並且學校領導者對社會使命的採用有著廣泛的興趣。然而，系統性的進步將需要更多的利益相關者，包括認證機構，去發揮積極的作用。
在醫療專業教育中，認證 (Accreditation) 是學校展示其服務的品質和價值之關鍵機制。認證是非政府組織為提高學術品質、保持產出高標準能勝任的醫療人力、並為公眾提供質量保證，而進行的機構監管過程。獲得教育 “黃金準則” 被全面的認證，使學校脫穎而出。這種認可會影響學校採取某些實踐和政策的決定，因此認證是推動機構變革的重要政策槓桿。
認證的管理機制並不新穎。呼籲認證機構參與支持醫療專業教育的共同目標的呼聲已經被確立。認證機構的行動，包括制定新準則和擴大現有準則的範圍，已被證明會影響受評機構的政策。例如，為了應對醫療系統的變化和讓學生為合作實踐做好準備的需要，近年來在多個醫療專業的認證準則中，增加了跨專業教育 (interprofessional education，簡稱IPE) 準則。跨學校跨專業合作的數量有所增加，牙醫認證委員會 (Commission on Dental Accreditation)（準則 2-15）和醫學教育認證委員會 (Liaison Committee on Medical Education)（準則 19-A）的準則中，明確包含跨專業教育 IPE。此外，還可以觀察到認證對醫療保健人員的影響在增加多樣性準則與增加美國醫學院的女性、黑人和西班牙裔入學生之間的相關聯性。同樣地，藥學教育認證委員會 (Accreditation Council for Pharmacy Education) 對公共衛生準則的整合，激勵藥學院調整課程以滿足這些要求。這些例子展示了認證機構透過明確的提及先前省略的概念，鼓勵廣泛傳播改變的潛力。
醫療專業教育界和政策制定者呼籲認證機構在採用準則以促進醫療公平和健康社會運動方面發揮更積極的作用。一些認證機構已經開始去滿足醫療專業教育不斷變化的需求，如上所述。然而，對於美國和加拿大主要的醫療專業學校認證機構的準則中，社會使命的體現程度知之甚少。
架構 (Framework)：
Dr. Julie et al.首先採用從 “社會使命指標 (SMM)” 調查改編的活動領域和指標，制定了一個定性內容分析架構。該架構列出了 18 個領域，這些領域是醫療專業學校社會使命的關鍵驅動因素：課程、課外活動、目標性教育、全球醫療、學校使命、課程和社區需求、社區合作、學生多樣性、教師多樣性、學術領導多樣性、管道計劃、學生培訓、教師培訓、學生經營的診所、學生激進主義、教師激進主義、基層照護、和研究。 這18 個領域中的每一個都包含共同定義該領域的 1 到 13 個的可衡量之指標。Dr. Julie et al. 將這 18 個區域和相應的指標轉譯成一個編碼簿。有關完整的編碼簿，請參閱 http://links.lww.com/ACADMED/B192 上的數位化補充附錄 1。
數據來源 (Data sources)：
Dr. Julie et al.的審查範圍包括提供直接臨床照護的 5 個學院的美國和加拿大認證機構——牙醫、醫學、護理、藥學、和醫師助理學院。Dr. Julie et al.根據幾個標準選擇了特定的認證機構。首先，按照社會使命指標 (SMM) 調查的慣例，Dr. Julie et al. 重點關注美國牙醫、醫學、和護理（文憑、副學士、學士、和碩士學位）課程的認證準則。加拿大醫學認證準則被包括在內是因為社會問責制 (social accountability)，一個與社會使命相關的術語，最近被列為一項績效衡量標準。最後，考慮到藥學院在 IPE 中的領導地位，藥學教育準則被包括在內。醫師助理教育準則是由於在進行社會使命指標 (SMM) 調查期間該學院內的個人們表達了對社會使命的興趣，因此包括在內。
按專業劃分，Dr. Julie et al. 審察的9家認證機構及相應準則的生效年份分別為：
牙醫學：牙醫學認證委員會 (Commission on Dental Accreditation，CODA)，2019。
醫學：醫學教育評鑑委員會 (Liaison Committee on Medical Education，LCME)，2020。美國整骨學會整骨學院認證委員會 (American Osteopathic Association’s Commission on Osteopathic College Accreditation，COCA)，2019。和加拿大醫學院認證委員會 (Committee on Accreditation of Canadian Medical Schools，CACMS)，2020。
護理學：護理教育認證委員會 (Accreditation Commission for Education in Nursing，ACEN)，2017。大學護理教育委員會 (Commission on Collegiate Nursing Education，CCNE)，2018、和全國護理聯盟護理教育認證委員會 (National League for Nursing’s Commission for Nursing Education Accreditation，CNEA)，2016。
