Enews147 高標OSCE考題之教案設計與研發(3)
出自KMU e-News
高雄醫學大學e快報 第147期 分享園地【醫學教育】
高標OSCE考題之教案設計與研發(3)
醫學院 劉克明教授
OSCE測驗站之考題有四種最基本的格式 (Four Basic Formats of OSCE Station):
- 以病歷詢問為考試重點的 OSCE測驗站 (Focused history taking OSCE station),
- 以身體檢查為考試重點的 OSCE測驗站 (Focused physical examination OSCE station),
- 以提供諮詢為考試重點的 OSCE測驗站 (Focused consult OSCE station),
- 以急診室情境為考試重點的 OSCE測驗站 (Emergency Room OSCE station)。
美國國家醫師執照考試第二階段的臨床技能測驗 (USMLE Step2 CS) 時，經常採用是上述不同基本格式的組合，例如：以病歷詢問與身體檢查為考試重點、以身體檢查與諮詢為考試重點、或以病歷詢問與諮詢為考試重點的 OSCE 測驗站。謹分別說明此四種基本的OSCE測驗站考試的特徵。
1. 以病歷詢問為考試重點的OSCE測驗站 (Focused history taking OSCE station),
此OSCE測驗站是測驗考生對病人資料收集的基本臨床知識與溝通能力。目的在評量考生有關於目前特定的病人及其病況的醫療知識，學生必須以病人的主訴，現有疾病的歷史，過去醫療及外科手術史，醫藥服用及過敏史，家族史及社交史，職業史，性史(以此個案之情境為主)為重點。 例如是心血管系統疾病測驗站 (CVD station)，以胸痛 (chest pain) 為主訴，可評量考生之醫療知識、如何收集資料技巧、態度及溝通能力。
此種OSCE測驗站的標準化病人是模擬常見疾病個案的表現，因此在此種站可安排一些不易相處的病人或倫理的問題，例如不願意講話、有家庭問題或脾氣暴燥的病人。
2. 以身體檢查為考試重點的 OSCE測驗站 (Focused physical examination OSCE station), 在此OSCE測驗站，考生必須去執行必要的身體部位或系統檢查。考生不必進行從頭到腳指頭的全身檢查。但是如果一個系統疾病的完整檢查是需要檢查身體其他的部位，則考生需要將這些部位的檢查都要包括在內。例如要做完整的心血管系統 (CV) 檢查，考生需知道要包括下肢的檢查 (週邊血管脈搏及水腫)、以及利用眼底鏡檢查心臟疾病引起相關的眼睛血管之變化。
此站可以同時評量: 考生有無先向病人解釋要進行身體檢查的原因、有無洗手、注意病人的反應、病人的隱私權 (是否有蓋住不該暴露之身體部位)、檢查後有無告知病人檢查所見等考生之同理心及尊重病人的態度。
3. 以提供諮詢為考試重點的OSCE測驗站 (Focused consult OSCE station):
諮商的OSCE測驗站是一個評量考生溝通技巧與能力的談話站，考生會被標準化病人要求解釋診斷的結果、疾病或治療之豫後、檢驗室檢查或影像的結果，藥物的相互作用或副作用，服藥的順序替換，或任何病人病情相關的疑問。一般而言，倫理兩難的問題是最常被安排的諮商OSCE測驗站，其包括如何告知惡訊，徵求器捐同意或簽 DNR等。
此站可以加上病歷詢問，所以可以結合以病歷詢問為重點的 OSCE測驗站及諮詢為重點的OSCE測驗站。
4. 以急診室情境為考試重點的OSCE測驗站 (Emergency Room OSCE station): 急診室的個案情境可分為1.需進行急診處理之情境，2.急診處理後之諮詢能力，3.急診室情況穩定的病人，逕行進入門診的遭遇情況之三種形式：
- 需進行急診處理之情境: 在此急診室處理急診個案的OSCE測驗站，考生需要去處理個案 (標準化病人或模型病人-- Simulator) 的各種外傷、中風、車禍等意外的緊急狀況，會有護士在場接受考生之指令。
- 急診處理後之諮詢: 在急診處理個案後之諮詢，考生被要求進行病人出院時的諮商，或倫理問題之處理，例如告知其家人不幸消息，器官捐贈或虐待等之諮詢。
- 急診處理後情化穩定之病人: 考生被要求執行任何門診一樣的病歷詢問，體檢及諮詢等臨床技能。
遭遇後之問題 (Post Encounter Probe，PEP):
有的OSCE測驗在結束時，會有一、二分鐘的答覆問題時段 (oral questions period)，稱之為 ”遭遇後探索 -- PEP”，在此時段考生不可以再去問標準化病人，只可與考官談話，回答考官的二至四個問題，例加 ”對這個病人，您的基本診斷之一是什麼? 您認為最相關的三個鑑別診斷是什麼? 這個病人的風險因子是什麼?”等。
其他考官可能會問的問題如下:
- 對於這個病人，您做出唯一的或三個檢查指示 (orders) 是什麼？為什麽?
- 您的開始的或/短程的醫療處理計畫是什麼？為什麽?
- 您的長期的醫療處理計畫是什麼？為什麽?
- 解釋這個檢驗室的發現或影像 ……. 等，
- 病人的癒後為何? 如果這個病人於幾天/幾周後再來急診，您的解釋是什麼？
也有的OSCE 之PEP 是採筆試回答問題，也是涵蓋同樣的上述問題。
還有一些 OSCE 測驗常用的變化的格式 (modified formats) 可以加入上述之一種，例如：
- 病人的記載 (patient write ups): 考生需撰寫病人各種的記載，例如 入院、出院、追蹤、開刀前、開刀後等紀錄、轉診函及感謝函等.
- 電話諮詢 (consult over the phone): 考生需經由電話與病人、病人的醫療照護者 (caregiver) 、及其他醫師進行諮詢。
- 解釋診斷的資料 (Interpretation of diagnostic materials): 例如檢驗室的數據、顯微鏡下的異常、心電圖、X光、CT等檢查結果的解釋。
- 報告個案 (Presenting the case): 考生向考官報告個案病況及加上鑑別診斷，立即的或長期的治療計畫，以評估考生的臨床推理能力 (ability of clinical reasoning)。
也可加上評量考生的實際臨床技術: 例如靜脈導管注射、銳利器材的安全拋棄處理等臨床照護的技能，此臨床照護的核心能力如附件五‧
附件五 Performing practical skills: :
- venipuncture,
- inserting a cannula into a peripheral vein,
- suturing a wound,
- vaginal bimanual exam,
- rectal digital exam,
- PAP smear,
- breast exam,
- testis exam,
- prostate exam,
- ophthalmoscope,
- diagnostic procedures,
- basic cardio-pulmonary resuscitation (adult and child),
- performing urinary catheterisation,
- mixing and injecting drugs into an intravenous bag,
- giving intramuscular and subcutaneous injections,
- safe disposal of sharps .. etc .
是否上述各種測驗站臨床技能評分的比重都是一樣的? (Are all of the above skills weighed equally in all stations?)
雖然考生在前面所述的各種測驗站接受核心臨床技能的評量，但事實上各種測驗站應該有不同的臨床技能的評分比重。 例如：一個昏迷病人情境 (a comatose patient scenario) 的急診處理 OSCE測驗站，評量考生的醫學知識與檢查技能的分數可能佔90％，而溝通技巧的分數大約僅佔 10%。
然而在一個長期憂鬱病人的精神情境 OSCE測驗站 (a long suffering depressed patient in a psychiatric scenario OSCE station)，評量考生的溝通技巧則需佔該站評量分數的60-70％。
(待續)