藥學：藥學教育認證委員會 (Accreditation Council for Pharmacy Education，ACPE)，2016。
醫師助理：醫師助理教育認證審查委員會 (Accreditation Review Commission on Education for the Physician Assistant，ARC-PA)，2020。
Dr. Julie et al. 將 9個認證機構的所有公開認證準則上傳到 NVivo Pro 12（QSR International，墨爾本，澳大利亞），計算每個認證機構準則中各個領域和指標的編碼實例總數，以進行定性數據分析。
結果 (Results)：
1. 社會使命領域在認證準則中的普遍性 (Prevalence of social mission areas in accreditation standards)
在所有 9個認證機構中，Dr. Julie et al. 在認證準則中確定了 93 個社會使命實例。課程 (Curriculum) 是最常見的領域，93個實例中有 34個 (37%) 屬於該領域。其次最普遍的領域是學生培訓 (13/93, 14%)、學生多樣性 (8/93, 9%)、教師多樣性 (7/93, 8%)、和基層照護 (7/93, 8%)。Dr. Julie et al. 發現在認證準則中提及次數不超過 5 次的幾個領域：社區合作 (5/93, 5%)、目標性教育 (4/93, 4%)、課外活動 (3/93, 3%)、學校責任 (3 /93, 3%)、學術領導多樣性 (3/93, 3%)、課程和社區需求 (2/93, 2%)、管道計劃 (2/93, 2%)、教師培訓 (1/93, 1%)、和教師激進主義 (1/93, 1%)。Dr. Julie et al. 沒有在任何認證準則中確定以下領域：全球健康、學生經營的診所、學生激進主義、和研究。加拿大醫學院認證委員會 (CACMS) 包括比Dr. Julie et al. 分析的其他認證機構更多的社會使命領域。
以下，Dr. Julie et al. 總結了一些最流行的社會使命領域以及與經常確定的那些領域相關的領域。例如，Dr. Julie et al. 將學生培訓（一個普遍的領域）和教師培訓（一個不常見的領域）聯繫起來，以說明Dr. Julie et al. 在每個領域發現的不同數量的數據，並提高對這種變化的認識。鑑於最近有證據表明學校使命聲明與社會使命成果之間存在關聯，Dr. Julie et al. 還探索了學校使命領域。
2. 社會使命領域和認證準則中的指標範例。
2.1. 課程 (Currriculum)：
Dr. Julie et al. 將課程定義為在醫療專業學校的正規課程中包含的社會使命內容。 “課程中的跨專業教育 (Interprofessional education in curriculum)” 是Dr. Julie et al. 在認證準則中確定的最常見的指標，代表了總數34 個課程領域中的 17 個 (17/34, 50%)。其他指標包括 “服務不足人群的臨床經驗 (Clinical experiences with underserved populations)” 5個領域 (5/34, 15%）、“課程中的醫療差距 (health disparities in curriculum)” 5個領域 (5/34,15%）、“課程中醫療的社會決定因素 (social determinants of health in curriculum)” 4個領域 (4/34, 12%）、“跨專業教育的設置 (setting of IPE)” 2個領域 (2/34，6%）、和“課程中的 LGBTQ 醫療 (LGBTQ health in curriculum)” 1個領域 (1/34，3%）。藥學教育認證委員會 (ACPE) 在課程領域中包含的社會使命實例比其他任何認證機構都多。
以下範例說明了編碼到課程領域的社會使命準則：
護理教育認證委員會 (ACEN) 4.6：課程和教學過程反映了教育理論、跨專業合作、研究、和當前的實踐準則。（指標：課程中的跨專業教育）
牙醫學認證委員會 (CODA) 2.17：畢業生必須有能力管理多樣化的患者群體，並具有在多元文化工作環境中成功運作的人際關係和溝通技巧。這樣的環境應該促進牙醫學教育……滿足牙科醫療服務不足人群的醫療照護需求的重要性。（指標：課程和臨床經驗含牙科醫療服務不足人群的健康差異；也編碼到學生培訓領域和文化能力指標中的學生培訓）。
2.2. 目標性教育 (Targeted education)：
有目標的教育，或在課程中包含其他醫療專業培訓計劃和公共衛生，在所有認證機構中總共被發現 4 次。所有實例均由“公共衛生”指標代表，該指標在藥學教育認證委員會 (ACPE)、醫師助理教育認證審查委員會 (ARC-PA)、加拿大醫學院認證委員會 (CACMS) 、和牙醫學認證委員會 (CODA) 準則中各出現一次（1/4，各佔 25%）。
以下範例代表與該領域相關的準則：
藥學教育認證委員會 (ACPE 2.4)：族群為基礎的照護——畢業生能夠描述基於族群為基礎的照護如何影響以患者為中心的照護以及實踐指南 (Practice guidelines) 和實證的最佳實踐 (Evidence-based best practices.) 之制定。（指標：公共衛生）。
2.3. 學校使命 (School mission)：
學校使命領域是指醫療專業學校的書面治理文件——使命聲明和策略計劃——是否包含社會使命條款或確定社區的承諾。該領域僅在加拿大醫學院認證委員會 (CACMS) 準則中找到並被確定了3次。兩個實例 (67%) 代表了“使命聲明包括社會使命條款” 指標，以及第三個 (33%) 代表 “任務聲明包括社區承諾”指標。
以下範例說明了與該領域相關的準則：
加拿大醫學院認證委員會 (CACMS) 1.1.1：醫學院致力於解決其有責任服務的人群之優先健康問題。醫學院的社會使命是： a) 在其使命宣言中闡明； b) 透過招生、課程內容、以及教育經驗的類型和地點，在其教育的計劃中實現； c) 由具體的評量結果證明。（指標：使命宣言包括社會使命條款）。
2.4. 學生多樣性和教師多樣性 (Student diversity and faculty diversity)：
社會使命指標 (SMM) 調查包括 4 個與多樣性相關的領域，包括學生多樣性、教師多樣性、學術領導多樣性、和管道計劃。這些指標均由與促進多樣性的過程和政策以及結果相關的多個指標組成。對於學生多樣性，指標包括一般學生多樣性、種族和民族認同的入學/畢業比率、性別認同、性取向、社會經濟地位（第一代上大學）、資助金需求提供的分配、招生時整體審查的運用、以及來自學校承諾社區的學生之入學/畢業。
Dr. Julie et al. 在認證準則中確定了 8 個學生多樣性領域的實例，分佈在牙醫學認證委員會 (CODA)（3/8，38%）、藥學教育認證委員會 (ACPE)、醫師助理教育認證審查委員會 (ARC-PA)、加拿大醫學院認證委員會 (CACMS)、美國整骨學會整骨學院認證委員會 (COCA) 、和醫學教育評鑑委員會 (LCME)（各佔 1/8，13%）。所有實例都屬於“一般學生多樣性”指標。
與學生多樣性類似，在教師多樣性領域，Dr. Julie et al. 只確定了 “一般教師多樣性” 指標的實例。牙醫學認證委員會 (CODA) 有全部認證機構 7 個實例中的 2 個 (29%)，而醫師助理教育認證審查委員會 (ARC-PA)、加拿大醫學院認證委員會 (CACMS)、護理教育認證委員會 (ACEN)、美國整骨學會整骨學院認證委員會 (COCA) 、和醫學教育評鑑委員會 (LCME) 各佔 1 個實例（各佔 14%）。
以下範例代表與學生多樣性和教師多樣性領域相關的準則：
醫師助理教育認證審查委員會 (ARC-PA) 1.11：主辦機構必須透過以下方式證明其對學生、教職員工多樣性和包容性的承諾：a) 支持該計劃以確定其多樣性和包容性目標……。d) 提供促進多樣性和包容性的可用資源。（指標：一般學生多樣性和一般教師多樣性）
醫學教育評鑑委員會 (LCME) 3.3：醫學院制定了有效的政策和實踐，並參與持續的、系統化的、和有重點的招聘和保留活動，以在其學生、教師、高級行政人員、和其他學術社團相關成員中，實現與使命相適應的多樣性成果。這些活動包括運用旨在實現醫學院錄取合格申請人的多樣性計劃和/或合作夥伴關係，以及評估該計劃和合作夥伴關係的結果。（指標：一般學生多樣性和一般教師多樣性；也編碼到管道計劃領域 )
全國護理聯盟護理教育認證委員會 (CNEA) III-A：該計劃的教師是合格的、多樣化的、且人數適當，足以滿足計劃的目標。護理計劃展示了支持招聘和留住多樣化教師的包容性組織環境和資源。（指標：一般教師多樣性）
2.5. 學生培訓和教師培訓 (Student training and faculty training)：
學生培訓和教師培訓領域聚焦於提供與健康平等 (Health equity) 相關的特定技巧和能力培訓的學校。學生培訓被認定為13次，主要是 “學生在文化能力、謙遜的培訓”指標（9/13，69%）。其他指標包括 “學生在健康倡導的培訓”（2/13，15%）和 “學生在無意識、隱性偏見的培訓”（2/13，15%）。這與教師培訓領域形成對比，其在Dr. Julie et al.所有認證準則中只確定了一次，是在美國整骨學會整骨學院認證委員會 (COCA)中包含了 “教師在文化能力、謙遜的培訓” 指標。
以下範例說明了與學生培訓和教師培訓相關的準則：
美國整骨學會整骨學院認證委員會 (COCA) 5.1：醫學院必須確保其 “整骨醫學教育計劃 (Osteopathic medical education program)” 的學習環境有利於其全部地點的整骨醫學院學生、教師、與職員工的專業行為的持續發展，並且是一個全部人都會受到尊重的環境。這還應包括接觸患者安全、文化能力、和跨專業合作實踐等方面。（指標：學生文化能力培訓、謙遜和教師文化能力培訓、謙遜）
